認識『專注力不足/過度活躍症』 實証治療 劉啟泰 註冊臨牀心理學家

注意力不足/過度活躍症成因 成因未能完全確定 與腦部發展有關: 神經傳導物質失調 遺傳因素

腦神經傳導物質不平均 專注力不足/過度活躍症人士的腦袋在執行功能的運作方面多是不協調或不穩定的，影响到一些特定的腦部區域，特別是額葉到纹狀體的線路，此線路利用多巴胺和去甲腎上腺素傳送腦神經的訊息。 專注力不足/過度活躍症人士的腦袋可產生此種腦傳遞物質，但不能有效地釋放和回收他們，而此缺陷受到遺傳因子的控制。

腦部素描這些兒童於專注時,腦部一些位置的血流量較同齡學童低,運作和活躍程度不同

遺傳因素 導致 80 – 90 % 病徵 家庭研究： 親人 : 25%有同樣情況 父母 ：2 – 8 倍 兄弟姊妹：3 – 5 倍 親人 : 25%有同樣情況 父母 ：2 – 8 倍 兄弟姊妹：3 – 5 倍 基因研究：多個基因引起 (DRD4, DAT1)

與外來因素有關 胎兒在懷孕期受到感染或其他傷害 (如吸煙、過量酒精、殺蟲劑) 幼兒腦部受到其他傷害 (如中鉛毒，創傷)

ADHD對個人的影響 專注力不足/過度活躍症 是一個長期症狀， 不只影响孩童的學習和在校行為表現。 專注力不足/過度活躍症 可能引致個人生活上 重重障礙：兒童自尊感、情緒控制、 與家人關係、交友、運動參與、 學校(大學)適應、工作(就業)、睡眠習慣等等。

不只多動、專注不足 低弱組織能力 欠缺時間管理 拖延工作、未能驅動自己開始工作 執行功能的缺損、未能按優先次序辦事

症狀對孩子影響 學業效率下降 成績低落 人際關係：騷擾性 / 衝動行為 → 歧視和排斥 與父母出現磨擦 影响情緒控制 做事力不從心和挫敗感 → 自尊感低 → 情緒低落、憤怒 生活素質下降

家庭為影響兒童成長發展 的主要社會因素 相比起殘疾或病症所帶來的影響， 家庭支援對於兒童成長發展 的影響往往更為深遠。

社會環境 ADHD孩子 (家庭) ADHD孩子 家人(親子/手足關係) ADHD孩子 父母處理負面行為 (羞辱性的責駡、體罰)

對兄弟姊妹影响 父母對其他子女的期望: 接受AD/HD 孩子的情況 分擔照顧的責任 孩子的特質:干擾別人、令人煩厭 得承担更多家務而抱怨 妒忌父母給予孩子較多時間和關注

孩子會痊癒嗎？ 大部份患者長大後，他們的徵狀會減輕 (特別是『過度活躍』方面) 但他們在自我控制、維持專注力、時間管理、驅動自己等能力上未能趕上同齡兒童。

發展過程 小學階段： 兒童面對學校規矩及其他環境限制，其徵狀更易顯現出來 學習問題-不專心上課，不留心細節而犯錯， 漏抄手冊 違規問題- 十分活躍，衝動，易犯校規 社交問題- 衝動，易和同學發生磨擦 自我形象-低落，成為老師眼中的『壞份子』

發展過程 青少年階段： 過度活躍徵狀通常會減輕，但專注力不足和衝動的問題往往會繼續存在 較其他青少年有較高機會出現非法行為 、濫用藥物或酒精、沉溺網絡、抑鬱等問題 成人階段： 比其他人較容易出現情緒、人際、 就業困難

對家庭的影響 夫婦因管教問題爭執 夫婦出現感情問題 ADHD兒童的負面行為 父母常要責備子女 親子關係疏離 家庭關係差 失去互信基礎 常被老師、親友設訴子女的不良行為 父母承受多方面厭力

影响孩子發展的因素 ADHD類別和嚴重程度 相連的發展障礙 接受適當治療 (社區資源) 家人接受和支援 學校的理解和支援 同輩關係

徵狀集中於「專注力不足」 沒有或只有輕微的過度活躍/衝動徵狀 經常像在發白日夢 執行功能缺損 「專注力不足/過度活躍症」的分類 1. 專注力不足型 (predominantly inattentive type) 徵狀集中於「專注力不足」 沒有或只有輕微的過度活躍/衝動徵狀 經常像在發白日夢 執行功能缺損

「專注力不足/過度活躍症」的分類 2. 過度活躍-衝動型 3. 合併型 (combined type) 徵狀主要為『過度活躍/衝動』 (predominantly hyperactive-impulsive type) 徵狀主要為『過度活躍/衝動』 沒有或只有輕微的「專注力不足」徵狀 3. 合併型 (combined type) 徵狀包括『專注力不足』及『過度活躍/衝動』

一併出現的問題 Co-morbid Condition 對立性反抗症 (Oppositional Defiant Disorder) 25 – 50% 行為失常症 (Conduct Disorder) 10% 焦慮症 (Anxiety Disorders)25% 抑鬱症 (Depression) 10% 讀寫障礙 (Specific Reading Difficulty) 10-20%

如何治療? 多元化治療的配合: 藥物治療 行為及心理治療 教育及學校的配合 另類治療 ?

(多元化治療模式研究) 治療核心症狀（注意力不足/過動/衝動）方面: 單用藥物治療組及藥物、行為合併治療組明顯優於單用密集行為治療組和例行性社區照護組 單用藥物治療組 =合併治療組 ** 治療ADHD核心症狀，藥物是絕對必要的 治療非核心症狀（社交技巧、親子關係）方面： 合併療法提供相當程度的幫助和更快達到效果

實証治療方案 1. Medication (葯物治療) 2. Behavior Therapy (行為治療 e.g. 自我控制技巧) 3. Effective teaching strategies (有效的教學策略及課室管理技巧) 4. Parental management training (家長管教訓練)

藥物治療的基本原理 針對神經傳導物質失調進行改善 多巴胺功能不足 腎上腺素活性不夠

藥物治療 確定療效 (通過美國食品藥物管理局(FAD)許可 用於治療ADHD) 中樞神經興奮劑 Ritalin 利他能, Ritalin LA Concerta專思達 腎上腺素回收抑制劑(SNRI) Straterra（思銳）

中樞神經刺激劑 Methylphenidate (MPH) 全世界使用經驗超過50年，超過 100篇高品質的研究報告 80% ADHD患童有明顯的療效 減少疾病的核心症狀 增加注意力和集中度 降低衝動及增加耐性 減少過動不安的行為

藥物副作用 常見的副作用包括失眠，胃口下降，頭痛 少見的副作用為情緒變化，不自主動作。 短效利他能胃口差, 20+% 短效利他能胃口差, 20+% 長效專思達胃口差, 4-7%

藥物治療 不能增加未經教導之良好行為 或改變不良習慣 不能提高情緒管理能力及社交技巧 不能增加課堂知識及學習技巧 不能提高學習動機

藥物治療 : 總結 藥物治療 能有效地減低 專注力不足/過度活躍症 之主要徵狀。 功效快而安全，副作用少。 需服用才有效，故需長期服用。 患童之其他行為，情緒，社交及學習問題則需 其他的治療及支援。

另類治療 另類治療未經證實有效 不能取代藥物和行為治療 暫只能作參考及研究之用

未經證實有效的另類治療 腦電波反射訓練 (Neurofeedback) 食療 (Diet) 音樂治療 (Music therapy) 排除人做色素、添加劑 加強脂酸、氨基酸、鐵質成份 (omega 3, DHA, L-glutamine, iron supplement) 音樂治療 (Music therapy) 草藥治療(Herbal Medicine)

行為治療包括什麼內容? 家長訓練 孩子訓練 學校支援

父母的困局 研究顯示 與一般父母比較，過動兒父母可有更多 紛爭、管教上不協調 負面管教模式 承受身心壓力 較多心身疾患

家庭影響孩子發展因素 保護性 高危性 有效管教 不適當管教 家人恰當處理壓力 不適當處理壓力 父母精神健康 精神健康欠佳

親職教育/ 輔導的重要 預防性作用：增進親子關係 提升家庭功能：強化父母夥伴合作， 家庭成員的接納 在每日藥物效力消退時，家長管教 發揮作用 藥物治療未能提供最佳療效時

孩子訓練 個人或小組形式進行 社交技巧 解決問題方法 (problem-solving) 學習技巧 (study skills) 組織技巧 (organization skills) 執行功能訓練 管理情緒技巧 (如孩子過份緊張、 情緒困擾)

學校配合及支援 1.日常課室管理 (管理策略 /教學技巧) 需要較多外在規範提升自我控制力 a. 加强引發恰當行為 -- 環境因素 (課室環境安排、老師授課方式) b. 運用後果, 加强  恰當行為 (e.g.獎勵制度) 2.提供小組訓練 3.建立個別行為計劃 [家校 (或專業)合作] 4.適當考試調適

家長幫助學生跨越AD/HD 認識症狀，明白孩子的困難 問題由障礙引起，瞭解孩子的情況 接受孩子的限制和特殊需要 學會應付壓力、適當時讓自己休息 建立支援網絡(父母親要互相支持) 加強與學校老師的溝通 為孩子爭取應有的服務

父母承擔多重角色 資訊的搜尋者 訓練者/教練 協調各種所需服務和康樂活動 倡導者(為自己或同類的孩子) ** 壓力和挫敗感的來源 也可推動個人成長

父母照顧自己的策略 認識個人局限，定下對孩子行為 合理期望 建立個人支援網絡(社區資源、家長互助) 練習放鬆 (找時間充電或培養個人興趣) 以障礙 / 疾患角度面對孩子問題； 不要自責或內疚

總結 藥物幫助短暫紓緩徵狀，但不能「治瘉」 此症； 行為治療和特殊教育支援，有助改善問題； 提升家庭功能和孩子的自信 和生活素質至為重要； 有效的治療，需要透過醫務專業人士、老師和家長等，維繫一個持久、協調的合作夥伴關係 去幫助兒童。

診斷重點 此症狀沒有一個有效的測試 父母及老師量表可提供有用資料 徵狀評估表要跟臨床諮詢一併使用 評估兒童在主要範疇的適應

家人對藥物治療的擔憂 不明白藥物的療效 擔心副作用 對藥物倚賴 (長期食藥) 家人的反對

實証的藥物治療 刺激劑 非刺激劑

MPH藥物治療療效--改善相關表現 減少攻擊和暴力的行為 學業表現, 包括寫字效果很明顯 加強情緒穩定度的效果 改善和同學之間的同儕關係 降低過動兒和父母老師之間的緊張關係 減少老師或父母要求或監督的程度 增加孩子的得到讚美的機會