邵逸夫医院戒烟联合门诊---吴晓虹 浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸内科 临床戒烟干预 邵逸夫医院戒烟联合门诊---吴晓虹 浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸内科

主要内容 1、尼古丁成瘾的原理 2、吸烟与COPD、慢性支气管炎 3、吸烟与心血管疾病 3、临床戒烟干预（案例分享）

尼古丁成瘾

烟草依赖作为一种疾病列入《国际疾病分类（第10版）》 烟草依赖是一种慢性尼古丁成瘾性*疾病 Key Point Nicotine is at least as strong an addiction as drugs of abuse. In the past there was some controversy regarding whether or not smoking was a dependency or an addiction. However, it is now generally agreed that nicotine is at least as strong an addiction as drugs of abuse.1 The use of nicotine results in significant changes in the brain that make people want to smoke, regardless of the deadly potential of long-term smoking. Long-term smoking also causes unpleasant psychological and physiological withdrawal symptoms when individuals stop.1 Historically, nicotine addiction has been one of the hardest substance-use dependencies to break. The 1988 Surgeon General's Report, "Nicotine Addiction," concluded that: Cigarettes and other forms of tobacco are addicting, Nicotine is the drug that causes addiction and that the pharmacological and behavioral characteristics that determine tobacco addiction are similar to those that determine addiction to drugs such as heroin and cocaine.2 According to this report, certain criteria must be met before a drug can be classified as addictive. The criteria are primary: highly controlled or compulsive use, psychoactive effects (eg, pleasure), and drug-reinforced behavior. Other additional criteria include: addictive behaviors (ie, stereotypical patterns of drug use, drug use despite known harmful effects, relapse after drug use is stopped, and recurrent drug cravings); dependence-producing effects (ie, tolerance, physical dependence, and pleasant effects [euphoria]).2 References Jarvis MJ. Why people smoke. BMJ. 2004;328:277-279. Centers for Disease Control and Prevention. The Health Consequences of Smoking: Nicotine Addiction; A Report of the Surgeon General. Washington DC: US Department of Health and Human Services; 1988. 1998年世界卫生大会决议 烟草依赖作为一种疾病列入《国际疾病分类（第10版）》

烟草危害 警钟长鸣 烟草危害是世界上第一位的可控性死亡原因 有½持续吸烟者死于烟草引起的疾病 (R. Peto) 到2030年，估计每年有八百万人死于烟草危害 20世纪 – 1亿人死于烟草 21世纪 –10亿人死于烟草

戒烟的高复吸率 80%依靠自我意志力戒烟的吸烟者在1月内复吸 只有3% 戒烟者保持不吸烟状态6个月以上 参考文献: Hughes, JR, Health Psychol. 1992;11:331-334

戒烟后复吸情况 Relapse is very common. Overall overwhelming majority of unaided quit attempts are not successful. 6 month abstinence 3-5%.

药物成瘾定义 控制能力丧失 强迫性用药的行为方式， 一个最重要的特征就是： 在意识上压倒一切地使用该药物， 并确保药物的供应， 在停止使用该药物后 有一个很高的复发趋势。

尼古丁对美国医事总署成瘾药物标准的吻合情况 主要 高度被控制性或被迫使用 √ 精神作用性效果 药物－强化效果 附加 成瘾行为： 传统的药物使用模式 了解不良影响仍坚持用药 停止用药后再度复发使用 循环发生的对药物的渴求 依赖性作用： 耐受性 身体依赖性 令人愉悦的效果（欣快感） 尼古丁符合 美国医事总 署成瘾药物 分类的主要 与附加标准 摘录自Benowitz, 1998

药物成瘾的特征 药物成瘾的形成依赖于以下: 药物受体的亲和力 药物的 药效浓度 达到药效浓度的 速度 药物效应的 持续时间 药物效应的 强度 （药物是如何分布进入机体组织）

尼古丁成瘾 It’s all about nicotine! 烟草影响人体健康的是其它的4000多种化学成分 尼古丁是烟草成瘾的原因

尼古丁 “天然的” 植物成分 自然状态以液体形式存在 烟叶燃烧后蒸馏所得 以焦油小滴的形式随吸烟动作吸入肺泡，透过 “肺泡-毛细血管膜” 进入肺组织 快速血运循环进入大脑（7-10 秒） 半衰期 = 90-120 分钟

吸烟后血浆浓度 尼古丁吸入后的转运 血浆尼古丁浓度（ng/dl） 时间（分钟） 动脉 静脉

烟碱乙酰胆碱受体（nAChRs） 在外周和中枢神经系统中发现 最常见的是α4β2型 α3β4型和 α7 型 α4β2 型受体是调节尼古丁依赖的主要受体；α3β4型和α7型受体调节尼古丁的中枢神经系统效应

烟碱乙酰胆碱受体 5-亚基配体-门控离子通道 激动剂（尼古丁）结合开放通道 钠离子和钙离子进入 尼古丁激活nAChRs 在大脑中释放大量的神经传递因子 其中多巴胺是最重要的因子

多巴胺的释放 活化的多巴胺能神经元存在于中脑的腹侧被盖区和伏核 这些部位是重要的促发药物诱导奖赏机制的重要区域 吸烟降低单胺氧化酶活性 增加单胺能神经递质的水平（ 多巴胺/去甲肾上腺素）

尼古丁刺激多种神经递质的释放 尼古丁 多巴胺 愉悦，抑制食欲 去甲肾上腺素 觉醒，抑制食欲 乙酰胆碱 觉醒，增强认知力 多巴胺 愉悦，抑制食欲 去甲肾上腺素 觉醒，抑制食欲 乙酰胆碱 觉醒，增强认知力 谷氨酸 学习，增强记忆 5-羟色胺 情绪调整，抑制食欲 脑啡肽 缓解焦虑和不安 γ-氨基丁酸 缓解焦虑和不安 尼古丁

尼古丁成瘾环 多巴胺 尼古丁 尼古丁与受体结合导致多巴胺释放增加 多巴胺带来平静愉快感 1/Jarvis/ p 278, para 1 尼古丁与受体结合导致多巴胺释放增加 2/Picciotto, p. S121, para 1 1/Jarvis/ p 278, para 1 多巴胺带来平静愉快感 多巴胺 尼古丁 1/Jarvis/ p 278, para 1 1/Jarvis/ p 278, para 2 吸烟者一般来讲会增加吸烟量，以获得更大的愉快感并避免戒断症状和对香烟的渴求 Key Point Nicotine addiction is a cycle which begins with nicotine binding to receptors in the brain causing the release of dopamine which in turn results in feelings of pleasure and calmness. Background The distribution of nicotine is very rapid. It can reach the brain within 10 to 20 seconds after inhaling cigarette smoke.1 The binding of nicotine to its relevant receptors results in the release of multiple neurotransmitters, most critically dopamine. The release of dopamine in the nucleus accumbens neurons is thought to play a critical role in the addictive nature of nicotine. This release of dopamine requires binding of nicotine to 42 receptors.1,2 Absorption of cigarette smoke from the lungs is rapid and complete, producing with each inhalation a high concentration of arterial nicotine that reaches the brain within 10 to 16 seconds. Nicotine has a terminal half-life in blood of 2 hours. Smokers therefore experience a pattern of repetitive and transient high blood nicotine concentrations from each cigarette. Nicotine’s activation of acetylcholinergic receptors induces the release of dopamine in the nucleus accumbens. This is similar to the effect produced by other drugs of misuse, such as amphetamines and cocaine. The symptoms of nicotine withdrawal are a major barrier to smoking cessation. Smokers start to experience impairment of mood and performance within hours of their last cigarette. These effects are completely alleviated by smoking a cigarette. Withdrawal symptoms include irritability, restlessness, feeling miserable, impaired concentration, and increased appetite, as well as craving for cigarettes. Cravings, sometimes intense, can persist for many months. References Jarvis MJ. Why people smoke. BMJ. 2004;328:277-279. Picciotto MR, Zoli M, Changeux J. Use of knock-out mice to determine the molecular basis for the actions of nicotine. Nicotine Tob Res. 1999; Suppl 2:S121-S125. 吸烟者为了恢复平静愉快感渴求尼古丁 每支香烟之间，多巴胺减少引起易怒和紧张等戒断症状 1/Jarvis/ p 277, para 5 1/Jarvis/ p 278, para 1, 2, 3 Jarvis MJ. BMJ. 2004; 328:277-279. 2. Picciotto MR, et al. Nicotine and Tob Res. 1999: Suppl 2:S121-S125. 2/Picciotto, p. S121, para 1 1/Jarvis/ p 277, para 5

吸烟作用尼古丁受体的结果 1根香烟吸1-2口 → 吸烟后3小时50% α4β2 nAChRs 被占据 吸1根香烟 → 88%受体被占据并且吸烟渴望 ↓ Brody, A.L. Arch Gen Psychiatry. 63;907-915, 2006

尼古丁的作用 诱发兴奋和愉悦 缓解压力/焦虑 改善注意力、反应速度和完成任务能力 通过使nAChRs保持脱敏状态而减轻戒断症状

DSM-IV戒断症状 失眠 坐立不安 焦虑、易激惹、挫折感、愤怒 注意力不集中 伤感、抑郁、兴致缺乏 胃口增加 心率减慢

药物效应-戒断和渴望 停止 日期 不使用药物 强 度 使用药物 强 度 时间

尼古丁戒断综合症 症状 焦虑 易怒 抑郁 愤怒 挫折 尼古丁戒断

小结 尼古丁乙酰胆碱受体和乙酰胆碱结合，而尼古丁和乙酰胆碱的分子结构类似。位于脑部的nAChR可能是和尼古丁成瘾关系最密切的受体，在导致尼古丁成瘾方面，起着重要的作用。 尼古丁和nAChR结合后启动多巴胺的释放，产生许多吸烟者所追求的心理和生理性的作用。

临床戒烟的干预

医疗专业人员帮助患者戒烟 对不愿戒烟者“5R” 戒烟干预 对愿意戒烟者“5A” 提供药物帮助 《2007年中国临床戒烟指南》

不愿戒烟者：强化戒烟动机“5Rs” Relevance: 相关。鼓励，陈述戒烟与个人相关的原因 Risks: 风险。告知吸烟带来的不良后果 Rewards: 益处。告知停止吸烟的益处 Roadblocks: 障碍。帮助认清戒烟时可能的障碍 Repetition: 重复。重复干预 《2007年中国临床戒烟指南》

愿意戒烟者：提供烟草依赖的医学支持:“5As” Ask: 询问烟草应用情况 Advise: 建议戒烟 Assess: 评估尝试戒烟的意愿 Assist: 帮助吸烟者戒烟 Arrange: 安排随访 《2007年中国临床戒烟指南》

第一步 ASK —询问：了解患者是否吸烟 评估尼古丁依赖程度 评估内容 0分 1分 2分 3分 自我评分 早晨醒来后多长时间吸第1支烟 >60分钟 31-60分钟 6-30分钟 5分钟以内 您是否在许多禁烟场所感到很难控制吸烟的需要? 否 是 您最不想放弃的是哪一支烟? 其他时间 早晨第一次 您每天吸多少烟? 10支 11-20支 21-30支 31支 您是否在早晨醒来后的第1小时内吸烟最多? 如果您患病卧床是否还会吸烟? 评分1-3分： 尼古丁轻度依赖。建议使用戒烟辅助药，或靠毅力戒烟。 评分4-6分： 尼古丁中度依赖。建议使用戒烟辅助药。 评分大于7分： 尼古丁重度依赖。建议使用戒烟辅助药。

第二步ADVISE—建议：强化吸烟者的戒烟意识 “您必须完全戒烟” ―Say to each smoker 清晰的、强烈的、个性化的方式 建议每一位吸烟者戒烟 联系病情、量身定做、切中要害 列举数据、实例

第三步 Assess — 评估：明确吸烟者戒烟的意愿 “您希望尝试戒烟吗？” ―Ask each smoker 询问每一个吸烟者 语气严肃

第四步 ASSIST — 帮助：帮助吸烟者戒烟 希望尝试戒烟者 ―明确障碍，具体支持 您希望尝试戒烟吗？ 是 否 策略：明确障碍，具体支持 信息：戒烟是一个艰难的过程，经常需要医生和药物的协助；可能需多次尝试，但最终会成功 行动：发放宣传资料 确定戒烟日期 戒烟的策略：心理治疗＋药物治疗 建议患者咨询戒烟门诊或电话热线 行动：发放宣传资料 安排下一次的随诊

第五步 ARRANGE — 随访 安排随访 随访时间: ６个月 近期频繁: 第１周 第２周 第一个月 总随访次数不少于６次 随访内容： 随访时间:　　６个月 近期频繁:　　第１周　　第２周　　第一个月 总随访次数不少于６次 随访内容： 表扬戒烟成功者 鼓励偶尔吸烟者 帮助失败者： 分析原因 复吸者：解释复吸是常见现象，多数需多 次戒烟才成功

1、尼古丁替代治疗（NRT） 广泛使用的方法 戒烟的药物治疗 1、尼古丁替代治疗（NRT） 广泛使用的方法

临床戒烟的干预: 尼古丁依赖的治疗方法 烟草依赖是一种慢性高复发性疾病，烟草依赖的治疗是一个长期过程， 需要药物的干预。 治疗尼古丁依赖的方法： 生理依赖：戒烟药物 心理依赖：心理支持 其它: 行为疗法等 最佳方案：药物和行为治疗结合

非药物辅助戒烟 药物辅助戒烟 戒烟途径和药物 独立戒烟 “Cold turkey” 其他戒烟方法 尼古丁替代疗法（NRT） 针灸 催眠 支持小组和个别辅导 药物辅助戒烟 尼古丁替代疗法（NRT） 非尼古丁替代药物疗法

尼古丁替代治疗（NRT ）作用机理 部分地替代先前来自于烟草中尼古丁的效应 缓解戒断症状和渴求 缓解尼古丁的强化效应 NRT availabe deliver systems do not reporduce the rapid/ high levels of nicotine obtained by inhaling cigarette smoke. No formulation has proven better than any other

尼古丁替代治疗 在美国有5 种剂型 --- 缓释剂型—贴片 --- 速效剂型– 吸入剂、鼻喷剂、咀嚼剂（口香糖）、锭剂（含片） --- 缓释剂型—贴片 --- 速效剂型– 吸入剂、鼻喷剂、咀嚼剂（口香糖）、锭剂（含片） Often combine the two types of therapy. ½ day testing of SANRT results in strong individual preferences that could potentially translate to improved utilization and quit rates.

高剂量尼古丁贴片（NP） 剂量-效应关系 （持续戒烟成功率） Hughes, et al. Nic & Tob Res 1999;1:169-74.

*Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 高剂量尼古丁贴片 有剂量-反应效应 提高了长期戒烟比率；OR=1.21 (95% CI 1.03-1.42)* 治疗相关的不良反应较少见 戒断症状少于更高剂量的NRT *Cochrane Database of Systematic Reviews 2005

治疗时间 对于大多数NRT来说合适的用药时间是不固定的 有证据表明尼古丁咀嚼片处方应 > 6 月 原理：减少复吸，减少不良反应 风险：药物依赖，长期的不良反应—最小化 Most smokers perceive NRT as substantially less satisfying thank smoking cgaregttes. Thus it has low liability for abuse.

速效 NRT剂型 尼古丁咀嚼片、含片和吸入剂 口腔粘膜吸收 受pH值的影响 对于咀嚼片和含片来说技术是重要的 15-20 分钟吸收达到顶峰 尼古丁鼻喷剂吸收顶峰在 5-10 分钟 How affected by pH— Nicotine nasal spray most rapid absorption of all NRT formulations.

联合使用NRT：尼古丁贴片+速效NRT (SANRT)

联合治疗原理 速效剂型NRT（SANRT）+ 缓释NRT 连贯的基线值 对渴求及时响应 通过模仿吸烟行为可替代触觉刺激 （更符合吸烟者的需求） The combination provides more physiologic nicotine levels though still does not complete mimic levels with smoking.

吸烟者的尼古丁水平和 起效速度均高于NRT 14 12 10 8 尼古丁浓度的增加 ( ng/ml ) 吸烟 咀嚼片 4 mg 咀嚼片 2 mg 6 4 贴片 42 mg 吸入剂 2 鼻喷剂 SPEAKERS NOTES: This chart illustrates (schematically) plasma nicotine concentrations for a ‘single dose’ of a number of different nicotine delivery systems. It shows that a cigarette is the ‘formula one car’ of nicotine delivery. In contrast, NRT products provide slower, less variable plasma nicotine concentrations, which means that, while they alleviate nicotine withdrawal symptoms, the addictive potential of these products is minimised. Reference for this slide: 1. Balfour DJ & Fagerström KO. Pharmacol Ther 1996; 72:51–81 贴片 21 mg 5 10 15 20 25 30 时间（分钟） Source: Balfour DJ & Fagerström KO. Pharmacol Ther 1996 72:51-81.

*Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 联合治疗研究 尼古丁贴片加咀嚼片、鼻喷剂、吸入剂比较 安慰剂（咀嚼片、鼻喷剂、吸入剂、贴片） 咀嚼片、鼻喷剂、吸入剂的单独使用 贴片单独使用 更好地改善戒断症状 6个月持续戒烟率 OR 1.42 (95% CI 1.14-1.76)* *Cochrane Database of Systematic Reviews 2005

结 论 NRT 贴片剂量根据每天吸烟支数 联合使用NRT是有效的 不良反应是轻微的 对大多数人群来说是安全的 用药时间依据病人的反应 结 论 NRT 贴片剂量根据每天吸烟支数 联合使用NRT是有效的 不良反应是轻微的 对大多数人群来说是安全的 用药时间依据病人的反应 Multiple studies demonstrated safety in CVD patients

丁氨苯丙酮缓释剂 （Bupropion SR） 安非他酮片（Wellbutrin） 安非他酮缓释片（Zyban） First non-nicotine agent to demnostrate efficacy in rx. Of tobacco dependence An antidepressant which was Approved by FDA for smoking cessation in 1997 Discovered by Dr. Linda Ferry in early 90s serindiptiously while treating depressed patients in VAH –Loma Linda

作用机制 阻断去甲肾上腺素和多巴胺再摄取 增加多巴胺在中脑边缘“奖赏中心（reward center）” 的模仿尼古丁作用 可能具有尼古丁受体阻断作用

结 论 安非他酮 对大多数人群来说是安全的 目标剂量为 300mg /天 与尼古丁贴片联合使用能增强疗效 结 论 安非他酮 对大多数人群来说是安全的 目标剂量为 300mg /天 与尼古丁贴片联合使用能增强疗效 能与选择性5羟色胺再吸收抑制剂联合使用 减少体重的增加 对于合并抑郁症的吸烟者没有更好的疗效

药物疗法的历史 尼古丁口香糖（咀嚼片） 1982 尼古丁贴片 1992 尼古丁咀嚼片和贴剂 OTC 1996 安非他酮 1997 尼古丁口香糖（咀嚼片） 1982 尼古丁贴片 1992 尼古丁咀嚼片和贴剂 OTC 1996 安非他酮 1997 尼古丁含片 OTC 2002 伐尼克兰（畅沛） 2006

新型治疗方法的需求 长期戒烟成功率仍令人失望的偏低 目前有效的治疗方法持续10-20 年 新的治疗方法能处理顽固的吸烟者 新的治疗目标应该被拓展

药物疗法—part II 伐尼克兰 （畅沛）

中枢神经系统的“奖赏中枢” 1/Picciotto, p. S121, para 1 Mesolimbic system 中脑系统 Nucleus accumbens 伏核 Ventral tegmental area 腹侧被盖区 Key Point Nicotine stimulates dopamine release in areas of the brain which is believed to result in the reward and satisfaction effect associated with smoking. Background After inhalation, nicotine preferentially binds to nicotinic acetylcholinergic (nACh) receptors located in the mesolimbic-dopamine system of the brain within a matter of seconds. Nicotine specifically activates 4β2 nicotinic receptors in the Ventral Tegmental Area (VTA) causing an immediate dopamine release at the Nucleus Accumbens (nAcc).1 The dopamine release is believed to be a key component of the reward circuitry associated with cigarette smoking.1 Reference 1. Picciotto MR, Zoli M, Changeux J. Use of knock-out mice to determine the molecular basis for the actions of nicotine. Nicotine Tob Res. 1999; Suppl 2:S121-125. 1/Picciotto, p. S121, para 1 多巴胺作用于伏核，目前被认为是大多数药物滥用奖赏效应的“最终共同通道（final common pathway）”

烟碱乙酰胆碱受体（nAChRs） 这种五聚体受体分布在整个大脑并由α和β两种亚基组成

伐尼克兰作用机制 伐尼克兰以一种独特的方式结合烟碱乙酰胆碱受体（nAChR） 它是α4β2亚型nAChR的特异性部分激动剂 激动 – 刺激受体以缓解渴求和戒断症状 拮抗 – 阻断受体以减少吸烟诱导的强化效应（奖赏效应） 无临床相关的药物-药物相互作用 乙酰胆碱受体 Nicotinic acetylcholine receptors are pentameric structures composed of 5 subunits as depicted here. Varenicline targets the α4β2 nicotinic acetylcholine receptor specifically. 伐尼克兰

伐尼克兰上市前试验设计 Subjects 男性或女性的门诊戒烟者 (Zyban naïve) 年龄18-75 岁, 有强烈戒烟意愿 治疗期 非治疗期 伐尼克兰 1mg bid 安非他酮150 mg bid 安慰剂 Wk 1 9 12 52 筛选随访 主要指标： 呼气CO测定值证实4wks的 9-12周戒烟成功率 随机化基线 Varenicline and Zyban titrated over the first week. TQD day 8 end of week 1 目标戒烟日 次要指标： 呼气CO测定值证实的9-52周持续戒烟成功率 Subjects 男性或女性的门诊戒烟者 (Zyban naïve) 年龄18-75 岁, 有强烈戒烟意愿 过去的一年内平均 ≥10 支烟/天

上市前临床试验: 呼气CO测定值证实的9–12周持续戒烟成功率 100 OR=3.91 p<0.0001 OR=3.85 p<0.0001 60 OR=1.96 p<0.0001 OR=1.89 p<0.0001 反应比率 (%) 40 44.4 44.0 29.5 30.0 20 17.7 17.7 N=349 N=329 N=344 N=343 N=340 N=340 Study I Study II 伐尼克兰 安非他酮 安慰剂 OR = odds ratio

上市前临床试验: 呼气CO测定值证实的9–52周持续戒烟成功率 100 OR=3.13 p<0.0001 OR=2.66 p<0.0001 40 OR=1.45 p=0.064 OR=1.72 p=0.0062 反应比率 (%) 20 22.1 23.0 16.4 15.0 10.3 8.4 N=349 N=329 N=344 N=343 N=340 N=340 Study I Study II 伐尼克兰 安非他酮 安慰剂 OR = odds ratio

成功维持戒烟研究: 呼气CO测定值证实的持续戒烟成功率 Wks 13–24 Wks 13–52 OR=2.47 p<0.0001 OR=1.35 P=0.0126 1.35 p=0.0126 N=602 伐尼克兰 N=604 安慰剂 N=602 伐尼克兰 N=604 安慰剂 OR = odds ratio

临床试验中常见的不良事件 (%) 伐尼克兰 安慰剂 恶心 35.8 11.2 失眠 22 12.7 多梦 14.4 5 头痛 16.8 14.3 别的胃肠反应 22.5 11.8 中断用药 12 8.1

伐尼克兰处方 应该联合使用行为支持治疗 在目标戒烟日前1周开始给药 和食物同服 严重肾功能损害者减量 第1-3天，伐尼克兰 0.5mg /天 第4-7天，伐尼克兰 0.5mg 2次/天 第8天到治疗结束 1.0mg 2次/天 在第8天每日三或四次 和食物同服 严重肾功能损害者减量 包装分为初试治疗卡（0.5mg X11片）和4周治疗包（1 mg BID 或56片包装） 治疗3-6个月

伐尼克兰/NRT联合使用 Mayo Clinic 的研究 在不良反应方面无显著差异 在6个月持续戒烟成功率方面也无显著性差异 ref: Nicotine/Tobacco research 11(5):572; April 7, 2009; J. Ebbert

伐尼克兰/安非他酮联合治疗 初步研究在 Mayo进行 “Chanban” study （2期研究） 结果：6个月持续戒烟成功率为58% Ref: Ebbert, J.; Nicotine and Tobacco Research 2009 11(3):234-239; Feb. 25, 2009

总 结 伐尼克兰是一种治疗烟草依赖的有效药物 副作用通常是轻微和可耐受的 伐尼克兰治疗烟草依赖疗效等同于其它一线药物 总 结 伐尼克兰是一种治疗烟草依赖的有效药物 副作用通常是轻微和可耐受的 伐尼克兰治疗烟草依赖疗效等同于其它一线药物 在取得进一步有效证据前，应该在治疗过程中监测病人新发的神经精神症状

病例1 男性，40岁，我院胸外科医师 吸烟史：1+包每天*20年，多时每天2包 尼古丁依赖性评分： 高度依赖 既往无戒烟经验

找理由：1.瘦弱，每天味觉及嗅觉感觉不良 2. 脸色差，体力状态不是最佳 3. 结婚后想要孩子 4.不想给孩子树立不良榜样 5。。。

确定意愿 愿意戒烟，有较长时间想法和酝酿，想要得到帮助 帮助： 再教育 观察吸烟类型 确定戒烟时间：1周后 畅沛治疗： 0.5mg qd 1-3天 0.5mg bid 4-7天 1.0mg bid 至疗程结束（三个月）

随访 脸色变化：表扬、鼓励 精神 体重增加 提醒

结果 2009.3月初戒烟，至今未再吸烟 要求其充当戒烟大使

病例2 陆 XX，m，24岁 办事员 尼古丁依赖检测量表：9分 戒烟意愿评估：4分 RUSSELL吸烟原因问卷： 享乐：9分， 刺激： 9分， 瘾：9分， 镇静：6分， 自动： 3分， 辅助量表：8分

已婚，未生育 家人不赞成吸烟 不自信 偏胖

2009.4.2畅沛：1周后，觉头晕，乏力，多梦，有时手抖 ：鼓励运动，大量饮水，药物暂时减量，保证睡眠，生活方式改变：运动，水果，素食 2周后随访：自觉：口气清新，有运动，体重下降，活动后无气急， 4周后脸色好转，基本无头晕等不适 鼓励，增加深呼吸，喝水增加，体重维持，睡眠好转

8周后，感觉良好，自信，很偶尔有吸烟冲动，有时忘记吃药 2009.7.30 复吸香烟1支，觉肺内有裂开的感觉，比较紧张 后觉烟瘾较前加重 处理：鼓励，警戒，防复吸，再次购买畅沛2周，间断服用，未吸烟

病例3 姓名金XX 性别 男 年龄 35 co25 体重 80 身高176 当前日吸烟量20 支 吸烟史16 年 曾有戒烟次数 无 当前日吸烟量20 支 吸烟史16 年 曾有戒烟次数 无 戒烟原因: 有胃炎咽炎，最近感到胸闷不适 职业 厨师

特点 工作时不吸烟，与朋友聚会时抽烟较多，手势重，偶饮酒在儿子面前吸烟，但不希望儿子吸烟。妻子不支持也不反对。与朋友聚会一月一次，玩电脑时吸的较多，吸多时咳嗽也多咽痒无痰有胸闷锻炼机会少。 原因1 行为，饭后，玩电脑 2 环境

畅沛口服。 有意识养成习惯，电脑前—马上站起来深呼吸；饭后吃点水果；尽量避免朋友聚会及饮酒；避免茶、咖啡，最好果汁或白开水8大杯，用吸管来喝水；游泳；饮食早上面条或面包牛奶豆浆，中午晚饭米饭荤素搭配。 回访：无吸烟 痰增多 多饮水

6周后自己不买烟，不吸烟，自行停药 多次电话回访，鼓励，防止复吸。 无生理上不适，咽部好转，口气清新，自信

谢谢!