王拔群主任 國泰綜合醫院品質管理中心 2009年4月25日 以病人安全觀點 討論醫療管路使用 王拔群主任 國泰綜合醫院品質管理中心 2009年4月25日

背景說明

管路安全 人工管路的設置是急重症加護單位內最基本的侵入性處置，都是維護病人生命安全的重要設備 照護不慎導致意外，可能引發嚴重合併症 人工呼吸道、輸液系統、鼻胃管、尿管、各種引流管等 照護不慎導致意外，可能引發嚴重合併症 97年起列為病人安全年度目標重要議題 「提升管路安全」

常見管路意外 滑落(自拔或意外) 阻塞 錯接 感染

TQIP管路照護 相關指標

TQIP 管路照護相關指標 千分比 1a.3:內科中心導管致血液感染 1a.15:內科導尿管相關之泌尿路感染 1a.9:內科呼吸器相關之肺炎 6

管路意外的後遺症 病人二度傷害 改變病程 延長住院 病人死亡

Taiwan Patient-Safety Reporting System (TPRs) 台灣病人安全通報系統發現 Taiwan Patient-Safety Reporting System (TPRs)

資料來源：王拔群 石崇良 林仲志等 台灣病人安全通報系統中管路滑脫事件之分析 台灣醫學2007;11(2):194-201 2005年TPRs管路滑脫事件分析 *管路事件佔 462/4617件 (10.0%), 呼吸管路 220 (47.6%), CVP 59件(12.8%) *自拔:意外 - 約為3.6倍 *”自拔”多在意識”清醒”或”混亂”狀 態時發生 *意識狀態佳(OR=0.04,SE=0.04, p=0.007)、無陪伴者在場 (OR=0.28, SE=0.17, p=0.036) 較會發生 *無法迅速建立診斷, 及時採取正確 處理步驟為二度傷害常見原因 資料來源：王拔群 石崇良 林仲志等 台灣病人安全通報系統中管路滑脫事件之分析 台灣醫學2007;11(2):194-201

資料來源：醫策會2007年台灣病人安全通報系統年度報表 台灣病人安全通報系統(2007) 異常事件 跌倒4,559件(27.99%) 藥物3,812件(23.40%) 管路2,749件(16.88%) 資料來源：醫策會2007年台灣病人安全通報系統年度報表

資料來源：醫策會2007年台灣病人安全通報系統年度報表 TPRs-綜合醫院管路事件種類 資料來源：醫策會2007年台灣病人安全通報系統年度報表

資料來源：醫策會2007年台灣病人安全通報系統年度報表 TPRs-管路事件發生於 何項活動過程 資料來源：醫策會2007年台灣病人安全通報系統年度報表

實證醫學發現

Objectives To investigate the risk factors and outcomes of unplanned extubation (UE) for patients with assisted ventilation using evidence-based methodology 資料來源：陳雅惠、王拔群、劉致和 以實證方法探討使用人工呼吸器病人 非計劃性拔管的危險因子及後遺症 醫療品質雜誌 2007;2(4):60-64

文獻搜尋流程 Development Extraction Publication Establish Main Theme Literature Search Strategy Inclusion and Exclusion Criteria Literature Information Collection Form Literature Search Extraction Include and Exclude Literatures Meta-analysis, Data Synthesis Data Extraction and Statistics Publication Report Writing

Materials and Methods Database: PubMed Medline Date: 1960-2005 Key Words: ”unplanned” & “extubation” ”self” & “extubation” Supplement: “link” with “related articles” Limit: human English The MEDLINE database is searched from 1960 to 2005 with Boolean combinations: (“unplanned and extubation” or “self and extubation”). The search is supplemented by the identification of additional listings using the “link” with “related articles” from each of the original article. The duplicates are excluded through crosschecking by two investigators (PCW, JYL) who conducted the search independently.

Literature Search Results Articles dealing with UE (n=298) non-prospective non-randomized studies (n=154) Exclude Prospective studies (n=144) Exclude not present risk factors nor outcomes (n=121) Enroll articles (n=23), with a total of 25,308 patients

Variety of UE Densities A great variety of UE densities Most of enrolled articles around 10% (管路/人) （%） The meta-analysis and data synthesis reveal a great variety of LAA densities. Of total 25,308 patients, the pooled density of LAA in general is 3.6% (N=912) The density may range from 0.7% to 30.4%, or 0.4 to 35.8 incidents per 100 intubation days. The discrepancy may partly attribute to the case-mix or various patient characteristics of different studied populations. 註：共有23篇研究

Risk Factors of UE Risk Factors No. of Articles (N=23) Sedation 11 (47.83%) Patient Restraint Conscious Level 8 (34.78%) Shift Work 5 (21.74%) Long ICU stay 4 (17.39%) Prolonged Ventilator Use 3 (13.04%) Long Hospital Stay Staff-Patient Ratio Nurse Training Pulmonary Function Tube Fixation 1 (4.35%) 0 (0.00%) Most of the studies report more than one contributing risk factors. “Poor patient sedation” are noted in 11 studies (47.8%), accounting for 44.6% (N=407) of all 912 LAA ; the reported densities ranged from 0.55 to 13.93%. The second commonest risk factor is “consciousness level”, 8 articles (34.8%) indicate “consciousness level” as direct contributing factor of LAA, accounting for 20.3% (N=185) of all LAA; the reported densities ranged from 0.7 to 6.8%.

Cause-effect UE Density “Age” : Pediatric group > Adult group “Prolonged ventilator use” : Longer ventilation, easier UE “Long ICU stay”: Longer ICU stay, easier UE

Outcomes of UE Outcomes No. of Articles (N=23) Death 10 (43.48%) Prolonged Hospitalization 1 (4.35%) Prolonged ICU Stay Prolonged Ventilator Use Reintubation 21 (91.30%) Nosocomial Pneumonia 3 (13.04%) Additional Medical Resources Utilization

Outcomes Comparisons Mortality: “Accidental” > “Deliberate” Reintubation: “Accidental” > “Deliberate”

醫療品質”突破系列”活動 (BTS)建議 提升氣管內管照護安全

何謂BTS? (Breakthrough Series) 1995年美國健康照護改善學會(Institute of Healthcare Improvement, IHI)為了突破傳統個別改善成效，發展機構間共同合作學習的模式 幫助健康照護組織在品質上「突破」改善，進而降低醫療成本 透過約6個月至15個月短期的相互學習機制，以特定主題共同進行改善，改善模式以PDSA循環進行 Institute of Healthcare Improvement (2003). The breakthrough Series: IHI’S Collabroatvie model for achieving breakthrough improvement. Retrieved December 4, 2008, from http://www.ihi.org/NR/rdonlyres/3F1925B7-6C47-48ED-AA83-C85DBABB664D/0/TheBreakthroughSeriespaper.pdf

Repeated Use of the PDSA Cycle Changes That Result in Improvement P D S A DATA P D S A P D S A Implementation of Change P D S A Wide-Scale Tests of Change Hunches Theories Ideas Follow-up Tests Very Small Scale Test

BTS活動建議 1. 加強各種病患評估：約束、喉嚨痛、意識狀態、自拔病史、風險係數及呼吸器脫離時機 2. 制定各種標準作業流程：包括氣管內管固定、約束、緊急狀況處理、病人運送等 3. 加強臨床技術的訓練：包括對止痛鎮靜藥物的認知、插管技術、管路固定技術、約束技巧等 4. 加強與病人、家屬溝通：以幫助處理病人的不舒適、改善病人對自拔氣管內管危險性的瞭解 5. 陪伴者或看護者列為管路照護衛教對象 資料來源：醫策會2008 BTS 活動報告

提昇管路安全經濟觀

降低加護病房管路滑脫 –台灣高榮UE圈的ROI Ventilator-related pneumonia由 9.25%降至6.91% Pain Likert scale 1.8 進步至4.1分 一年可替醫院節省NTD$1,900多萬元 (NTD$ 22,434,360 降至 3,307,200元) 資料來源：黃偉春 等。降低成人加護中心非計劃性氣管內管滑脫率之品質提升方案 4th Taiwan Forum on Quality Improvement in Health Care. Abstract

瓶頸與趨勢

“約束”與”意識狀態”的影響 Use of physical restraints (OR 3.11) Nosocomial infection (OR 2.02) Glasgow Coma Scale >9 is important cut-off point 關注焦點: 鎮靜劑使用、疼痛 評估(Ramsay scale) 、約束 再評議、protocol weaning 資料來源：Chang LY, Wang KW, Chao YF. Influence of Physical Restraint on Unplanned Extubation of Adult Intensive Care Patients: A Case-Control Study Am J Critical Care 2008;17:408-416

結論 管路照護是重要但難作的病人安全課題 管路意外不易”系統性防誤”，須靠有經驗的照護團隊密切合作 管路意外不僅可能造成嚴重臨床併發症，也會增加醫療資源耗用 意識混亂病人的鎮靜劑使用、物理性約束的必要性、疼痛評估、呼吸器脫離時機掌握是關鍵議題

參考文獻 王大昆 王拔群 張燕良等 氣管切開術之併發症-多中心回溯研究 台灣耳鼻喉頭頸外科雜誌 2006;41(1):19-29 王拔群 石崇良 林仲志等 台灣病人安全通報系統中管路滑脫事件之分析 台灣醫學 2007;11(2):194-201 陳雅惠 王拔群 劉致和 以實證方法探討使用人工呼吸器病人非計劃性拔 管的危險因子及後遺症 醫療品質雜誌 2008;2(4):60-64 黃偉春 等 降低成人加護中心非計劃性氣管內管滑脫率之品質提升方案 4th Taiwan Forum on Quality Improvement in Health Care. Abstract. 賴俊仰 王拔群 吳錦桐等 我國人工呼吸道照護安全現況調查 台灣耳鼻喉頭頸外科雜誌 2006;41(2):51-65 醫策會2007年台灣病人安全通報系統年度報表 Chang LY, Wang KW, Chao YF. Influence of Physical Restraint on　Unplanned Extubation of Adult Intensive Care Patients: A Case-Control Study Am J Critical Care 2008;17:408-416 Institute of Healthcare Improvement (2003). The breakthrough Series: IHI’S Collabroatvie model for achieving breakthrough improvement. Retrieved December 4, 2008, from http://www.ihi.org/NR/rdonlyres/3F1925B7-6C47-48ED-AA83C85DBABB664D/0/TheBreakthroughSeriespaper.pdf

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