第十七章 抗心律失常药 刘丹花
心律失常是指心动频率和节律的异常，使心脏产生过快、过慢或不协调的收缩与舒张，导致心脏泵血功能受损，严重者可危及生命。
类别：有缓慢型和快速型心律失常。 缓慢型：窦性心动过缓（60次/分以下）、传 导阻滞（心房、房室、心室）等。 快速型：窦性心动过速（100次/分以上）、 心房早搏、房扑、房颤、心室早搏、阵发性 心动过速（室上性、室性）、室颤等。
第一节 正常心肌电生理
第一节 正常心肌电生理 一、心肌细胞膜电位 0相：快速除极期，Na+内流。 影响去极化的因素： 第一节 正常心肌电生理 一、心肌细胞膜电位 0相：快速除极期，Na+内流。 影响去极化的因素： 1.膜反应性：心肌细胞在不同电位水平受到刺激后所表现的去极反应，是决定传导速度的重要因素。 2.药物影响：有些药物与钠通道结合，使通道失活，解离后通道复活。
一、心肌细胞膜电位 1相：快速复极初期，K+外流、Cl-内流。
一、心肌细胞膜电位 2相：平台期，Ca2+及少量的Na+内流， K+外流。
一、心肌细胞膜电位 3相：快速复极末期， 大量K+外流。
一、心肌细胞膜电位 4相：静息期，Na+-K+泵使心肌细胞恢复到极化状态。 非自律细胞维持在静息电位水平，自律细胞发生自动除极。 自动除极：没有外来刺激，电位逐渐上升，达到阈电位，发生除极。 1.快反应自律细胞：心房传导组织、房室束、浦氏纤维，自动除极是由于Na+内流超过K+外流，膜电位逐渐升高。 2.慢反应自律细胞：窦房结、房室结，自动除极由Ca2+内流引起。
窦房结细胞AP的形成 Ca2+ 通道 K+ 通道 SA 结细胞膜电位 (mV) -50 If 、 Ca2+ 200 msec
二、有效不应期（ERP） 自除极开始到膜电位恢复到-60mV时的这段时 间，对刺激不能产生可扩布的动作电位，这段 时间称为ERP 。其长短与动作电位时程相应， 但程度可有不同。 原因：膜电位绝对值过低，Na+通道完全失活 或复活的数量太少所致。
第二节 心律失常的发生机制 一、冲动形成障碍 1.心肌自律细胞的自律性增高 ①窦房结功能低下，潜在起搏点功能增强，自发性除极速 率加快； 第二节 心律失常的发生机制 一、冲动形成障碍 1.心肌自律细胞的自律性增高 ①窦房结功能低下，潜在起搏点功能增强，自发性除极速 率加快； ②最大舒张电位上升； ③非自律细胞出现异常自律性，异常兴奋向周围组织扩布。
一、冲动形成障碍 后除极：心肌细胞在一个动作电位后产生一个提前的去极化。 2.后除极与触发活动 ①早后除极：发生在2或3相中，动作电位时程过度延长 时易于发生； ②迟后除极：发生在4相，细胞内钙超载引起，强心苷中 毒、心肌缺血、细胞外高钙时易于发生。
二、冲动传导障碍 折返激动——一次冲动下传后，又沿另一环行通路折回，再次兴奋已兴奋过的心肌，是引发快速型心律失常的重要机制之一。 发生于房室结或房室之间的折返表现为阵发性室上性心动过速；发生于心房内表现为心房扑动或颤动；若心室中存在多个折返环路，则可诱发心室扑动或颤动。
A A C B C B
第三节 抗心律失常药的分类 分为四类： Ⅰ类 钠通道阻滞药 ⅠA 适度阻滞钠通道 奎尼丁、普鲁卡因胺 第三节 抗心律失常药的分类 分为四类： Ⅰ类 钠通道阻滞药 ⅠA 适度阻滞钠通道 奎尼丁、普鲁卡因胺 ⅠB 轻度阻滞钠通道 利多卡因、苯妥英钠 ⅠC 重度阻滞钠通道 普罗帕酮 Ⅱ类 β受体阻断药 普萘洛尔 Ⅲ类 延长动作电位时程药 胺碘酮 Ⅳ类 钙通道阻滞药 维拉帕米
第四节 常用抗心律失常药 一、Ⅰ类药——钠通道阻滞药 ⅠA 类：奎尼丁 第四节 常用抗心律失常药 一、Ⅰ类药——钠通道阻滞药 ⅠA 类：奎尼丁 中度抑制Na+内流，轻度抑制K+外流，大剂量时还可抑制Ca2+内流，延长动作电位时程（APD）和ERP。此外还有明显的抗胆碱作用。
【药理作用】 1. 降低自律性：抑制4相Na+内流，使心房肌、心室肌和浦氏纤维的4相自动除极速率降低。 2. 减慢传导速度：抑制0相Na+内流，使单向传导阻滞变成双向传导阻滞，消除折返。 3. 绝对延长ERP：抑制0相Na+内流>抑制3相K+外流
【临床应用】 广谱抗心律失常药； 房颤、房扑的复律治疗及复律后维持窦律（合用地 高辛）； 室上性及室性心动过速。
①房室及室内传导阻滞；（降低窦房结、房室结和蒲氏 纤维的传导性） 【不良反应】安全范围小 1.心血管反应 ①房室及室内传导阻滞；（降低窦房结、房室结和蒲氏 纤维的传导性） ②低血压；（a受体阻断作用） 2.金鸡纳反应：头痛、头晕、耳鸣、恶心、腹泻、视力 模糊。 3.少数有过敏反应：血小板减少，粒细胞减少等。
ⅠB 类—利多卡因 【药理作用】 主要对心室肌有作用。 1.对除极化组织作用强，因此对缺血或强心苷中毒所致的 心律失常有较强的抑制作用。 2.降低自律性：减慢浦氏纤维4相Na+内流，使自律性降低。 3.缩短APD和相对延长ERP： 促进3相复极时的K+外流，使浦肯耶纤维APD和ERP缩 短，但ERP/APD增大。
【临床应用】 【不良反应】 窄谱抗心律失常药； 室性心律失常：室早、室速、室颤； 急性心梗致室性心律失常的首选药物。 剂量较大时，可有房室传导阻滞、停博、血压下降。 Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞禁用。
IC类— 普罗帕酮（心律平） 明显抑制Na+通道，抑制0相Na+内流，减慢传导。 作用特点： 降低心房肌、心室肌和浦氏纤维的自律性，明显减慢传导速度。 延长APD和ERP。 3. 弱的b受体阻断作用，轻度的负性肌力作用。 4. 对室性及室上性心律失常均有较好的疗效。
二、Ⅱ类药—b受体阻断药 普萘洛尔 b受体阻断作用、膜稳定作用 【药理作用】 1. 降低窦房结、心房和浦氏纤维自律性，在运动及情绪激动时作用明显。 2. 减慢房室结传导，延长房室交界细胞的有效不应期。
【临床应用】 主要治疗室上性心律失常，尤其治疗交感神经过 度兴奋、甲亢及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动 过速效果良好。 合用强心苷控制房颤、房扑及阵发性室上性心动 过速时的心室率过快。
三、Ⅲ类药—延长APD药物 胺碘酮 【药理作用】 阻断Na+ 、 K+ 、 Ca2+通道，阻断a及b受体。 降低窦房结和浦氏纤维的自律性； 2.减慢房室结和浦氏纤维的传导； 3.显著延长心肌细胞APD和ERP 。
【临床应用】 广谱抗心律失常药，可用于各种室性及室上性心律失常。 【临床应用】 广谱抗心律失常药，可用于各种室性及室上性心律失常。 【不良反应】 1.常见窦性心动过缓、房室传导阻滞及Q-T间期延长； 2.长期应用可见角膜褐色微粒沉着，停药后逐渐消失； 3.少数有甲状腺功能紊乱； 4.个别可出现肺纤维化，是最严重的不良反应。 长期应用须定期监测肺功能和血清T3、T4。
四、Ⅳ类药—钙通道阻滞药 【药理作用】 维拉帕米(异博定） 1.降低窦房结自律性：抑制4相自动除极速率； 2.减慢房室结传导：抑制0相上升速率； 3.延长窦房结和房室结的有效不应期。
【临床应用】 是治疗阵发性室上性心动过速的首选药，对房颤、房扑也有效。 【临床应用】 是治疗阵发性室上性心动过速的首选药，对房颤、房扑也有效。 【不良反应】 口服常见便秘、腹胀、腹泻、头痛、瘙痒等； 静脉给药可引起血压下降、暂时窦性停搏。 Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞、心功能不全患者禁用。