浙江大学附属第一医院 呼吸科 潘志杰

Sleep Apnea Syndrome 睡眠 呼吸 暂停 呼吸 睡眠 暂停

古老的疾病 VS 新兴的学科

患者 神经科 心脏科 呼吸科 精神神经科 儿科 耳鼻喉科 口腔科 其他 认知功能损害 难治性高血压 痴呆 COPD 呼吸衰竭 失眠症 抑郁症 生长发育迟缓 鼾症 神经科 心脏科 呼吸科 精神神经科 患者 儿科 耳鼻喉科 口腔科 其他

这种情况是一种常见的和多发的 ，成人的 发病率为4%~7% 。 累及各个年龄阶段，发病率随着年龄的增 高而呈增高的趋势 。

流行病学 国外的患病率为2~15% 我国的发病率约为4% 欧洲国家：意大利1.03.3%； 瑞士0.9%； 北爱尔兰 0.8%； 芬兰1.4%； 美国有3000万； 日本1.3~4.2%； 澳大利亚6.5%： 我国的发病率约为4%

特定疾病人群中更高的发病率 42%的肢端肥大症和52%的甲减症常伴发OSAHS 约三分之一高血压患者有OSAHS 慢性心衰稳定期患者50%有中枢性呼吸暂停 30%～50%的OSAHS患者伴有食管反流病 10%的OSAHS患者同时合并有COPD

睡眠呼吸暂停综合征 Sleep Apnea Syndrome SAS 是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和（或）低通气，引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。 严重打鼾 鼾声间断 日间嗜睡

睡眠呼吸暂停-低通气综合征 睡眠呼吸暂停-低通气综合征（SAHS）：指每 7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作在30次以上 或睡眠呼吸紊乱指数（AHI，即平均每小时呼 吸暂停次数+低通气次数）超过5次以上。 临床上分为阻塞型、中枢型、混合型，其中以阻塞型（OSAHS）最多见。

呼吸暂停（Apnea）：是指口或鼻气流停止至少10秒以上。 低通气：是指呼吸气流降低到超过正常气流强度50%以上，并伴有4%氧饱和度（SaO2）下降者。 Obstructive Mixed Central FLOW

SAHS类型 阻塞型：指鼻和口腔无气流，但胸腹式呼吸依然存在。 中枢型：指鼻和口腔气流与胸腹式呼吸运动同时暂停。 混合型：指一次呼吸暂停过程中，开始时出现中枢型呼吸暂停，继之同时出现阻塞型呼吸暂停。

阻 塞 性 中 枢 性 EEG Airflow Effort SaO2 EEG Airflow Effort SaO2 (Rib Cage) (Pes) SaO2 (Abdomen) (Rib Cage) 阻 塞 性 EEG Airflow Effort (Pes) SaO2 (Abdomen) (Rib Cage) 中 枢 性

历 史 Charles Dickens - The Pickwick Papers 1836 历 史 Charles Dickens - The Pickwick Papers 1836 William Osler - Pickwickian Syndrome 1918 Guilleminault - OSAS – 1973 Fujita - UPPP - 1981 Sullivan - CPAP - 1981 13

关于病因

关于机制 OSAHS多存在上气道结构和功能的异常，其机制与肌肉、神经和体液内分泌等因素有关。

NORMAL SNORING SLEEP APNEA

病理生理改变

临 床 表 现 打鼾 呼吸暂停 白天嗜睡 疲劳 失眠 其他 肢体活动 其他行为异常 恶梦 夜间憋气 癫痫 性欲减退 10 20 30 40 临 床 表 现 10 20 30 40 50 60 70 呼吸暂停 白天嗜睡 疲劳 失眠 其他 打鼾 肢体活动 恶梦 癫痫 性欲减退 夜间憋气 其他行为异常

OSAHS短期症状 晨起头痛 持续大声打鼾 白天嗜睡 旁人证实的 呼吸暂停 注意力 不集中 憋气或喘气 未得到休 息的睡眠 易怒 日常活动 频繁起夜 日常活动 时嗜睡

夜 间 症 状 重度打鼾 鼾声间断 反复夜间睡眠觉醒 夜间憋醒 睡眠不宁 夜尿增多 口干明显 性欲减退

日 间 症 状 晨起头痛 睡不解乏 日间嗜睡 记忆力减退 注意力不能集中 工作效率下降 驾驶时入睡 抑郁

Sleep Anywhere Sleep Any Place Sleep Anytime Falling asleep in workplace Falling asleep while driving

OSAHS长期影响 OSA 高血压 心血管疾病 交通事故 增加的医疗保健成本 糖尿病 中风 Respironics marketed the first CPAP unit as the treatment for obstructive sleep apnea (OSA) in 1985. Since then the challenge has been encouraging patients to use CPAP every time they go to sleep, to use CPAP for their entire sleep period and to continue using it every night. Research has shown that when OSA is treated patients have a lower incidence of hypertension and if they do have hypertension it is easier to control. They also have decreased cardiovascular disease and a decrease in the incidence of stroke compared to people that have OSA and go untreated. Respironics C-Flex is the first innovation in the past ten years to make CPAP therapy more comfortable and more natural for the end user. C-Flex is a comfort setting that offers pressure relief at the beginning of exhalation. Compliance (see articles 8 - 10) 增加的医疗保健成本 糖尿病 中风

重要器官的合并症 （1）引起或加重高血压（夜间及晨起高血压）；（2）冠心病、夜间心 绞痛及心肌梗死；（3）夜间发生严重心律失常、室性早搏、心动过速、 窦性停搏、窦房传导阻滞及房室传导阻滞； （4）2型糖尿病及胰岛素 抵抗；（5）夜间反复发作左心衰竭；（6）脑血栓、脑出血； （7）癫 痫发作；（8）痴呆症；（9）精神异常：焦虑、抑郁、语言混乱、行为 怪异、性格变化、幻视及幻听； （10）肺动脉高压、重叠综合征及肺 源性心脏病； （11）呼吸衰竭；（12）夜间支气管哮喘（简称哮喘）； （13）继发性红细胞增多及血液黏滞度增高；（14）遗尿； （15）性 功能障碍：阳痿及性欲减退；（16）胃食管反流；（17） 神经衰弱； （18）妊娠高血压或先兆子痫； （19）肾功能损害；（20）肝功能损害； （21）肥胖加重； （22）小儿发育延迟或智力低于同龄儿童正常水平； （23）重大交通事故。

重叠综合征 （Overlap Syndrome，OS）

代 谢 综 合 征 Wilcox等认为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和代谢综合征共同组成了“Z”综合征。 Alexandros等则提出睡眠呼吸暂停综合征是代谢综合征的一部分 。

OSAS引起高血压的机制 反复发作的间歇性低氧、高碳酸血症 机械 神经及体液调节障碍 效应 交感神经系统过度兴奋 睡眠结构紊乱 胸内压增高 … … 机械 效应 炎症 氧化 应激

OSA引起高血压的临床特点 夜间及晨起血压升高，日间高血压或日间 血压正常； 血压节律紊乱，24hABPM显示血压曲线为 “非杓型”，甚至呈现“反杓型”； 单纯药物治疗降压效果较差； 伴随着呼吸暂停的血压周期性升高，血压 高峰一般出现在呼吸暂停事件的末期、刚 恢复通气时。

诊断流程 结合相应的体征， 在诊断高血压的 时候警惕是否合并 存在睡眠呼吸暂停 综合征

药物治疗 抗高血压药物治疗：目前尚无证据表明有任何特殊的抗高血压药物能够直接减轻睡眠呼吸暂停的严重程度；有些药物比如针对交感神经的激活，或是肾素血管紧张素醛固酮系统活性的增强，降压的同时可在一定程度上改善患者睡眠呼吸障碍的水平。 可选用的药物 ACEI/ARB CCB 不选用的药物 B-受体阻滞剂 可乐定

卒中与OSA 卒中 OSA 2011年美国心脏及卒中协会将睡眠呼吸障碍列为卒中一级预防的危险因素。 2、睡眠结构改变和交感神经过度兴奋 3、血流动力学和流变学的改变 4、动脉粥样硬化 5、对脑缺血的易感性增加，而脑血管自动调 节能力减弱 6、氧化应激反应 7、高血压 卒中 OSA

卒中并OSA的临床特点 OSA患病率高，轻中度OSA发生率高 体位性OSA多见 夜间卒中发生率高 大动脉粥样硬化型卒中多 与多种心血管病及代谢综合征共患多 急性期后睡眠呼吸障碍的程度可改善 未干预的OSA患者预后差

卒中合并OSA的干预 急性期 体位干预治疗（positional therapy, PT）： 体位性OSA：指仰卧位AHI为侧卧位AHI的2倍以 上，可采用PSG监测和评估。 CPAP通气治疗/ASV通气治疗 非急性期 生活方式指导：积极进行神经康复训练，尤其是上呼吸道肌群、呼吸及运动功能的康复训练。

体位干预治疗 （positional therapy, PT） 适应证：体位性OSA患者；轻中度OSA患者； 不耐受或不接受CPAP通气治疗的患者； 方法：指导患者头及身体均保持侧卧睡眠，可选 用一种侧卧睡眠辅助工具，比如侧卧体枕、头枕、 胸带；如有鼾声，以侧卧鼾声变小或无鼾声为最 佳体位。部分患者采取床头升高方法。

诊 断 根据病史或入睡后观察15分钟可推测诊断。 诊 断 根据病史或入睡后观察15分钟可推测诊断。 要确诊和了解病情的严重性，需用多导睡眠仪（Polymonography，PSG）对患者睡眠进行整夜的监测．

PSG适应证 (1)临床上怀疑为OSAHS者； (2)临床上其他症状体征支持患有OSAHS，如难以解释的白天嗜睡或疲劳； (3)难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症； (4)疑有肥胖低通气综合征； (5)高血压尤其是难治性高血压； (6)原因不明的心律失常、夜间心绞痛； (7)慢性心功能不全； (8)顽固性难治性糖尿病及胰岛素抵抗； (9)脑卒中、癫痫、老年痴呆及认知功能障碍； (10)性功能障碍； (11)晨起口干或顽固性慢性干咳； (12)监测患者夜问睡眠时低氧程度，为氧疗提供客观依据； (13)评价各种治疗手段对OSAHS的治疗效果； (14)诊断其他睡眠障碍性疾患。

筛查测试和诊断测试的区别 呼吸气流 SpO2 便携式设备 呼吸努力 （筛查） 多导生理 体位 记录仪 鼾声 （诊断） 多导 呼吸努力 （筛查） 多导生理 体位 记录仪 鼾声 （诊断） 多导 +/-ECG 睡眠仪 +/-腿部肌电图 （诊断） EEG EOG 睡眠参数 颏肌电图

第4类系统为筛查设备，其他系统均为诊断设备。 AASM的诊断级别分类 1类 实验室PSG（涉及至少7个信号：EEG、EOG、颏 肌电图、ECG、呼吸强度、气流、氧饱和度、体位 +/-腿部EMG）。 2类 家庭PSG（涉及与实验室PSG中所用相同的大多数 测量值）。 3类 至少可测量4个通道信息的便携式设备（2个呼吸努 力或呼吸努力及气流、心率或ECG、氧饱和度）。 4类 可测量1到2个信息通道（通常是氧饱和度和/或气流 ）的设备；可测量1到3个通道的设备，尽管有3个 通道，但不包括气流。 第4类系统为筛查设备，其他系统均为诊断设备。

AASM--ICSD3 中心外睡眠监测（out-of-center sleep testing, OCST）列入成人OSA的诊断标准中，但未列入儿童OSA诊断。需要注意的是，OCST存在一定的不足。 A significant limitation of type IV monitors is that they cannot differentiate between obstructive and central apneas. In contrast to OSA, where airflow is disrupted be- cause of airway obstruction, central sleep apnea results from a temporary failure of the brain to send signals to breathe. Because CPAP may be contraindicated in patients with central sleep apnea, an accurate diagnosis is impor- tant. Patients with cardiac, respiratory, or neurologic dis- ease may be at the greatest risk for central sleep apnea, and the AASM does not recommend the use of portable mon- itors for diagnosis in these patients (179).

OSA诊断策略 否 是 否 测试前的OSA 机率是否高？ 考虑其他睡眠障碍 （PSG+/-MSLT） 是否有任何其他 睡眠障碍的迹象 是 否 是 否 否 是 测试前的OSA 机率是否高？ 考虑其他睡眠障碍 （PSG+/-MSLT） 是否有任何其他 睡眠障碍的迹象 多导睡眠仪 PSG OSA诊断 是否确诊？ 呼吸多导 生理记录仪 OSA诊断 是否确诊？ OSA治疗

简易诊断方法和标准 （1）至少具有2项主要危险因素；尤其是表现为肥胖、颈粗 短或有小颌或下颌后缩，咽腔狭窄或有扁桃体Ⅱ度肥 大，悬雍垂肥大，或甲状腺功能低下、肢端肥大症或 神经系统明显异常； （2）中重度打鼾、夜间呼吸不规律，或有屏气和憋醒（观 察时间应不少于15 min）； （3）夜间睡眠节律紊乱，特别是频繁觉醒； （4）白天嗜睡（ESS评分>9分）； （5）SaO2 监测趋势图可见典型变化、ODI>10 次/h； （6）引发1个或 1个以上重要器官损害。

诊断标准 主要根据病史、体征和PSG监测结果。 临床有典型的夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停、日间嗜 睡(ESS评分≥9分)等症状，查体可见上气道任何 部位的狭窄及阻塞，AHI／>5次／h者可诊断 OSAHS；对于日间嗜睡不明显(ESS评分<9分)者， AHI≥10次／h或AHI≥5／h，存在认知功能障碍、 高血压、冠心病、脑血管疾病、糖尿病和失眠等 1项或1项以上OSAHS合并症也可确立诊断。

OSAHS病情分度 由于临床上有些OSAHS患者的AHI增高和最低SaO2降低程度并不平行，目前推荐以AHI为标准对病情程度评判，注明低氧血症情况。例如：AHI为25次／h，最低SaO2为88％，则报告为“中度OSAHS合并轻度低氧血症”。

OSAHS的综合治疗 无创通气是最主要的治疗手段

治 疗 治疗相关的内科疾患：如肥胖症，甲减，肢端肥大症，控制血压等。 治 疗 治疗相关的内科疾患：如肥胖症，甲减，肢端肥大症，控制血压等。 减少危险因素的治疗：戒烟、控制体重，睡前勿饱食、不饮酒，侧卧位、勿服安眠药，停止注射睾丸酮及进行适当运动等。

非手术治疗 减轻体重 CPAP 睡眠体位改变 口腔矫治器 药物 手术治疗 气管切开术 UPPP治疗 舌切除 舌骨前移术 下颌前移术

减 轻 体 重 体重减轻10%可能会使AHI下降26%。 Peppard PE et al. JAMA 2000; 284: 3015-21

OSAHS and bariatric surgery Bariatric surgery (BS) is presented as the optimal alternative for achieving considerable weight loss in patients with a BMI ≥ 40 and with important comorbidities, and for whom other weight-loss options have failed. There are different procedures for bariatric surgery: adjustable gastric band, gastric sleeve, gastric bypass, and biliopancreatic diversion.

睡眠体位改变 尽量采取侧卧睡眠方式，避免或减少仰卧位睡眠： 网球衣

Night shift Night shift is a recent device recommended only for patients with positional OSA. It consists of a small electronic monitor attached to the lower part of the neck before falling to sleep. When the user adopts the supine position, 10s later the night shift begins emitting light vibrations that progressively increase until a change in position is detected. In studies carried out up to this point, this device has shown greater reduction in AHI and improvement of sleep architecture compared with other types of positional therapy, such as attaching a tennis ball to the neck or sleep hygiene. Its use can be combined with CPAP or any other oral device.

药物治疗-无针对性的特效药 降低上气道阻力药物：如鼻塞的患者睡前用血管收缩剂如滴鼻净、麻黄素等滴鼻。 神经呼吸刺激剂，如服用安宫黄体酮（Progesterine）20～40mg每日3次。睡前服用乙酰唑胺（Actazolamide，Diamox）0.25g，亦可刺激呼吸，增加颈动脉体活动。 一般作用于神经系统的药物：如抗抑郁药普罗替林（Protriptyline）和氯丙咪嗪（Clomipramine）。　　

Oral devices Mandibular Advancement Devices (MAD) It has been demonstrated that it is the best option for patients with the following characteristics: young people, women, patients with small necks, positional OSA, when AHI doubles in supine position, retrognathic jaw, and low body mass index. MADs是通过前移下颌间接扩大上气道， 从而达到治疗效 果。20个相关的研究表明， OSAS患者应用MADs可以降 低AHI及减低嗜睡程度。但随访1~10个月的结果发现， CPAP在降低AHI 、 减少觉醒指数、增加最低血氧浓度方 面明显优于MADs。

舌作用器 软腭作用器 下颌前移装置 轻度OSAS，单纯鼾症和上气道阻力综合征患者首选，适用于年轻不肥胖患者； 中重度OSAS患者的次选；不能耐受CPAP或者非手术适应者。

手术治疗方法 有一定风险性 有一定的适应征 远期疗效 尚未肯定

常见的手术方式 上气道 气管切开术 旁路手术 鼻部手术 鼻中隔成形术 机能性鼻整形术 鼻瓣膜区手术 鼻甲减容术 鼻息肉摘除术 腭咽层面手术 悬雍垂腭咽成形术及改良术式 腭咽成形术 腺样体、扁桃体切除术 下颌隆凸切除术 腭植入术 舌咽层面手术 舌切除术 部分舌切除术 舌射频消融术 舌扁桃体切除术 舌成形/固定术 舌肌前移术 舌骨悬吊术 颏舌肌前移术 舌根悬吊固定术 喉层面手术 会厌成形术 全气道层面手术 颌骨前移术 减肥手术

悬雍垂腭咽成形术 (UPPP) 常见的手术疗法-通常可以消除打鼾。 41%的机会达到呼吸紊乱指数 AHI < 20。 没有精确的方法可以预测手术治疗OSA成功。 需要术后接受睡眠监测研究。

经鼻持续气道正压通气（CPAP） “气流支撑机制” 防止气道塌陷 中重度患者首选（Standard) 疗效肯定 （临床疗效90-95%） 无创 需长期家庭治疗 依从性问题 优势：　降低呼吸暂停指数；提高睡眠效率；缓解日间嗜睡；提高生活质良；改善驾车安全性； 劣势：１：依从性；２；　幽闭恐惧症：患者可能会出现幽闭恐惧症；无法忍受身体动作受限；觉得治疗妨碍了他们与床伴的亲近，更像是对死亡的提醒；３；干扰：年轻人；４；鼻腔：负面影响包括反应性鼻塞／鼻炎／鼻窦炎／鼻腔出血；鼻／口腔粘膜干燥，鼻罩不合适引起的不适或皮肤损伤以及鼻罩过敏反应（或接触性皮炎）； 鼻部症状通常需要几个月才能小腿，但可使用类固醇喷鼻剂拖过加热湿化方式改善；５咽喉干燥

无创通气类型 CPAP (持续气道正压通气) BiPAP (双相气道正压通气) Auto-CPAP (自动或智能化持续气道正 压通气)

无创通气治疗原理 增加咽腔内的正压来对抗吸气负压，防止气道萎陷， 保持上气道开放。 增加功能残气，改善肺的顺应性。 气流刺激上气道的压力及机械感受器，使上气道扩张 肌的张力增加。 消除局部组织水肿。 长期使用可提高呼吸中枢对低O2及高CO2的敏感性， 改善呼吸调节功能。

Sites of obstruction during sleep apnea With CPAP Tongue Tongue Laryngopharynx

CPAP治疗OSAHS的依从性 CPAP的疗效在于患者坚持长期应用(依从性) CPAP的依从性包括对CPAP治疗的接受性和长期 坚持性 ≥4小时作为判断长期依从性的一个客观标准， 仅46%的患者达到该标准 Gay P et al. Sleep 2006;29(3):381-401

CPAP 治疗依从性现状 国际上，约有 50% 被建议用CPAP治疗的OSA 病人拒绝这种治疗或者在进行治疗的第一周停止 在开始治疗的2~4周，病人治疗的失败率为 25 ~50%。 在坚持CPAP治疗的病人中，有12 到 25% 的病 人在使用的前三年内都会有放弃这个治疗的想法。 第一周的耐受性非常差； 第2-4周，常有 在开始治疗的2-4周内，约有25-50%的患者放弃使用CPAP治疗； Englemen HM. Sleep Med Reviews. 2003; 7,81-99 Weaver TE. Proc Am Thorax Soc. 2008; 5,173-178. Zozula R.PubMed 2001 Abstract

影响CPAP治疗依从性的因素 CPAP 依从性 设备 相关 病人 医护 治疗 依从性问题是一个需要从多维度来解决改善的一个问题，影响他的因素有患者本身的，设备本身的， 治疗过程中出现的问题，以及医护人员相关的 1.病人相关： 这个病人的AHI，RDI，血氧饱和度和他的一些临床的表现来判断他的疾病严重程度，年龄，身体质量指数，鼻部情况（，患者意愿

AASM的疗效统计 气管插管和气管切开为100% CPAP为90% BiPAP为95% UPPP为50%～60% 口腔矫治器为50%～60% 药物为20% 氧疗为10% 减肥为5%

睡眠呼吸障碍诊治MDT 呼吸科 五官科 口腔科 神经科 心内科 ……

个体化治疗

Diagnosed by equipment: 160,000 3 中国的OSA人群 3 Purchase CPAP: 15,000 4 Prevalence: 3900 00001 Seek Treatment: 150 0000 2 Diagnosed by equipment: 160,000 3 Today Awareness Access Affordability Preference 1 Access to proper diagnosis is limited Current diagnostic capacity is insufficient to meet potential demand Lack of standard training among sleep specialists Awareness among other physicians is low – shortage of patient referral Alternative treatment, high price, and low compliance results in limited adoption of CPAP therapy Many patients were advised to have surgery by ENT surgeons CPAP is not reimbursable, and it is expensive compared with surgery Many patients reject CPAP therapy due to lack of education and initial treatment support Patients awareness of OSA is low Patients view OSA symptoms as simple “snoring” Patients do not recognize the serious consequences of OSA Lack of awareness campaign to educate the public Key Challenges 2 2010年德勤做的一个调查，在中国有3900万的患者有这个疾病，但只有150万的人开始重视这个疾病，寻求诊断； 但由于我们技师队伍的缺乏，医院床位的缺乏， 真正被诊断了的只有16万，而使用呼吸机的在中国是15000。这中间的差距非常之大， Note: 1. Prevalence defined as patients who require treatment (3% of the population); 2. Primary research insights; 3 & 4 Philips China interview; Equipment diagnosis assumes that 80% of all PSGs result in a diagnosis for CPAP purchase. 5. FY2008, Philips HHS China 76

中国睡眠呼吸疾病 规范诊治面临四大挑战 患者和医生的 认识率较低 医院的诊断和治疗 能力严重不足 求治率低 长期治疗依从性低 治疗费用较高 没有医疗保险的支付 中国的睡眠呼吸疾病的诊治起步晚，但发展迅速。 睡眠呼吸疾病作为一种慢性疾病可以累及全身多个系统，也是导致车祸等意外事故，危害社会安全的公共卫生问题之一。以睡眠呼吸疾病诊疗为核心的新兴交叉学科——睡眠医学在国际上已经成型。 中国睡眠呼吸疾病诊治从上世纪 80 年代起步， 1981 年第一例睡眠呼吸疾病的患者得到诊断，但未接受治疗，3 年后夜间猝死；1992 年第一个开始应用双水平正压通气（BiPAP）呼吸机的重度患者目前仍健在。从 1986 年北京协和医院在国内建立第一个开展临床工作的睡眠实验室开始，目前包括西藏在内的全国各省市和自治区的大部分三级医院和部分二级甚至社区医院都设立了睡眠实验室或睡眠中心，开展睡眠医学服务，据统计全国已经达到 1300 多个，90% 以上的为近十年来建立。符合国际规范的注册多导睡眠仪技师和睡眠专业医师也在临床中发挥了作用。 目前国家自然科学基金委、科技部的重点和重大研究计划中，睡眠疾病已经列入支持范围；2016 年经过中国呼吸专家的不懈努力，睡眠呼吸疾病与慢阻肺合并存在的重叠综合征也被纳入国家科技计划中慢性病研究的类别中。

prevalent progressive 早发现 早确诊 早治疗

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