距骨骨折

摘要 目的 距骨骨折处理的时机和预期的结果产生很多争议。该综述的目的是对最新的距骨骨折结果资料进行总结，从而为距骨骨折的处理提供指导。 最近的研究 当前文献指出距骨骨折的预后受继发坏死和关节炎影响较大，这在开放损伤和复杂距骨骨折中更大。绝对急诊手术固定的必要性受到质疑。 总结 以下资料可以帮助手术医师对距骨骨折后的急诊处理和重建阶段提供指导。

介绍 距骨骨折在跗骨骨折中最常见，他的早期处理和相关的并发症存在的争议也最大。本文章将回顾距骨骨折的类型、近来的结果数据以及阐述一些作者的处理策略。文章先从简单的距骨头、距骨突骨折开始，依次是较复杂的颈和体部骨折。

距骨头骨折 距骨头骨折不常见，常发生于轴向压缩或足部的极度背屈。没有持久有效的分类系统。通常可分为关节囊撕脱骨折、关节外骨折和经关节骨折。

处理 撕脱骨折对症治疗即可，小的关节边缘骨折，若有症状去掉即可。无移位的经关节骨折可以保守，但因经距舟关节的强大的轴向压力可继发骨折移位。移位明显的经关节骨折需用微螺钉固定

若关节半脱位很明显，要考虑微侵入外固定来中和轴向压力和剪切力。粉碎的距骨头骨折需精细的切开复位内固定并辅以跨关节的外固定。很少需植骨，但是开放骨折并骨缺损，关节面欠佳往往需植骨，可取髂骨、跟骨、骰骨、内踝或胫骨近端。

若粉碎明显伴脱位或主要关节软骨损伤重，可考虑距舟关节融合。根据骨折选择距舟关节切口，高能量损伤中，伴发颈部或体部骨折并不少见。 经常困扰我们的问题是怎样避免关节面上突出的固定物。沉头螺钉技术、经头内侧或外侧的拉力螺钉技术通常可克服这些问题。

距舟关节可通过椎板牵开器、穿钢针或跨关节外固定架充分暴露。距骨头外形个体差异较大，所以粉碎的距骨头骨折，健侧对照片能帮助很好复位。

距骨突骨折 四个距骨突皆易骨折（内、外、后内、后外），这是由他们各自的作用决定的。

外侧突骨折 又名滑雪板骨折，损伤机制是轴向负荷伴随背屈、旋转、轻外翻。最近的尸体标本研究证实，仅外侧距跟韧带、距腓前、距腓后韧带止于距骨外侧突。外侧突骨折分三型：简单两部分骨折、粉碎骨折、撕脱骨折。

调查者最近证实2型骨折手术处理的患者有效缓解了疼痛，并更好融入了术前从事的运动。故移位骨折需切开复位内固定而骨折块较小无复位条件时可考虑骨块摘除（图1）。安全摘除骨块的大小是临床争论的一个焦点。最近尸体试验显示外侧突骨块去除1cm3在负重位片看不会导致踝或距下骨节不稳。

内侧突骨折 常由轴向或旋转暴力导致。没有明确的分类系统。标准的正侧位片往往遗漏此类骨折。外翻倾斜45–70°的x线片可评估这类骨折。可能很多无移位，高能量损伤可导致明显的骨折延伸或粉碎。这些病例中需要常规CT检查。无移位骨折需制动直至愈合（图2）

大的移位骨块需切开复位内固定，而较小的移位骨块可摘除。术中可行外翻应力实验以检验三角韧带稳定性。

距骨后突骨折较少见。在一个一级创伤中心的回顾研究证实五年时间内仅6例。且皆伴有内侧距下脱位。作者推荐常规CT检查，因为有83%患者是最初漏诊，或存在合并伤引起症状需再次手术，包括关节融合术。处理原则同内侧突。

距骨颈骨折 Hawkin’s分型最为常用。包括一型无移位的骨折，二型伴距下关节脱位，三型踝和距下关节皆脱位，四型踝距下和距舟关节皆脱位。距骨颈骨折合并症的发生率很高，二型缺血坏死的发生率约40%，三型65%。

尽管总共有87%的坏死率，但其中37%距骨坏死可出现血运重建征象。这其中31%出现塌陷 ， 54%发展为创伤后关节炎。开放或粉碎骨折较闭合骨折有更高的坏死或关节炎的发生率。

距骨体骨折 距骨体骨折常由显著的轴向负荷导致，常合并其他损伤。可由水平位、失状位、冠状位、垂直位剪切力或挤压导致。19%的距骨体骨折为开放伤。 一个较混淆的地方是区分距骨颈和距骨体骨折，这对考虑预后很重要。在距骨体骨折，下方骨折线延续到外侧突后方（图3）。这条线使距骨颈和距骨体骨折得以有效区分

距骨体骨折和距骨颈骨折的临床区别在于超过40%的距骨体骨折合并距骨颈骨折，这较单纯的距骨体骨折的预后更差。观察者认为距骨体骨折后65%出现踝关节炎，35%距下关节炎。开放距骨体骨折关节炎发生率约100%。距骨体骨折坏死的发生率可达到38%，约一半在平均10月内发生塌陷。

距骨骨折块部分或全部脱出 开放的距骨损伤中常见骨块脱出，若脱出的骨块仍在体内（比如在后方腿后的软组织中）并且污染不重，需进行急诊复位固定，将脱出骨块当自体骨移植。重建距骨三维结构，但要记住让这一大块自体移植骨愈合希望是不大的。

脱出距骨再植是困扰临床医师的一个问题，幸运的是，这种情况较少见，但我们要对此突发情况有准备。作者观念是只有在污染极少的情况下可考虑距骨再植。当有距骨脱出时，要进行常规盥洗消毒直到伤口符合进一步治疗的条件。作者使用环形外固定架胫跟关节融合术，将一些残存的距骨骨质（如头或颈）做自体骨移植，需要时可另取髂骨移植（图4）。

促骨愈合的材料，如　rhBMP-2，人脱矿骨基质，包括术后骨刺激。更少见的是进行全距骨假体移植，该处理病人的选择和适应征尚不确切，但损伤部位必须无菌，有较好软组织覆盖关节面良好。

手术时机 处理距骨体和颈部的骨折的手术时机很受关注。在平衡有效骨折愈合和尽可能降低周围软组织坏死关系上对手术时机存在较大争议。因担心骨折后坏死故对手术时机极大关注。现在还没有防止发生坏死的确切手术时间。

但是，近来关于距骨骨折最新的研究认为，单纯手术延迟不会对手术结果、骨折愈合及距骨坏死的发生造成影响。该研究同时发现，手术治疗后创伤性关节炎要比骨坏死更常见。因此，尽管几乎所有的距骨骨折都在恰当的时间予以处理，但继发的关节炎和骨坏死似乎是多因素影响的。尽管影响其并发症的因素较复杂，但临床医师有责任去发掘。

而在研究出确切的手术时机前，临床医师较普遍的共识是执行目前预防性的指导原则。那就是尽管急诊手术不是强制性的，尽早固定可能会产生较好后果，前提是没有危害到周围软组织床。 对闭合移位的距骨颈骨折作者的处理原则是：立即复位制动；闭合复位成功后，只要软组织肿胀允许尽早手术。紧急程度取决于最初的移位。比如说，二型骨折与四型骨折的预后是完全不同的。

肿胀通过压力支具来处理，抬高患肢并冷敷。若能耐受疼痛，可用足底泵辅助消肿。肿胀在24-48小时内较重，取决于损伤当时即肿胀的量。若肿胀消退，可考虑切开复位内固定。当肿胀较重时，或患者本身存在相关危险因素（如吸烟可引起坏死或切口问题），需要通过仔细临床判断来决定手术时机。若切口坏死或感染，即便手术获得良好复位也是徒劳。

伴发损伤是另一个决定手术时机的因素。高级别的距骨颈和体部骨折常伴发踝关节骨折。这对于踝或Pilon骨折需要延长切口来讲很重要。多发伤患者可能从心理来讲不舒服，很难适应在手术室无限期的手术。在此情况下，可在ICU行闭合复位跨关节外固定架固定，便于维持临时复位和软组织床的稳定。在这样病例中，手术医师需注意“束手”，治疗策略要转到处理继发骨坏死上。

不能有效复位的脱位危害软组织床强化了急诊手术的概念。还有一种急迫的情况是在四型骨折中，距骨绕仅存供其血的三角韧带旋转，需尽一切可能急诊复位。

开放骨折需尽早处理。因开放伤在一定程度上提供手术切口一部分，手术医师可延长创口实施急诊切开复位内固定术。若需要植骨，只要污染较轻或软组织条件允许可一期进行。否则，作者建议待二期闭合伤口时进行。当需要负压吸引（VSD）、植皮或皮瓣移植时，之前要尽可能切开复位内固定。

但谨记软组织覆盖是首位。若患者未能到手术室进行有效ORIF,或损伤相对较轻但延迟四周以上，作者仍建议ORIF,植骨，并应用骨生物学增效剂（如BMP、骨髓干细胞等）。对延迟手术的广泛损伤患者（如距骨颈粉碎移位骨折合并距骨体压缩），可考虑一期行胫跟舟关节融合术。

一个或双切口 处理距骨骨折采取单或双切口需要讲述。切口的数量，更重要的是部位的选择依靠的不仅是为距骨骨折解剖复位提供良好显露，更重要还有怎样更好处理其他合并骨折、切口的延展性、周围软组织床的保护，另外还要为再次手术考虑。

例外情况常见于开放距骨骨折，在此情况下，因损伤机制，至少部分切口友好或不友好的提供给手术医师。决定手术方法时，从骨折部位，如头颈体考虑，可使其简单。单纯距骨头骨折可通过骨折上的切口解决。单纯距骨颈骨折切口选择要考虑粉碎程度，若粉碎程度轻，作者运用内侧切口来代替经皮外侧螺钉固定，后者可导致内翻畸形。

内侧或外侧截骨极大便利了距骨体固定，标准踝内侧或外侧切口向踝中轴延伸很容易。在踝合并距骨骨折中，通过踝骨折处先处理距骨，最后固定踝。粉碎的距骨体骨折可行ORIF，可通过内外踝截骨来处理。作者提出检察胫骨远端和距下关节的软骨损伤程度，当粉碎明显伴软骨损伤，可对距骨ORIF的同时进行距下关节一期融合（图5）。

对距骨颈和体部骨折，作者不是常规行自后向前的螺钉固定。在很多病例，从前向后打入螺钉更方便。当前方没有着力点时，可用刃厚钢板固定。不主张用可吸收生物螺钉固定，因为即使是最近出现的生物材料也存在以下致命缺点：强度差；难吸收。（作者曾取过1例三年未吸收的）

易犯的错误和并发症 易犯的错误和并发症即便是对有经验的手术医师也是个挑战。下面要选择地做一讨论。

畸形愈合和不愈合 内翻畸形是距骨颈骨折最常见的并发症，特别是那些粉碎的。最初认为，通过矫形和植骨可治疗。若确定为内翻畸形，可通过内侧切口楔形截骨，强调未损伤侧作为模板。若不注意可诱发失状位成角。

若内侧颈不能处理（如局部软组织限制），可通过闭合外侧颈截骨，但可导致颈部短缩。可尝试经皮截骨，继之牵开成骨。但经验不足的医师要小心，创伤后距骨颈畸形愈合和非创伤距骨颈变形不同。这使得牵引成骨可能导致的不利后果。 骨折后不愈合少见。当前报道愈合率达88%。不愈合要通过恰当植骨或辅助支具促进愈合。愈合前严格限制负重。最好通过CT证实愈合。真正的问题还要数继发创伤后关节炎或坏死。

缺血性坏死和创伤后关节炎 距骨颈骨折后继发坏死报道9%-52%。作者认为，Hawkin’s征对移位距骨颈骨折坏死的诊断敏感度100%，特异度58%。 距骨体骨折的继发并发症更可怕。其坏死或关节炎发生率达88%。开放或粉碎预后更差。

当平片显示可能出现坏死（无Hawkin‘s征）,Thordarson等认为，MRI对距骨坏死诊断很有帮助。他通过MRI对坏死进行分型：A型，距骨无异常信号；B型，小于25%出现信号改变；C型，25%-50%；D型，50%以上。他们研究认为，只有距骨坏死超过50%以上平片才有显示。故认为，只有MRI是诊断距骨坏死和进展的最佳工具。

对有不锈钢内置物患者，骨内静脉造影术可替代MRI作为作为诊断距骨坏死的方法。但此法缺乏广泛的公信性，故没普遍应用。尽管应用不锈钢内置物，但通过高质量MRI和距骨骨折的经典螺钉位置，诊断距骨坏死并不困难。

坏死和关节炎的非手术治疗 坏死的处理取决于坏死程度、进展以及患者症状。轻度坏死可观察和对症治疗。程度较重的（Thordarson分型C、D）须仔细观察，采取促愈合措施。这种情况，负重要慎重，可延至6、8、10周以后，取决于坏死程度。

如C型患者可通过膝踝支具完全负重，只要没有塌陷证据。D型要延长不负重时间。我们要考虑非手术骨生物增强剂，即通过外部的骨刺激措施（如脉充电磁场、超声波）。踝或距下关节选择性注射可降低关节炎的发生，但要限制应用量。 考虑到缺血坏死的结果，任何有利于骨折愈合的措施都应尝试。患者禁止吸烟。因酒精对骨折愈合的影响，要限制酒精摄入。同样补钙要慎重。

骨坏死的手术治疗 距骨坏死或距舟关节炎的手术措施因人而异。其决定因素有：坏死程度，有无塌陷，患者症状，有无基础疾病以及患者目前功能状态。手术措施包括骨生物增效剂、植骨、关节融合术和关节成形术。

对于concordant关节炎，尤其合并骨坏死者，可行踝关节、距下关节或双关节融合术。很少需行距骨全关节融合，除非关节炎累及跗横关节，或患者不能行全踝成形术。 牵开成形术对有症状的踝或距下关节炎很流行。此术在北美效果不错，但适应症不确切。实际上，牵开成形术对距骨骨折后骨坏死或关节炎治疗效果不确切，但因这手术“no bridges are burned”。

有时，当距骨坏死塌陷不是太广泛或植入内置物从力学上不足以抵抗畸形应力时，可考虑性关节置换术。若存在距下关节炎，可在踝关节成形术的同时行距下关节固定。单纯的部分距骨坏死不合并距周关节炎的患者，可考虑行单级同种异体骨关节移植，效果较确切。小的有症状的距骨坏死可行骨移植，病灶区的骨关节移植（自体膝关节或距骨头骨关节），以及合成的生物可吸收支架。

需要强调的是，虽然距骨坏死具有一定可预见性，但坏死的程度和预后取决于以下因素：当时损伤情况、宿主因素以及减少骨缺血采取的措施，如骨折脱位及时复位，精确的切开复位内固定，以及骨生物增强剂在术中的应用（如自体骨移植、富含血小板的血浆或重组人骨形态蛋白2）。

在高级别的距骨骨折中或患者存在骨并发症风险，作者通常辅以骨外刺激。 最后，距骨压缩骨折后坏死塌陷后，对其相当少的一部分行定制的全距骨假体置换，据报道长期效果较满意。

结论 距骨骨折在跗骨骨折中相对常见。损伤的性质和该处的生理学决定其较高的并发症发生率。距骨骨折要及时评估，只要软组织条件允许及时制定手术方案。相对复杂的距骨骨折要最大程度考虑其预后。骨折后后遗症的处理使得临床医师面临的挑战更超过了最初损伤时。