Dr. Ken Harvey 澳大利亚墨尔本La Trobe大学公共卫生学院 抗生素耐药性和医用药物政策（Ⅱ） Dr. Ken Harvey 澳大利亚墨尔本La Trobe大学公共卫生学院 主讲人：Dr. Ken Harvey 该演讲为Dr. Ken Harvey 于2000年9月访问中国时所作， 这次访问得到了WHO的赞助，由北京儿童医院杨永红教授和PUMC李大魁教授接待

Dr. Harvey 对中国的这次访问 由世界卫生组织赞助 由北京儿童医院的杨永红教授和中国协和医科大学的李大魁教授接待 学习的目标： 理解我们为什么要关注抗生素耐药性的问题 从历史、微生物和社会的角度了解抗生素耐药性问题 理解抗生素耐药性的问题怎样得以缓解：监控、抗生素使用指南以及其它策略 借鉴澳大利亚的经验，学习其药物政策的核心－－高质量地使用药物 理解怎样将信息技术应用于今后提高抗生素的使用质量  演示的目的 使用internet获取有关抗生素耐药性的数据、抗生素使用指南以及各种干预策略 制定符合本地的抗生素使用指导方针 开展对医院和社区抗生素使用情况的核查 监控为提高抗生素使用质量而采取的干预措施所造成的影响

讲座概述 为什么要关注抗生素耐药性问题 抗生素耐受的历史，微生物学和社会学的决定因素 控制抗生素耐药性问题：微生物监控、抗生素使用研究以及其它干预措施 国家的应对策略：澳大利亚药物政策的核心－药物的高质量使用 当前的挑战----应用信息技术以改善抗生素的使用 摘要: 医学微生物学家和感染病医生很早就发出警告：过多和不恰当地使用抗生素是主要造成微生物产生耐药性的原因。并且新的抗生素的发展速度已经减缓。这是一个相当危险的信号。今年６月份，世界卫生组织加大了早就发出的号召的力度，并开始付诸行动，发出了一份题为”战胜抗菌剂耐受“的报告。 演讲的第一部分将会首先回顾以下抗生素耐药性的历史，接着列举出当就前澳大利亚和其它国家的相关数据以及讨论耐药性问题发展下去所带来的后果和加剧这一问题严重性的社会因素，最后讨论一下如何缓解耐药性问题 　演讲的第二部分着重介绍澳大利亚对抗生素耐受采取的措施。在２０年的时间里，一项最初在一所大学的教学医院里发起实施的措施已经被国家医用药物政策所采纳。澳大利亚政府已经斥资执行提高抗生素和其他药物使用价值的政策。其中一项政策就是提高主要的相关团体对这个问题的共识和合作，包括政府、企业、卫生专业人员以及消费者。另一项政策是支持独立的治疗指导方针和药物信息资源的发展以及鼓励民族药物的开发。另一项重要的政策是药物使用评价：比较在处方中使用的药物和推荐使用的药物，寻找差异，鼓励总结，反思和矫正行为。开展对公众和卫生专业人员的教育活动，通过有目的的研究和教育培养提高专业能力。每年４００万美元的奖学金投入和竞争性地获取国家资格承认是保证这项活动顺利执行的主要机制。 所有的这些政策都得到了显著的成功。不论是私人医生还是公共部门的医生的开处方习惯都变好了。澳大利亚的抗生素使用在２０世纪９０年代早期达到了顶峰，从此以后开始逐渐地减少。 　　目前面临的挑战是如何利用信息技术进一步改善医生开处方的方法。电脑辅助开处方能够把符合指导方针的最好的用药方法和当前使用的病历档案结合起来，逐渐地提示医生最好的用药选择和可能出现的问题，比如药物剂量的错误和药物之间的相互作用等。另外，医院里面的网络以及国际互联网能够把医生、药剂师和消费者联系起来，最终形成一个相互支持的进一步促进改善用药方法的网络系统。

治疗手册：评估 图书销售的收入使得这些企业能够自立 同样地，医生开药方也更谨慎 --De Santis G, Harvey KJ, Howard D, et al. Improving the quality of antibiotic prescribing in general practice: the role of educational intervention. Med J Aust 1994；160；502-5 --Landgren FT, Harvey KJ, Mashford LM, et al. Changing antibiotic prescribing by educational marketing. Med J Aust 1988；149 595-599 --Harvey KJ,Steward R, Hemming M, Monkls R. Antibiotic use in a large teaching hospital—the impact of antibiotic guidelines. Med J Aust 1983; 2:217-221 但药物监管的加强、医疗从业者的反思以及一些政策的改变，都扩大了手册的影响 . 在过去的时间里，图书销售的收入使得这些企业能够自立 并且，在医院和社区的医疗实践中，许多监查行动和干预措施已经展开。我们再三地表示：这些手册本身作用并不大，但药物监管的加强、医疗从业者的反思以及一些政策的改变，都扩大了手册的影响

Scaling up: 澳大利亚国家药物政策 90年代初，这些活动大大增多，以致于成为了澳大利亚国家药物政策的一部分

国家药物政策的目标 高质量的产品，用适宜的方式推广 平等的获得 医药企业能生存 药物的高质量使用 1990年以前，我们国家药物政策有三个目标。1990年后，我们增加了第四个：药物的高质量使用（合适/成本-效应）

目标：药物的高质量使用（QUM） 目标： —通过合理用药提高健康水平 目的： —改善他们之间的关系 政府、健康专家、药物厂家和消费者之间存在着相冲突的目标，所以我们认为涉及到所有这些利益集团是很重要的。

药物的高质量使用：策略 政策的制定和执行 国家促进和协调 客观信息和道德规范 教育培训 服务和干预 数据收集 我想特别强调红色字体的几点

药物的高质量使用（QUM）的实施 药物教育计划提供资金，计划包括： —提高人们用药意识 —改变对用药的态度 —提供信息以帮助人们规范用药 —强调用药的可选择性 —掌握药物的优缺点 也提供奖学金 但是先讲的是政策的实施。这是通过为组织和个人提供可申请的资金而进行。

QUM：客观信息 这些基金帮助增加了许多信息资源：《治疗指南》、《澳大利亚药物手册》（处方一栏表，内容包括对药物的独立评估，适用症和不适用症以及副作用等）；《澳大利亚开方医生》（独立的每两个月的药物公告，内容包括新药信息，新的概念等）；《药物作用》以及我们的不利药物反应公告

澳大利亚的一些策略 这里演示的是我们国家的一些策略：为讲授有关药物进展评估而开展的教育活动；社区医生用药监管；培训医学教育工作者，支持课程改革和消费者协商会议，鼓励一些宣传教育，比如在门诊部门和候诊室张贴海报以劝告病人不要因上呼吸道感染而使用抗生素

http://www.qum.health.gov.au 所有这些接受基金的计划的相关信息都可以通过因特网而获取： http://www.qum.health.gov.au

QUM：评估 同样地，我们也设计了相关指标用以评估我们的计划。下一张幻灯片将会演示其中一个指标。

QUM指标：影响 这里演示的是澳大利亚社区的抗生素使用情况，以每天1000人中使用抗生素人数来衡量。可以看到，抗生素使用在20世纪90年代达到高峰，之后缓慢而稳定地下降。

QUM2000：策略 指南、药物治疗回顾、成熟的QUM技术等信息，转变为电子信息，储存在电脑里以方便日常的临床决策 在新千年里的挑战是：使用信息技术来进一步改善开处方过程

Internet: 一个很有用的信息源 首先，我们可以在internet上获取很多有用的信息。我特别强调这几个网站：谨用抗生素联盟；WHO基本医用药物网站和WHO出版物。你们也许会对我们的国家药物公告感兴趣：澳大利亚开药方者，这同样可以在网上浏览到。

澳大利亚：鼓励计算机化 方法 每个一般全职从业者每年的报酬 协议：在原则上，提供数据给国家保险委员会 $3000 (1999-2000 $3500)) 使用开处方软件代替大部分手写开方 $2000 (1999-2000 $4000) 通过调解器和电子邮箱帐号来传送和接收数据 $2000 (1999-2000 $2500) 澳大利亚 政府正在鼓励一般从业者实现计算机化和改善网络环境

QUMIT：辅助决定 病人的症状 医生病人 开方 的决定 EAN DUE 治疗指南 软件搜索 CMI etc 药物信息 数据库并 病人的症状 医生病人 开方 的决定 EAN DUE 治疗指南 软件搜索 CMI etc 药物信息 数据库并 药物间反应 做出建议 ADRAC 病人数字档案记录 除了通过网络获取有价值的信息外，也有文献显示：计算机辅助开方能够改善开方的习惯，计算机能够将临床实践指南、其他资源和正在积累的医学数字记录整合在一起，逐渐提高医生选择药物能力和避免一些潜在的问题如剂量错误和药物相互作用

挑战：印刷版的指南转换成电子格式的 这要求大量的研究和发展：印刷版的指南必须转换成电子格式的

挑战：印刷版的指南必须转换成电子格式的 并与计算机辅助开方软件结合起来 电子数字指南必须与计算机辅助开方软件结合起来

将临床实践中的问题转换为编码数字词表库（ICPC 2）

开方辅助软件：要求改换药物 在这里，系统要求改换药物

The internet: 联结每一个人 internet能够把医院、医生、药剂师和最终消费者联结成一个互动的网络,这有助于做出最佳的临床决策。澳大利亚已经开始计划建立这样的联结，改善药物开方（并减少副作用）。

结论 抗生素耐药性问题是目前全球公共健康的一个主要威胁 国家（和国际监控）对抗生素耐药性的政策是指导治疗的关键。同样也使临床医生、管理者和政府关注这一问题 滥用和不合适使用抗生素在很多国家都存在;这问题须在国家和地区等各层次解决 抗生素使用指南以及药物监管和其它策略能够改善抗生素使用 网络和信息技术有助于改善抗生素使用

简而言之：关注抗生素耐药性问题 Old dogs need to learn new tricks 我们需要不断的学习补充新知识

来自网上的参考文献 WHO战胜抗生素耐药性报告： http://www.who.int/multimedia/antibiotic_res/index.html 澳大利亚药物政策2000: http://www.health.gov.au/haf/docs/nmp2000.htm 澳大利亚高质量用药网： http://www.qum.health.gov.au/ 澳大利亚治疗指南： http://www.tg.com.au/ 澳大利亚开药方决策支持计划： http://www-sph.health.latrobe.edu.au/telehealth/ 澳大利亚和国家医药资源：http:/www-sph.health.latrobe.edu.au/Resources/druginfo.htm 澳大利亚健康计划：http://www.health.gov.au/healthonline/welcome.htm 参考文献 1.WHO抗生素耐药性数据库 慎用抗生熟联盟 http://www.healthsci.tufts.edu/APUA/apua.html 2. 澳大利亚健康计划：http://www.health.gov.au/healthonline/welcome.htm 3.澳大利亚药物政策2000: http://www.health.gov.au/haf/docs/nmp2000.htm 4.澳大利亚开药方者： http://www.australianprescriber.com/ 5.澳大利亚开药方决策支持计划： http://www-sph.health.latrobe.edu.au/telehealth/ 6.澳大利亚高质量用药网： http://www.qum.health.gov.au/ 7.澳大利亚治疗指南： http://www.tg.com.au/ 8. 电子药物(可发电邮讨论）http://www.healthnet.org/programs/edrug.html 9.了解市场的医学之厅： http://www.camtech.net.au/malam/ 10.医药资源： http://www-sph.health.latrobe.edu.au/Resources/druginfo.htm 11. WHO抗生素耐药性数据库： http://oms2.b3e.jussieu.fr/arinfobank/ 12.WHO药物统计方法合作中心： http://www.whocc.nmd.no/ 13.WHO基本药物和医学网站： http://www.who.int/medicines/edl.html 14.WHO出版物： http://www.who.int/gtb/publications/dritw/download.html 15.WHO战胜抗生素耐药性报告： http://www.who.int/multimedia/antibiotic_res/index.html

 澳大利亚抗生素治疗指南