醫 療 品 質 與 指 標 管 理 前言 醫療事業----服務業 醫療服務----臨床服務,醫療團隊,醫療專業, 健保單位,社區醫療,民間團體….. 醫學教育----尊重生命,視病猶親,醫病醫心….. 醫療品質----病人滿意,家屬滿意,醫療糾紛….. 醫療倫理----醫師,醫事人員,醫療環境,…... H.I. Chen

醫療照護體系評估標準 ( WHO 世界衛生組織 2000 ) 民眾的健康水準 因應民眾需求就醫尊嚴 以病人為中心的醫療服務 財務負擔公平程度 H.I. Chen

醫療 倫理 西方的醫療倫理---Hippocrates誓言,日內瓦宣言, 醫療倫理公約,基督教,天主教… 東方的醫療倫理---道教,佛教,孔子儒家思想,回教… 台灣的醫療文化---開業術,迷信,廣告,紅包,秘方… 健保時代的醫療倫理: 真, 善, 美 + 廉 醫院管理之倫理---醫學,醫術,醫德+教學研究 H.I. Chen

病 人 安 全 病人是不安全的嗎? To err is human (Institute of Medicine, 1999) – 病人在醫院中遭受醫療傷害而死亡的人數，比 死於乳癌、車禍與愛滋的人數還多。 因為不是那麼安全，所以要讓它變得更安全。 H.I. Chen

病人安全 病人安全定義 : 「對於健康照護過程中引起的不良結果或損害所採取的避免、預防與改善措施。這些不良的結果或傷害包含了錯誤(error) 、偏差(bias)與意外(accident) 。」 Patient Safety is the absence of medical adverse events or erros Any healthcare structure or process that reduces the probability of adverse events resulting from exposure to the healthcare system across a range of diseases and procedures -Making healthcare safer.AHRQ 2000 H.I. Chen

醫療照護日常遭遇的問題 醫病關係 病患安全及權益 安樂死與安寧照護的醫學倫理 生殖科技的倫理衝擊 H.I. Chen

以病人為中心的模式 (1989 Leventein) 病人生病之經驗與疾病本身是醫師要探求的對象 全人的醫療 病人與醫師的共識—有效的治療計畫 預防醫學與健康教育 增進醫病關係 重視醫療團隊的重要 H.I. Chen

病人安全 一般名詞 1.病人安全（patient safety） 在醫療過程中所採取的必要措施，來避免或預防病人不良的結果或傷害，包括預防錯誤（error）、偏誤（bias）與意外（accident）。 2.風險管理（risk management） 就病人安全領域而言，風險管理係指醫院採取必要的措施來預防及降低病人的意外或傷害事件，來達到降低醫院因此所造成的財務損失或威脅。 3.根本原因分析（root cause analysis） 針對警訊事件用來找出造成執行效能變異最基本或根本原因的程序。 H.I. Chen

病人安全 事件（event） 1.警訊事件（sentinel event） 警訊事件係指個案非預期的死亡或非自然病程中永久性的功能 喪失，或發生下列事件：如病人自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用 不相容的血品導致溶血反應、病人或手術部位辨識錯誤等事件。 2.意外事件（accident） 非因當事人之故意、過失、不當作為或不作為所致之不可預見的 事故或不幸。所稱意外事件，通常伴隨著有不良的後果。 3.異常事件（incident） 通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然 性失誤，而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷。 H.I. Chen

4.重大異常事件（critical incident） 凡人為錯誤或設備失靈，若未及時發現或更正，便可能導致不 希望發生的結果（例如住院時間的延長或死亡），稱之為重大 異常事件。 5.異常事件報告（incident reporting） 用以記錄那些與醫院常規運作或病人照護標準不一致事件的處 理程序。 6.醫療不良事件（medical adverse event） 傷害事件並非導因於原有的疾病本身，而是由於醫療行為造成 病人死亡、住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的殘障。 H.I. Chen

7.未造成傷害的異常事件（no harm event） 錯誤或異常事件雖已發生於病人身上，但是並未造成傷害，或是傷害極為輕微，連病人都未感覺到。 8.可預防之不良事件（preventable － avoidable adverse event） 意指按照現有的方法及知識，正確執行即可避免發生的特定傷害，卻仍然因為失誤而造成的不良事件。 9.高危險性藥物（high-alert drugs） 凡經由不當使用，而可能對病人造成嚴重傷害的藥物，稱為高危險性藥物。 H.I. Chen

10.藥物不良反應（adverse drug reaction [ADR]） 凡病人因使用藥物而產生非預期、不希望發生、或是過度強 烈的反應，因而造成以下狀況之一者：     >>需要停藥（不論是治療性質或是診斷性質）     >>需要更換藥物治療     >>需要調整藥物劑量（輕微的劑量調整除外）     >>必須住院     >>延長住院時間     >>需要支持性治療     >>明顯使診斷複雜化     >>對預後產生負面影響     >>導致暫時或永久性的傷害，殘障或死亡 H.I. Chen

11.藥物不良事件（adverse drug event [ADE]） 病人因使用藥物或應給予藥物卻未給予而造成的傷 害事件。 12.潛在性藥物不良事件（potential adverse drug event） 與藥物相關的錯誤或異常事件雖已發生，但是並未 釀成病人傷害的藥物異常事件。 H.I. Chen

病人安全 錯誤（error） 1.醫療錯誤（medical error） 醫療錯誤是指以下兩種狀況：     >>未正確的執行原定的醫療計畫之行為（即『執行 的錯誤』）     >>採取不正確的醫療計畫去照護病人（即『計畫的 錯誤』） H.I. Chen

2.藥物錯誤（medication error） 藥物錯誤係指在藥物治療過程中，凡與專業醫 療行 為、健康照護產品、程序與系統相關之因素，發生可 預防的藥物使用不當或病人傷害的事件。可能發生在 處方的開立、醫囑的轉錄、藥品的標示、包裝與命名 、藥品的調劑、分送、給藥、病人教育、監管與使用 過程。 H.I. Chen

由於不經意或是即時的介入行動，而使其原本可能導 致意外、傷害或疾病的事件或情況並未真正發生。 3.跡近錯失（near miss） 由於不經意或是即時的介入行動，而使其原本可能導 致意外、傷害或疾病的事件或情況並未真正發生。 4.醫療過失（medical negligence） 醫療行為不符或未達當今一般醫師所應有的標準。（ 並合於現今法律名詞定義） 5.系統性錯誤（system errors） 由於不良的技術安排或組織因素或行政決策所造成的 延遲發生的不良後果。 H.I. Chen

病人安全 H.I. Chen

冰山理論 Sentinel event：警訊事件 (非預期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失) Adverse event :不良事件 (醫療處置而非原有疾病造成的傷害) Near miss:跡近錯失 (因即時的介入而使傷害未真正發生) No harm event:未造成傷害之事件 (錯誤或異常已發生於病人身上,但未造成傷害) H.I. Chen 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

病人安全 Sentinel event：警訊事件 (非預期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失) Adverse event :不良事件 (醫療處置而非原有疾病造成的傷害) Near miss:跡近錯失 (因即時的介入而使傷害未真正發生) No harm event:未造成傷害之事件 (錯誤或異常已發生於病人身上,但未造成傷害) H.I. Chen

Organizational Factors 系 統 理 論 Defenses Unsafe Acts Contributing Factors Organizational Factors Active Failures Latent Failures Latent Failures Reason Model H.I. Chen 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

新制醫院評鑑標準 - 病人權益及病人安全專章 新制醫院評鑑標準 - 病人權益及病人安全專章 第一章 醫院經營策略與領導統御及社區上的角色 第二章 醫院經營管理之合理性 第三章 病人權利及病人安全 第四章 提供完備之醫療體制及各部門管理 第五章 適當之醫療作業 第六章 提供適切之護理照護 第七章 舒適的醫療照護環境及醫療服務 第八章 人力素養提升及品質促進 H.I. Chen 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

醫療品質指標 國際標準化組織(International Organization for Standardization, ISO) 品管圈（Quality Control Circle, QCC） 全面品質管理（Total Quality Management, TQM） 醫療品質指標計畫（Quality Indicator Project，簡稱QIP） 國際醫療品質指標計畫（International Quality Indicator Project，IQIP） 台灣醫療品質指標計畫（Taiwan Quality Indicator Project，簡稱TQIP） 全面品質提升競賽活動 (Healthcare Quality Improvement Activity，簡稱簡稱HQIC) H.I. Chen

國際醫療品質指標計畫（International Quality Indicator Project，IQIP） 迄2007年共有美國（575家）、英國（12家）、德國（4家）、瑞士（5家）、盧森堡（1家）、奧地利（27家）、葡萄牙（26家）、愛爾蘭（2家）、義大利（5家）、新加坡（4家）、日本（5家）和台灣（82家）等13個國家醫院參與。 H.I. Chen

醫療品質指標 TQIP特性 一、 臨床性品質指標 二、 指標內容 三、 過程面和結果面指標 一、   臨床性品質指標 二、   指標內容 三、   過程面和結果面指標 四、   醫院層級（Hospital level）之指標資料 五、   指標數字不直接反應品質 六、   以內部改善為目的 H.I. Chen

醫療品質指標 一、臨床性品質指標 QIP計畫是屬於臨床的，與病人照護醫療專業面直接攸關之指標系統，該指標計畫的推行需要醫師的參與，希望能引起臨床醫師對持續性品質改善的關注，進而提供臨床醫療行為和醫院臨床相關管理系統改善之參考。 QIP已發展的指標類分為急性照護、長期照護、精神照護和居家照護指標等四類，台灣目前除居家照護指標尚未導入外，其餘三類指標已分別導入推行 H.I. Chen

急性照護指標共22個指標群組，總計有472個細項指標 精神照護指標共9個指標群組，總計有126個細項指標 醫療品質指標 指標內容 急性照護指標共22個指標群組，總計有472個細項指標 精神照護指標共9個指標群組，總計有126個細項指標 長期照護共6個指標群組，總計有68個細項指標。 H.I. Chen

QIP過程面指標如加護病房醫療裝置、外科預防性抗生素使用、剖腹產、約束等指標屬之。 醫療品質指標 三、過程面和結果面指標： QIP過程面指標如加護病房醫療裝置、外科預防性抗生素使用、剖腹產、約束等指標屬之。 結果面指標又分為二大群，一類是非預期醫療處置狀態，如非計畫性重返急診、住院、手術室、加護病房等；另一類則為不良處置結果如感染、跌倒、死亡之監測等。 H.I. Chen

四、醫院層級（Hospital level）之指標資料 醫療品質指標 四、醫院層級（Hospital level）之指標資料 QIP收集醫院整體資料，不收集病人個案之個別資料，經由醫院層級資料之長期監測，評估醫療照護的適切性及尋求品質改善空間。 H.I. Chen

醫療品質指標 五、指標數字不直接反應品質 QIP指標數據是參加醫院依其需要，選定指標細項，自行提報醫院層級之指標資料，數字的表現可能為多重原因造成，僅能客觀呈現臨床成效結果，但不提供價值判斷，「品質」必須由使用者考量自身特質後賦予解讀。 H.I. Chen

醫療品質指標 六、以內部改善為目的 QIP指標數據既然不直接反應品質，自然不適合用來作個別醫院品質之外部評比。況且一旦以醫院自行提報之數字來判定品質好壞，亟容易引導醫院操弄數字，以符合外界的需求，而失去醫院內部持續自省、精進品質的動力。因此，醫療品質指標計畫嚴守各醫院提報資料的保密性，也不作為外部管理工具，即是期望營造互信的基礎，與共同學習成長的文化，促使參加醫院誠信提報資料，以達內部改善的目的。 H.I. Chen

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醫院評鑑循環 持續性監測指標提報 納入不定時追蹤輔導 啟動即時追蹤輔導 接受醫院評鑑 改善進度 (品質、人力監測) (合格效期內) 改善意見 (評鑑當年) 納入不定時追蹤輔導 (合格效期內) 啟動即時追蹤輔導 (發生重大病安事件時) 持續性監測指標提報 (品質、人力監測) 評鑑改善/建議事項 改善進度 改善意見 指標數據、趨勢分析資料

結論 醫學教育不能只偏重知識層面的傳授,其實臨床教學學的內涵,應包括:行醫的理念,醫療的行為,臨床的技能及醫學知識等四大範疇,亦即醫學倫理教育. 醫學倫理在不同時代,不同國家,會受到當地的歷史文化影響;由於高科技的發展,從業人員不應忽略了『全人醫療』,現代醫師更應使醫療更人性化更『以病人為中心』. Ethics can not be taught,…but it can be learned. H.I. Chen