失智症之評估與治療 林潔欣 高雄長庚紀念醫院精神科主治醫師

介紹失智症 失智症是腦部疾病造成的症候群， 病程通常為慢性或進行性， 其症狀可能同時出現多種高級大腦皮質功能的障礙，以認知障礙為主。

失智症的認知症狀 近期記憶力不好（amnesia）、 失語症（aphasia）、 認識能力不好（agnosia）、 操作能力不好（apraxia，包括吃飯、如廁、穿衣、沐浴盥洗、及運動功能）、 定向感、 抽象思考、規劃、計算、學習、理解、判斷能力等。

失智症的症狀 失智症病患意識狀態（consciousness）大部分是清醒的，除非因身體疾病而同時合併譫妄。 在疾病的某種程度時或其中一部分病人會同時合併情緒控制、社會行為問題、動機或驅力調節功能退化（食慾、睡眠習慣、性慾）、憂鬱、妄想或幻覺等症狀。

阿茲海默症 : 發病率及發生率 60歲之後出現症狀, 65-85歲間每五年即加倍 預估全球現有2500萬人罹病中 一般在診斷後7-10年死亡 在已開發國家中佔死亡率的第四位 阿茲海默症的發病率及發生率 阿茲海默氏症是一種進行性、神經退化性的疾病。 依據美國的群體調查報告中提到：AD的發生率隨著年齡老化而快速攀升：(Evans 1989) 全球至少有1700-2500萬人罹患阿茲海默症 (Mayeux R and Sano M 1999). 此病的發病率在65-69歲為1.5%，85歲以上則急速增加為20%以上。 (65-74歲的老人發生率約3%, 75-84歲增加約18.7%, >82歲的更升高約為42%) 且阿茲海默症的發病率在 65及85歲年齡層之間每五年即加倍。 在已開發國家中阿茲海默氏症佔死亡率的第四位, 對現代醫療來說無疑是一大挑戰 (Keefover, 1996) 此病主要發生於中年及老年，很少發病於45歲以前。 20% 45- 40- 35- 30- 25- 20- 15- 10- 5- 0- 發 病 率 1.5% 65~ 69 70~74 75~79 80~84 85~89 90~94 95~99 Age Ritchie K and Kildea D, 1995 9

失 智 症 醫療與公共衛生的重大議題 • 台灣 65 歲以上人口 :  220 萬人 (每十人當中就有一位) • 台灣 65 歲以上人口 :  220 萬人 (每十人當中就有一位) 藥物可延緩入安養院的時間並降低照護則有節省可觀的經濟及社會效益。 財務上的沉重的負擔 估計美國四百萬阿茲海默症病人每年花費達一千億美元，約每人每年NT 80萬 (美金25,000_)。 英國1991的研究則統計每年花費1億英鎊於阿茲海默症病患的照護上。 這些費用 大多數66%是用於居家或安養院residential care的照護。 估計延緩五年發病將降低50%的世代發病率。護理之家的需求會減少一半 除此之外，對病患及其照顧者的心理及情緒也造成許多負面的影響(Bosanquet et al., 1998; Max et al., 1995). Exelon (Rivastigmine) A Pharmacoeconomic review of its use in Alzheimer’s Disease Harriet Lamb, Karen Goa；2001 DRUG 約3/4 AD在診斷後5年內需要安養院的照護, 平均住院期8年 預估每人每人每年花費54萬 - 180萬, 越嚴重花費越多, 58萬 (mild), 96萬(moderate) and 120萬(severe). Methods: 2年Exelon 2 – 12 mg/day 與 placebo patients. MMSE, 存活模型用來評估疾病的發展. 治療的費用完全/部分被計算在內了 Results: 輕微者節省最多, 減少691天的看護時間, 並且也省下30萬 越早治療, 節省越多. 輕-中度者所節省費用可達1.5 - 3.5倍於重者. 輕微者節省最多是來自於 延緩了125 days (4 months)的疾病發展.延緩了住院天數 隨著時間的拉長 直到2年, 節省越多 減少抗精神病藥物每日NT50  28 (Anti-depression, Sedative) 49%以上病患NPI得到 > 30%以上的改善. 減輕照護者的負擔、心理壓力, 主要來自於行為障礙的改善 20~80%的照護者會出現憂鬱症 藥物治療可減緩認知衰退並維持原有功能，則可延緩入安養機構的時間，減低照護的需求，以及提供顯著的經濟及社會效益。進而可改善病患、親屬及其照護者的生活品質。 及早治療可延緩認知及功能衰退，延長病患獨立處理日常生活事務，不需他人協助的時間， 而晚期的治療則可減少病患的痛苦及照護上的費用。 •  65 歲的盛行率 : 2.5 % ~ 5.0 % 且隨著年齡增加而增高 • 2008 年 有超過 15 萬 失智症患者

• 2050年 預計有 66 萬 失智症患者 Age ≧65

失智症的非認知症狀-BPSD A—憂鬱(達重鬱症否),焦慮,輕躁或躁症 ,易怒 B—自言自語,反覆衝動或持續行為,遊走, 不適切行為,坐立不安,傷人或自傷, C—被偷妄想,錯認妄想,忌妒妄想,被害妄想, 宗教妄想(?),反覆固著的想法(不尋常內容的 想法或妄想),虛談現象,答非所問, 聽幻覺,視幻覺,觸幻覺,嗅幻覺, 4A D—不想動或低動機,失眠或嗜睡,暴食,厭食或 胃口差(食慾高或低),體重減輕,性慾過高或 不適切性行為

失智症診斷 (DSM-IV) 記憶力退化 • 失語症狀 • 失動 (用) 症狀 • 失認症狀 • 執行規畫功能 與至少一種下面所列的認知功能缺損: • 失語症狀 • 失動 (用) 症狀 • 失認症狀 • 執行規畫功能  干擾患者社會與工作能力表現  由先前較正常的能力狀態退化變差  患者目前不是在譫妄 (delirium) 的狀態

其他 Other dementia 如營養失調、顱內病灶、新陳代謝及電解質失調的內分泌疾病、中樞神經系統感染、或長期的服用藥物、酗酒、化學毒素中毒或重金屬中毒後遺症 10-20% 退化型失智 阿茲海默症、 路易氏體失智症、 額顳葉型失智症、 巴金森氏症或亨汀頓氏症所造成的失智症 50-60% 混合型 Mixed dementia 10% 血管型失智 Vascular dementia 10-20%

Hughes et al., Br J Psychiatry, 1982 “A new clinical scale for 臨床失智評分表 Clinical Dementia Rating (CDR)  Hughes et al., Br J Psychiatry, 1982 “A new clinical scale for the staging of dementia” 用來區分失智症嚴重程度的工具

健康 CDR 0 疑似或輕微 CDR 0.5 輕度 CDR 1 中度 CDR 2 重度 CDR 3 CDR 4 CDR 5 記憶 無記憶喪失 偶爾遺忘 輕微的遺忘 回憶片段 良性的遺忘 對最近事物時常 遺 忘 影響日常生活 嚴重記憶喪失 只記得很熟的事物 無法記得新事物 只有片段記憶 定向力 人事地定位正常 除了對時間順序 稍微有困難外， 其餘均正常 時間順序有問題 對人，地定位正常 有時會找不到路 對時，地定位 經常有問題 只有人的定位 正常 判斷及解決問題 日常問題包括財務 及商業性的事務 能處理得很好 和以前比較，判 斷力良好 處理問題時，在 分析類似性和差 異性時稍微有困難 處理問題時，在分析 類似性和差異性時 有中度困難 社會價值的判斷 力通常還能維持 處理問題時， 在分析類似性 和差異性時有 嚴重障礙 社會價值的判 斷力通常已受影響 無法做判斷或 解決問題 社區事務 和平常一樣能獨 立處理有關工作， 購物，業務，財務 和活動 對上述活動有疑 似或輕度障礙 雖參與上述活動 但無法獨立，偶 爾仍有正常表現 無法獨立勝任家庭 以外的事務，但外 表看來正常 以外的事務，且外 表看來有病態 家居及嗜好 家庭生活，嗜好 及知性興趣維持 良好 對上述活動偶爾 有障礙 較困難的家事 已經不做 放棄複雜外務， 嗜好和興趣 只有簡單的家事 還能做 興趣很少，也很 難維持 整天在自己房間 個人照料 有自我照顧的 能力 需要時常的提醒 在穿衣，個人衛生 及個人情緒，需要 協助 個人衛生失禁， 需要專人協助 極重度 CDR 4 說話無法理解或不相關，無法理解或遵照簡單指示；偶爾認得配偶或照顧者 吃飯只會用手指頭，不太會用餐具且需要人幫忙 大小便經常失禁 大部分時間無法行動，在扶助下可走幾步，甚少外出；常有無目的動作 末期 CDR 5 說話無法理解會沒有反應；無法辨識家人 需人餵食，可能會有吞嚥困難而需使用鼻管餵食 大小便失禁 臥床、無法坐立、站立、肢體攣縮

輕 度 CDR 1 記憶 對最近事物時常遺忘 影響日常生活 定向力 時間順序有問題 對人，地 定位正常 有時會找不到路 判斷及 解決問題 處理問題時，在分析類似性 和差異性時有中度困難 社會價值判斷力通常還能維持 社區事務 雖參與上述活動但無法獨立， 偶爾仍有正常表現 家居及嗜好 較困難的家事已經不做 放棄複雜外務，嗜好和興趣 個人照料 需要時常的提醒

中 度 CDR 2 記憶 嚴重記憶喪失 只記得很熟的事物 無法記得新事物 定向力 對時，地定位經常有問題 判斷及 解決問題 處理問題時，在分析類似性 和差異性時有嚴重障礙 社會價值的判 斷力通常已受影響 社區事務 無法獨立勝任家庭以外的 事務，但外表看來正常 家居及嗜好 只有簡單的家事還能做 興趣很少，也很難維持 個人照料 在穿衣，個人衛生 及個人情緒，需要協助

重 度 CDR 3 記憶 嚴重記憶喪失 只有片段記憶 定向力 只有人的定位正常 判斷及 解決問題 無法做判斷 或 解決問題 社區事務 無法獨立勝任家庭以外的 事務，且外表看來有病態 家居及嗜好 整天在自己房間 個人照料 個人衛生失禁， 需要專人協助

極重度 CDR 4 說話無法理解或不相關，無法理解或遵照簡單指示 偶爾認得配偶或照顧者 吃飯只會用手指頭，不太會用餐具且需要人幫忙 大小便經常失禁 大部分時間無法行動，在扶助下可走幾步，甚少 外出；常有無目的動作 末期 CDR 5 說話無法理解會沒有反應；無法辨識家人 需人餵食，可能會有吞嚥困難而需使用鼻管餵食 大小便失禁 臥床、無法坐立、站立、肢體攣縮

不同階段的退化，需要不同的照護 在需要時給於提醒或協助 提供協助與幫忙 需要照護 全部的照護 輕度 (CDR=1) 中度 (CDR=2) 重度 (CDR=3) 需要照護 極重度 (CDR≧4) 全部的照護

Aggressive resistance BPSD Clusters Aggressive resistance Physical aggression Verbal aggression Hallucinations Delusions Misidentifications ‘Aggression’ ‘Psychosis’ Sad Tearful Hopeless Low self esteem Anxiety Guilt Withdrawn Lack of interest Amotivation ‘Apathy’ ‘Depression’ ‘Psychomotor agitation’ Walking aimlessly Pacing Trailing Restlessness Repetitive actions Dressing/undressing Sleep disturbance Mike, for the Neurobiology of BPSD slides, could you map the following onto each of the cluster components to reflect the neurotransmitter, neuropathology and regional brain dysfunction Neurrchemistry: apathy- decreased AcH, depression- decreased 5HT, (psychomotor) agitation-decreased 5HT; psychosis-decreased AcH Neuropathology depression-degeneration of aminergic nuclei; psychosis-lower neuron counts in CA1, higher tangle counts in PHG, increased tangles in frontal cortex Regional brain dysfunction Depression-frontal Psychosis-limbic areas, frontal and temporal cortex Agitation-frontal and temporal cortex Alternatively, we could use the table I’ve included from my book with Dev Devanand For the ‘medications for specific target symptom clusters’ (second set of slides), we use the same slide, but this time, map medications for specific target clusters- i.e psychosis-antipsychotics, cholinesterase inhibitors; depression-antidepressants; apathy-cholinesterase inhibitors; psychomotor agitation-neuroleptics, anticonvulsants, antidepressants, benzodiazepines; aggression-neuroleptics, antipsychotics, antidepressants. Alternatively, modify the table as indicated above in the text. McShane R, Int Psychogeriat 2000

Stage of Dementia and BPSD Moderate Agitation Delusion Depression Wandering Insomnia Late Agitation Insomnia Early Apathy Withdrawal Depression Irritability

Treatment of BPSD No medication is approved by FDA for the treatment of BPSD so far In Taiwan, only risperidone is approved for the treatment of BPSD