小儿上呼吸道感染 与肺炎 陈志敏 浙江大学附属儿童医院呼吸科 chenzhimin6@163.com

Respiratory infections - Upper respiratory tract infections(URTI) 感冒（鼻咽炎) Cold (nasopharyngitis) 鼻窦炎 Sinusitis 悬雍垂炎 Uvulitis 扁桃体炎 Tonsillitis 咽炎 Pharyngitis 喉炎 Laryngitis

Respiratory infections --- lower respiratory tract infections (LRTI) ¤ 气管支气炎 Tracheobronchitis ¤ 毛细支气管炎 Bronchiolitis ¤ 肺炎 Pneumonia

上呼吸道感染 一、普通感冒 二、流行性感冒 三、特殊类型上感 1.疱疹性咽峡炎 2.咽-结合膜热

感冒 1 最常见的疾病 2 多由病毒引起 3 诊断容易 4 呈自限性经过，少数患儿有严重并发症

急性喉炎 病原：病毒或细菌感染引起 特征：犬吠样咳嗽、声嘶 重者可有喉鸣、吸气性呼吸困难 喉梗阻分度 治疗：1.一般治疗；2.控制感染；3.肾上腺皮质激素；4 对症治疗；5.气管切开术

肺炎重要性 --中国肺炎病例数列全球第2 Bull WHO,2008;86(5):408

肺炎重要性 --肺炎列全球年幼儿童死因第一位 Bull WHO,2008;86(5):408

Classification 1 病原分类 (by presumed or proven etiology) bacterial or viral, mycoplasmal …… 2 病程分类(by duration) 　急性 (acute) <1个月 迁延性 (prolonged) 1~3个月 慢性 (chronic) >3个月 3 来源(by source ) 社区获得性肺炎 院外或住院48h内 Community-acquired pneumonia, CAP 医院获得性肺炎 住院48h后发生 Hospital-acquired pneumonia, HAP

Classification 4 病理分类 by Pathology 大叶性 lobar或节段性 segmental肺炎 　支气管bronchopneumonia或小叶性lobular肺炎 　间质性肺炎 interstitial pneumonia 5 病情分类 by severity 轻症肺炎(mild pneumonia) 重症肺炎(severe pneumonia) 呼吸系统严重受累，其它系统亦受累， 中毒症状明显

病因学-常见致病原 1 细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌 2 病毒：呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒、流感病毒、副流感病毒 3 非典型菌：肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌

年龄是小儿肺炎病原的最好提示 病原 <3 月 3 月 ~5 岁 >5 岁 肺炎链球菌 +++ +++ +++ 病原 <3 月 3 月 ~5 岁 >5 岁 肺炎链球菌 +++ +++ +++ 病毒 +++ +++ ++ 肠杆菌 +++ + + B 组链球菌 +++ -- -- 沙眼衣原体 +++ + ± 金黄色葡萄球菌 ++ + + 流感嗜血杆菌 + +++ + A组链球菌 -- + + 肺炎支原体 ± ++ +++ 肺炎衣原体 -- + ++

Predisposing Factors Bull WHO,2008;86(5):408

病理生理学

病原 炎症（充血、水肿、渗出） 支气管阻塞 呼吸膜增厚，肺泡萎陷

病原 传导性气道炎症 肺泡炎症 　　　　　　 气道阻塞 呼吸膜增厚/肺泡萎陷 阻塞性通气功能障碍 V/Q 失调/ 换气障碍　　　 毒血症 高碳酸血症 低氧血症

毒血症 高碳酸血症 低氧血症 酸中毒 ADH分泌过多 呼吸功能衰竭 呼吸功能不全 肺动脉高压 心力衰竭 中毒性心肌炎 脑水肿/中毒性脑病 毒血症 高碳酸血症 低氧血症 酸中毒 ADH分泌过多 呼吸功能衰竭 呼吸功能不全 肺动脉高压 心力衰竭 中毒性心肌炎 脑水肿/中毒性脑病 胃肠道功能衰竭(麻痹性肠梗阻，胃肠道出血.)

典型肺炎 发热 咳嗽 气急 呼吸困难 肺部固定湿罗音

呼吸急促 ~2m 40~45 /min >60/min ~12m 30~40 /min >50/min 　　 正常RR 气急 ~2m 40~45 /min >60/min ~12m 30~40 /min >50/min ~4y 25~30 /min >40/min >4y 18~25 /min >30/min 　

呼吸困难 吸气性呼吸困难 鼻翼扇动、三凹征 点头呼吸 呼气性呼吸困难 呼气时间延长 呼气性喘鸣

重症肺炎 呼吸功能不全或衰竭 心力衰竭？ 中毒性脑病、脑水肿 麻痹性肠梗阻、胃肠道出血 抗利尿激素异常分泌综合症（SIADH）

主要并发症 1 肺大泡 2 脓胸 3 脓气胸

实验室检查 特异病原学 非特异病原学 严重度判断：血气分析

病毒病原学：确诊 标本 方法 NPA或痰 病毒分离 血 双份血清抗体测定 (IgG 滴度升高4倍以上) NPA: 鼻咽吸出物（脱落细胞）

病毒病原学：快速诊断 标本 方法 NPA 或痰 病毒抗原检测(ELISA) 标本 方法 NPA 或痰 病毒抗原检测(ELISA) 病毒核酸测定(RT-PCR) 血 特异IgM (IgM capture)

细菌学诊断

细菌性肺炎的诊断 细菌性肺炎的诊断困难，主要是取材问题； 咽拭子意义不大； 痰取材困难，且易受咽部细菌污染； 血/胸水培养阳性率较低； 肺穿刺培养是诊断细菌性肺炎的金标准，但患儿和医生均不易接受。 纤支镜取材？

肺炎支原体：确诊 标本 方法 NPS或痰 支原体分离 血 双份血清抗体测定 (IgG 滴度升高4倍以上) NPS: 鼻咽分泌物

肺炎支原体：快速诊断 标本 方法 NPS 或痰 支原体抗原检测(ELISA) 支原体核酸测定(PCR) 标本 方法 NPS 或痰 支原体抗原检测(ELISA) 支原体核酸测定(PCR) 血 血特异IgM (IgM capture)

非特异病原学检查 血 WBC +DC 白细胞碱性磷酸酶(AKP)积分 中性粒细胞吞噬功能测定（NBT试验） C反应蛋白(CRP) 血冷凝集试验

血气分析 评价病情 指导治疗 预测预后

血气分析 低氧血症: PaO2<80mmHg 高碳酸血症: PaCO2>45mmHg 代谢性酸中毒: pH and BE 呼吸性酸中毒: pH and PaCO2 低钠血症与低钾血症

辅助检查：胸部X线检查 早期表现：肺纹理增多、模糊 典型改变：斑点状或斑片状阴影 其它表现：肺气肿、肺不张、肺实变

诊断与鉴别诊断

诊断 根据典型临床表现诊断不难，尤其应注意气急和肺部细湿罗音。 诊断有疑问者胸片证实

鉴别诊断 气管支气管炎 肺结核 异物吸入 支气管哮喘

不同病原所致肺炎 呼吸道合胞病毒（RSV） 腺病毒 葡萄球菌 肺炎支原体 衣原体

RSV毛细支气管炎 发病高峰年龄2~6 m 寒冷季节多发 无热，或仅轻中度发热，高热较少 以发作性喘憋和肺部哮鸣音为特点 胸片以肺气肿为主

Emphysema

腺病毒肺炎:临床特征 高峰年龄 6 m~2 y 突发持续高热 早期出现严重中毒症状，常伴嗜睡等 剧烈咳嗽、喘憋 肺部湿罗音出现较迟

腺病毒肺炎:并发症 急性期 : 远期: 中毒性脑病、胸膜炎、继发细菌感染 肺功能损害、支气管扩张

腺病毒肺炎:胸片特点 1 病灶出现早于体征 2 病灶易融合 3 吸收慢

Adenoviral pneumonia

金葡菌肺炎临床特征 婴儿与新生儿多见 起病急、发展快、病情重 高热、中毒症状、剧烈咳嗽 可有腹泻、猩红热样皮疹 早期可听到湿罗音

金葡菌肺炎并发症 肺脓肿、脓胸、脓气胸 肺大泡与气漏: 气胸、纵隔气肿和皮下气肿 转移性化脓性病变：化脓性心包炎、化脓性关节炎、软组织脓肿。

金葡菌肺炎胸片特点 1 与临床症状不一致 2 发展迅速 3 多种并发症 4 吸收缓慢

Staphylococcal pneumonia

支原体肺炎: 临床特征 学龄前儿童多发，婴幼儿也不少见 以持续高热（1~3周）和刺激性干咳为特点 年长儿常缺乏肺部体征（湿罗音） 婴幼儿可表现严重呼吸困难与喘憋

支原体肺炎:并发症 多系统损害: 可同时起病，或直接以肺外表现起病 心肌炎、心包炎、肝炎、胰腺炎, 多形性红斑 、 Stevens-Johnson 综合征、脑膜脑炎、神经根炎、溶血性贫血等

支原体肺炎胸片 间质性肺炎 支气管肺炎 肺门阴影增浓 均一实变病灶

MP: interstitial MP: lobar MP: hilar & segmental

衣原体肺炎 沙眼衣原体是6个月以内婴儿无热性肺炎的主要病原之一。 肺炎衣原体是年长儿、尤其是学龄儿童肺炎的重要病原之一。20％与MP同时感染。

治疗 护理与支持治疗 抗生素治疗 对症处理 并发症的治疗

抗生素治疗: 严重细菌感染的用药原则 根据病菌选择种类 早期静脉给药 联合用药 对下呼吸道渗透性好 足够的剂量与疗程

抗生素治疗: 针对病菌选择 肺炎球菌 青霉素G 头孢噻肟，头孢曲松 金黄色葡萄球菌 新青霉素II ，万古霉素 流感嗜血杆菌 氨苄西林 流感嗜血杆菌 氨苄西林 复合-内酰胺类 头孢菌素 衣原体/支原体 大环内酯类

抗生素治疗: 适当疗程 一般肺炎应用至体温正常后5~7天，症状体征消失后3天. 衣原体或支原体感染 至少2~3周 金黄色葡萄球菌肺炎应用至体温正常后维持2周，总疗程6 周。

病原治疗: 病毒性肺炎 病毒唑： RSV 奥司他韦：流感病毒 A & B 阿昔洛韦和更昔洛韦：腺病毒和CMV  干扰素 原则上不用抗生素

症状治疗：湿化给氧 紫绀 PaO2<60mmHg 激惹、心动过速 气急、呼吸困难

症状治疗: 湿化气道 气体压缩雾化吸入 气体湿化吸入 保证体内足够液体摄入

并发症治疗: 脓胸与脓气胸 胸腔穿刺 胸腔闭式引流

激素应用指征 严重喘憋 中毒症状严重 严重并发症： 中毒性脑病, 脑水肿，休克，呼吸衰竭

Q & A