史珍英 上海交通大学医学院附属 上海儿童医学中心 心脏中心 北京、2012.5 单心室循环－ 我们如何应对？ 史珍英 上海交通大学医学院附属 上海儿童医学中心 心脏中心 北京、2012.5 2018/11/30

纲目 1 单心室循环生理 2 Fontan术后监护策略 2018/11/30

1 单心室循环生理 正常循环生理 前负荷、后负荷、收缩力，心率、每搏容量 2018/11/30

正常循环生理 Preload: Qs=Qp Afterload: Rs Rp P(IVC) 2-6 mmHg PAP 25/15 mmHg 2018/11/30

单心室循环生理 并联循环 Preload: Qs+Qp Afterload: 1/R=1/(RS+RLVOT)+1/(RP+RRVOT) Qp/Qs=1≈ SaO280% 2018/11/30

单心室循环生理 Fontan串联循环 Preload: Qs=Qp? Depend on PBF Afterload: R=RS+RP+RVOT P(IVC) PBF Volume shift to capacitance systemic venous circulation 前负荷降低导致心室充盈不良、以及心室后负荷增加，是Fontan生理的主要特点， P(IVC)动能≈心搏7％ 2018/11/30

Fontan 串联循环 共同心房 肺循环 单心室 体循环 单心室需要克服体循环阻力和肺循环阻力之和，后负荷增加 7 2018/11/30

Fontan surgical techniques 手术演变 Classical Lateral tunne Extracardiac conduit Fontan surgical techniques 经典→侧通道→外管道 Fontan 术的目的是改善氧合和心功能 2018/11/30

理想的Fontan 循环 2018/11/30

End diastolic ventricular pressure 心室流入道、流出道无梗阻，适当心室功能，心室舒张末压低于10mmHg. End diastolic ventricular pressure less than10 mm Hg 2018/11/30

肺动脉无扭曲，远端血管床发育可，PVR<2.5 woods，肺静脉回流无梗阻 2018/11/30

即刻理想的生理状态（血流动力学） 体循环心室功能完好 (窦性节律) 肺血管舒张治疗（PVR↓） 抗凝与血栓栓塞 术后乳酸增高与心功能 2 Fontan术后监护策略 2 即刻理想的生理状态（血流动力学） 体循环心室功能完好 (窦性节律) 肺血管舒张治疗（PVR↓） 抗凝与血栓栓塞 术后乳酸增高与心功能 Fontan手术的诞生揭开了功能性单心室外科治疗的崭新篇章 2018/11/30

即刻理想的生理状态 Psvc 10~15 mmHg, LAP 5~10mmHg, TPG = Psvc – LAP = 5~10 mmHg 迅速纠治低血容量：30-40 ml / kg（术晚） 尽早恢复自主呼吸，早期撤机 选择改善心肌收缩、舒张功能药物 TPG﹥ 10 mmHg → 吸入伊洛前列环素 纠正代谢性酸中毒 2018/11/30

一期Fontan 术 心室壁质量急性变化 Redington et al. Progress in Pediatric Cardiology 2006;22:179-186 2018/11/30

Fontan心室功能变化 心肌对应激耐受性差 心肌壁张力和舒张末期压力↑ 丧失窦性心律－LAP/LVEDP↑ → 米力农、氨力农 对策：* 改善心室舒张功能，降低舒张末期压力 → 米力农、氨力农 * 低心排轻 /中→ Volume、Dop、Dobut * 严重低心排 → Volume、Dop、Adr <0.1ug/kg.min → 撤除Fontan → GLenn、其他姑息术 2018/11/30

低心排防治 CVP LAP 原因 低 低 前负荷 ↓、低血容量 高 低 PVR↑、板障梗阻、肺血管发育差 分支狭窄 低 低 前负荷 ↓、低血容量 高 低 PVR↑、板障梗阻、肺血管发育差 分支狭窄 高 高 心功能↓、失去窦性心率、 房室瓣返流、狭窄， 流出道梗阻，心脏压塞 2018/11/30

心律失常 对策： 单心室不能耐受心动过速，持续12～36小时即 出现心力衰竭 心动过速增加心房、管道血栓形成的风险 24小时内终止心动过速→重要！！ 经食管或心房内起搏、同步直流电转律 低温治疗：34-35℃,持续1-2 d 药物:胺碘酮 、受体阻滞剂、地高辛…… 对策： 2018/11/30

肺血管阻力增高 PVR↑ CPB↑ 应激反应 酸中毒 酸中毒 低温 通气↑/↓ 血管收缩药物 胸膜腔内压↑ 心衰 心律失常 2018/11/30

PEEP？ 优点： 缺点： 增加FRC 维持肺容量 促肺水再分布 平均胸膜腔内压升高 PEEP < 4 cmH2O 不影响有效肺血流量 2018/11/30

PVR靶向治疗 2018/11/30 Humbert et al. NEJM 2004;351:1425

吸入伊洛前列环素 吸入伊洛前列环素,药物直接作用肺泡壁上的小动脉而产生舒张作用 吸入剂量 20-80ng/kg.次，作用持续 45-60 min、6-12次/天 2018/11/30

单心室患儿应用伊洛前列素前后 TPG（mmHg）变化 (*P= 0.000) TPG1: Before iloprost (14.5 ± 2.7) TPG2: Before extubation (9.5± 2.3) TPG3: After extubation 30min later (8.1± 1.9) 2018/11/30 SCMC data

单心室患儿应用伊洛前列素前后 sABP (mmHg)的变化 (*P=0.000) SABP1: Before iloprost (70.7 ± 16.3) SABP2: Before extubation (105.8 ± 13.5) SABP3: After extubation 30min later (111.3 ± 12.3) 2018/11/30 SCMC data

凝血异常 2018/11/30

凝血因子变化 Malgorzata P,et al. Eur J Cardiothorac Surg 2007, 31(5) 2018/11/30 Malgorzata P,et al. Eur J Cardiothorac Surg 2007, 31(5)

血栓形成（原因未阐明） 术后静脉血流速度减慢，血液淤滞 术后肝功能和凝血机制异常有关 肝功能异常，导致肝脏选择性蛋白合成 功能不全，蛋白C和蛋白S及XIII因子 含量下降 2018/11/30

预防血栓对策 预防性应用 Aspirin、肝素 避免直接腔静脉插管和中央静脉置管 避免腔静脉出血、损伤或变形 Jacob等提出多方面措施预防血栓栓塞： 预防性应用 Aspirin、肝素 避免直接腔静脉插管和中央静脉置管 避免腔静脉出血、损伤或变形 使用正性肌力药物 48～72h 提高 CI “即使血流动力学平衡” 避免明显增高的静脉压 2018/11/30 Jacobs ML,. Pediatr Cardiol 2007;28:457-464

血栓形成治疗 外科取栓 尿激酶溶栓和内外科联合治疗，成功率50%，死亡率 25 % 预防性抗凝治疗时，一定要综合评估利益风险比，因抗凝药使出血风险增加!! 2018/11/30

术后乳酸与心指数 Hamamoto et al. ATCS 2005;11:301 Conclusion: in the early postoperative period after the Fontan procedure, blood lactate concentration increased temporarily around the time of extubation but the increase was not associated with hemodynamic deterioration Hamamoto et al. ATCS 2005;11:301 2018/11/30

结论 单心室 功能维持 平衡 跨肺压 心室功能→心排量 并联循环 串联循环 Volume QP>QS QP<QS PVR 2018/11/30

祝贺中国医师协会重症医学分会 心脏重症专家委员会成立！ 谢谢 2018/11/30