EBSCO Publishing Taiwan, Hong Kong and Macau 報告人：蔡佳展 先生 EBSCO Publishing Taiwan, Hong Kong and Macau E-mail: etsai@ebscohost.com

Harvard 大學醫學院院長 Dr. Sydney Burwell： 「你們在醫學院所學，有一半不出十年就會有人證明是 錯的。讓人煩惱的是，沒有一位老師知道那將是哪一半。」 引用人：Pickering GW, (BMJ 1956; 2: 113-6)

臨床上普遍會遭遇疑問 一般的基層醫師 每進行3次的出診，就會遇到2個疑問 每視察1個住院病人，就會遇到3個疑問 理想的狀況是：以最好的實證資訊，答覆所有 　 的問題。

藉由研究結果，回答臨床上的問題 MEDLINE資料庫中所收錄的研究報告，在面對基層醫師所處理的臨床問題上： ─ 43% 　─ 43% 　　 46% 的問題，在醫學圖書館員搜尋資料庫後可以被回答 　─ 27 分鐘 43 分鐘是平均每一次的搜尋時間 J Fam Pract. 1996;43:140-144. Bull Med Libr Assoc. 1994;82:140-146.

醫務人員所面臨(認知)的四個問題 臨床上每天都會需要診斷、治療、預後及預防的資訊 教科書並無法提供足夠的訊息 醫療人員會發現臨床所需的知識日新月異 因為忙錄無法有足夠的時間去閱讀及搜尋資料

（Evidence-based Medicine, EBM） 實證醫學的定義 （Evidence-based Medicine, EBM） Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values 。(以臨床上的專業與病患的需求，整合最好的研究結果與證據) Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine. How to Practice and Teach EBM. 2nd ed. London: Harcourt Publishers Ltd. 2000. p. 1. 實證醫學為運用流行病學及統計學的方法，謹慎、明確、小心地評讀與分析龐大的醫學資料，以取得現有最好的科學研究證據，並與醫護人員的經驗及病人的期望相結合，提供醫療決策者作為臨床診斷、治療指引、療效證據以及臨床研究的應用。

源起 Evidence-Based Medicine 19世紀 巴黎 Pierre Louis 拒絕相信權威 40年代 流行病學與隨機控制實驗(RCT)的出現 系統性回顧研究(System Review)方法學的建立 Archibald Leman Cochrane CBE FRCP FFCM, (1909 - 1988).

實 證 醫 學 Evidence-Based Medicine Gordon Guyatt 1992正式定名 B.Sc. (Toronto), MD (McMaster), M.Sc. (McMaster) FRCPC 1992正式定名

實證醫學五步驟 形成一個可以回答的臨床問題 搜尋最佳證據 嚴格評讀證據之效度與重要性 將臨床專業與病人價值觀相結合 評估執行效果及效用 PICO 搜尋資料 實證醫學五大步驟 實證醫學教育包括四個基本步驟：提問、搜尋、評讀及應用證據。以下是一個簡單的指引。 步驟一： 形成一個可以回答的臨床問題 怎麼樣才算是對病人有幫助的問題？問題的重點為何？試著將您的問題分成下列四個部分(PICO)： 病人或問題 介入或指標－某種治療、檢查、危險因子等 比較－該治療和什麼相比？ 結果－您想要達成或避免什麼？ 步驟二： 搜尋最佳證據 利用問題的PICO結構（如上述）設定搜尋策略。回想問題中各部份的每一個詞彙及其同義詞。一次就單一PICO元素進行搜尋。 以上這些問題的答案，通常可以在文章中的方法學部分和結果的第一、二段中找到。這樣的評讀，一開始可能令您覺得困難重重，但是，累積了一些經驗之後，您只要幾分鐘就能完成。 步驟三： 嚴格評讀證據之(a) 效度 與 (b) 重要性 (a) 效度 各種型式的問題都包含以下三個共同項目： 1. 研究族群是否具有代表性？（隨機選擇/連貫性/起始點病人群），或者如果是比較性的，組別間是否可以比較？（隨機分派/調整） 2. 是否有足夠的確認和追蹤？ 3. 結果的估計值是否公正？恰當？（使用盲法或客觀的估計） (b) 重要性－效益大小 請看結果段中所描述的主要結果。效果有多大？多重要？ 統計意義要看信賴區間及p值；臨床意義則要看效果的估計值： 效果的相對估計值：相對危險、相對危險性降低度、勝算比代表生物學上的影響。 效果的絕對估計值：絕對危險性降低度、益一需治數則代表在臨床上對病人的影響。 步驟四： 將臨床專業與病人價值觀相結合 您的病人是否與研究中的病人差別很大，以至於無法適用該研究結果？ 您期望您的病人從研究結果中獲得多大的好處？ 還有哪些替代方案？ 研究結果適用於您的病人嗎？ 病人的想法為何？ 研究效果需要因應個別病人做調整。 步驟五： 評估執行效果及效用－勤做紀錄，改善過程 最後一個步驟來看看：在實證醫學的執行過程中，您的表現如何？ 您可能要問自己下列幾個問題： 您正在記錄您的問題嗎？ 您是否正在廣大的資源中尋找有用的外部證據？ 您搜尋及評讀證據的速度有多快？ 您有能力將這些證據應用在適當的病人身上嗎？ 您是否依循這些新證據來改變您的診療習慣？ 由台北醫學大學．市立萬芳醫院實證醫學中心經授權作中文編譯，英國The Centre for Evidence-Based Medicine及The National Library for Health, NHS所出版由Carl Heneghan及Paul Glasziou撰寫之Quesions Log: A tool for ' just in time' learning手冊。 9 9

形成一個可回答的臨床問題 Patient/Population or Problem 病人或族群的年齡層、體質、疾病史、過去史 Ex: A 50 year-old woman with a family history of breast cancer P Intervention or Indicator 治療、診斷、預後、成本效益分析等研究的主題 Ex: Hormone replacement therapy I Comparator 有無其他方式或選擇? Ex: Placebo C Outcome 效果是甚麼?或是預計的結果？ Ex: Prevention of Alzheimer’s disease O 圖書資訊學檢索 H的思考：who how when what why where 實證醫學思考：PICO Patient: Patient Basic Background Intervention or Indicator: 預後-預測以後 Comparator: 比較 Outcome: 預期效益 PICO的好處：(1)聚焦問題，容易找到關鍵字。(2)分辨臨床問題的型態，如Thearapy治療、Harm傷害、Diagnosis診斷、Prognosis預後與Etiology病因等類別。(3)協助瞭解何者是最好且最適合之研究設計，據此而產生之研究結果才是最佳證據等級的文獻。 10 衛生政策數位學院 http://ehealthpolicy.nhri.org.tw/lecture.htm ，實證醫學資料庫推廣專案種子師資培訓營 10

欲提供實證以答覆問題時，醫師最常見的6個障礙 找尋資訊時所需耗費的時間 難以重新描述，以符合最初的原始問題 難以選擇搜尋條件與執行搜尋策略 選擇錯誤的方向與資源，回答問題 當擁有所有的相關實證後，答案卻不明確 許多未經過充份系統性整理的實證資訊碎片 發掘實證醫學資料之前所面對的障礙 Ely, J. W., Osheroff, J. A., Ebell, M. H., Chambliss, M. L., Vinson, D. C., Stevermer, J. J., et al. (2002). Obstacles to answering doctors‘ questions about patient care with evidence: qualitative study. BMJ, 324(7339), 710. 11

有效率的搜尋相關文獻 Evidence-Based Medicine 1.有效率的找到高品質、可信賴的文獻- - 避免耗費過多時間及評估其結果的正確性 2.選擇性使用索引摘要類資料庫(Secondary Database) 3.運用搜尋策略進行資料檢索- - 將所有相關同義字以聯集方式搜尋 優先搜尋較強證據等級的文獻 嘗試找尋系統性文獻回顧或統合分析 條整檢索策略的「敏感度」與「精確度」

System Summary Synopses Syntheses Original Studies EBM 5S Model 醫療決策系統 連結個別病患特徵資訊 Computerized decision support systems that link individual patient characteristics to pertinent evidence System Summary Synopses Syntheses Original Studies 對一項疾病摘要 基礎至完整之實證資訊 DynaMed BMJ Clinical Evidence ACP PIER 對於原始文章或評論之 簡單描述/概要 ACP Journal Club UpToDate Evidence-Based Medicine Evidence-Based Nursing 綜合評論/統合文獻 BMJUpdates+ The Cochrane Library PubMed Clinical Queries 原始文獻 BMJUpdates+ PubMed Clinical Queries System: 醫療決策系統連結個別病患特徵資訊Computerized decision support systems that link individual patient characteristics to pertinent evidence Summary總結一覽: 對一項疾病摘要基礎至完整的實證資訊Summaries integrate best available evidence from the lower layers to provide a full range of evidence concerning management options for a given health problem(Evidence Based Textbooks) Synopses概要: 對於原始文章評論之簡單描述Very brief descriptions of original articles and reviews(Evidence Based Journal Abstract) Syntheses綜合體: 綜合評論Systematic reviews systematic review定義：針對特定的疾病或健康照顧問題的治療方法評斷其療效。作者盡可能從許多相關科學研究做出這些定義、評價和綜合實證。他們簡述關於療效，並針對特定主題提供經過實證的獨特收藏。讓其他人可以很容易的檢閱這些針對各種治療方式之原始研究。Systematic reviews和其它型式的review不同的地方為Systematic reviews 它堅持用精確的設計來使它們的內容更廣泛，以降低誤差的機率，並增加它的可信度 Original Studies原始文獻 金字塔愈上層資源越少 System知識庫在國外通常會和醫令系統(HIS)一起作..會有開錯藥有警告旯等等的~ 引進 但是會牽扯到醫令系統全面更新~ 很複雜咧~ 所以目前的作法是我們再clineguide裡的漢醫令結合的畫面那樣作串聯 後端是知識庫~ 但是會結合醫令系統中的邏輯判斷.. 譬如高血壓病人，可能有些藥是不能使用，如果醫護人員開了要，系統會警示，然後顯示香甘說明~ 類似這樣的~ 目前所知沒有真的很成熟的產品 醫令系統經由電腦來處理門診醫師及護理人員在診間所發生的一切醫療資訊，包括患者主訴、醫師之臨床客觀發現、檢驗、檢查單的開立、預約處理等。 與醫院其他單位，如檢驗室、藥局等，做醫囑資訊之互相傳送。經由電腦作業取代傳統的人力作業，可降低錯誤率的發生 當不確定選擇何種資源檢索，或資源未涵蓋實證問題時，另可使用Federated Search Engines進行跨資源檢索，但需留意檢索資訊之品質。 TRIP (http://www.tripdatabase.com) and SUMsearch (http://sumsearch.uthscsa.edu/) If you are not familiar with which evidence-based resource is best for a particular clinical problem — or you know that the resources you usually use don‘t cover the problem at hand — then “federated search engines,” such as TRIP (http://www.tripdatabase.com) and SUMsearch (http://sumsearch.uthscsa.edu/), provide means to search many resources, with the retrieval being organized according to the source of evidence. But if you use such services, you will need to keep your critical appraisal filters on alert: The quality of the retrieval depends on the source, and many sources do not provide critical appraisal of evidence. 當不確定選擇何種資源檢索，或資源未涵蓋實證問題時，另可使用Federated Search Engines進行跨資源檢索，但需留意檢索資訊之品質。 TRIP (http://www.tripdatabase.com) and SUMsearch (http://sumsearch.uthscsa.edu/) 13 13

EBM相關名詞解釋 國家衛生研究院 實證臨床指引平台 Evidence Based Medicine Toolkit Clinical Epidemiology Glossary http://ebpg.nhri.org.tw/Module/Content.aspx?catalog=94 http://www.ebm.med.ualberta.ca/Glossary.html 14

Warning of EBM!!! Not all that “evidence-based” is golden Evidence-based information is perishable: the date of publication should be recent Many authors and advertisers use the term “evidence-based” to sell their boo-journals and services Prof. RB Hyanes, Dec 2005

什麼樣的實證醫學資源是值得信賴的？

符合實證基礎臨床參考資訊 三要素與七大步驟

符合實證基礎臨床參考資訊 三要素與七大步驟 構成三要素 過程透明性 (明白指出審視的內容與過程:link to reference) 過程完整性 (有無遺漏可能的資訊?出版社？) 過程持續性 (有無持續審視相關資訊?)

Evidence-Based Information 真正符合實證基礎的資訊 Evidence-Based Information 實證基礎七大步驟的創設團隊 Brian Alper（DynaMed創立者與總編輯） David Tovey（BMJ Knowledge Editor主編、Clinical Evidence主編） Jon Brassey（TRIP Database 編輯） Bruce Arroll（奧克蘭大學 醫療照護與業務系 系主任） 透明 Transparent 持續 Consistent 完整 Complete http://www.dynamicmedical.com/content.php

7 Steps of Evidence-Based Information 1. 以系統性方法鑑別所有的實證案例並分類 Step 1: Systematic identification of evidence 2. 以系統性方法從鑑定過的實證案例選擇出各類別最佳實證案例 Step 2: Systematic selection of the best available evidence from that identified 3. 以系統性方法同時以最嚴謹的態度評價所選出的最佳實證案例 Step 3: Systematic evaluation of the selected evidence (critical appraisal) 4. 對於選出的實證案例提出準確的結論與品質鑑定 Step 4: Accurate summarization of the evidence and its quality 5. 基於這些所選擇的實證案例結論作出總結 Step 5: Making conclusions dependent on the evidence 6. 結合各個類別的實證總結成為一個完整的最後結論 Step 6: Synthesizing multiple bits of evidence for overall conclusions 7. 當有更好的實證案例出現時立即修正最後結論 Step 7: Changing the conclusions when new evidence alters the best available evidence

如果你不對所有的實證加以鑑定過後，你又怎能確保你所引用的實證，一定是 〝實證基礎的臨床參考資源〞構成步驟一： 1. 以系統性方法鑑別所有的實證案例並分類 如果你不對所有的實證加以鑑定過後，你又怎能確保你所引用的實證，一定是 目前最好的證據 以問題導向為開始 – 系統性的研究 -或是- 以證據導向為開始 – 系統性的編排

理想的資訊來源 完整 – 包含了所有相關的文章與所需的資訊。 有根據的/系統性的 – 由現有的最好證據所選粹。 相關的 – 集中關注在臨床上的相關資訊. 容易使用 – 提供臨床上的使用者，有組織的規劃 同時進行〝系統性的搜尋文獻〞與 〝系統性的監看文獻〞。

“滿足實證基礎的臨床參考資訊”構成步驟二： 1. 以系統性方法鑑別所有的實證案例並分類 Step 1: Systematic identification of evidence 2. 以系統性方法從鑑定過的實證案例選擇出各類別最佳實證案例 Step 2: Systematic selection of the best available evidence from that identified 如果單憑作者的選擇，有可能造成某部分偏頗行為。 依照一定的規則選擇，現有的最好實證； 將會是因為依照嚴厲的選擇方法和以病患為主的結果進行選擇，所發生的偏頗。

“滿足實證基礎的臨床參考資訊構成步驟三： 1. 以系統性方法鑑別所有的實證案例並分類 Step 1: Systematic identification of evidence 2. 以系統性方法從鑑定過的實證案例選擇出各類別最佳實證案例 Step 2: Systematic selection of the best available evidence from that identified 3. 以系統性方法同時以最嚴謹的態度評價所選出的最佳實證案例 Step 3: Systematic evaluation of the selected evidence (critical appraisal) 文章的索摘經常發生錯誤或是造成誤解 多數的隨機測驗都有顯著的邏輯上方法限制

“滿足實證基礎的臨床參考資訊”構成步驟四： 1. 以系統性方法鑑別所有的實證案例並分類 Step 1: Systematic identification of evidence 2. 以系統性方法從鑑定過的實證案例選擇出各類別最佳實證案例 Step 2: Systematic selection of the best available evidence from that identified 3. 以系統性方法同時以最嚴謹的態度評價所選出的最佳實證案例 Step 3: Systematic evaluation of the selected evidence (critical appraisal) 4. 對於選出的實證案例提出準確的結論與品質鑑定 Step 4: Accurate summarization of the evidence and its quality 它究竟告訴了我們些什麼？基於什麼樣的基礎？ 實證基礎的分級標示 – 它們是否正確？ 多數的隨機測驗都有顯著的邏輯上方法限制

“滿足實證基礎的臨床參考資訊”構成步驟五： 1. 以系統性方法鑑別所有的實證案例並分類 Step 1: Systematic identification of evidence 2. 以系統性方法從鑑定過的實證案例選擇出各類別最佳實證案例 Step 2: Systematic selection of the best available evidence from that identified 3. 以系統性方法同時以最嚴謹的態度評價所選出的最佳實證案例 Step 3: Systematic evaluation of the selected evidence (critical appraisal) 4. 對於選出的實證案例提出準確的結論與品質鑑定 Step 4: Accurate summarization of the evidence and its quality 5. 基於這些所選擇的實證案例結論作出總結 Step 5: Making conclusions dependent on the evidence 在研究報告中被證明是有效率的

“滿足實證基礎的臨床參考資訊” 步驟六： 1. 以系統性方法鑑別所有的實證案例並分類 Step 1: Systematic identification of evidence 2. 以系統性方法從鑑定過的實證案例選擇出各類別最佳實證案例 Step 2: Systematic selection of the best available evidence from that identified 3. 以系統性方法同時以最嚴謹的態度評價所選出的最佳實證案例 Step 3: Systematic evaluation of the selected evidence (critical appraisal) 4. 對於選出的實證案例提出準確的結論與品質鑑定 Step 4: Accurate summarization of the evidence and its quality 5. 基於這些所選擇的實證案例結論作出總結 Step 5: Making conclusions dependent on the evidence 6. 結合各個類別的實證總結成為一個完整的最後結論 Step 6: Synthesizing multiple bits of evidence for overall conclusions

“滿足實證基礎的臨床參考資訊”步驟七： 資料最好是及時或是每日更新的 1. 以系統性方法鑑別所有的實證案例並分類 Step 1: Systematic identification of evidence 2. 以系統性方法從鑑定過的實證案例選擇出各類別最佳實證案例 Step 2: Systematic selection of the best available evidence from that identified 3. 以系統性方法同時以最嚴謹的態度評價所選出的最佳實證案例 Step 3: Systematic evaluation of the selected evidence (critical appraisal) 4. 對於選出的實證案例提出準確的結論與品質鑑定 Step 4: Accurate summarization of the evidence and its quality 5. 基於這些所選擇的實證案例結論作出總結 Step 5: Making conclusions dependent on the evidence 6. 結合各個類別的實證總結成為一個完整的最後結論 Step 6: Synthesizing multiple bits of evidence for overall conclusions 7. 當有更好的實證案例出現時立即修正最後結論 Step 7: Changing the conclusions when new evidence alters the best available evidence 資料最好是及時或是每日更新的

符合三要素與七步驟的每日更新臨床實證參考資源 “滿足實證基礎的臨床參考資訊”步驟七： 系統性的鑑定所有可用資訊。 從鑑定過後的結果系統性的選擇最有效、最相關的實證。 系統性的評估這些經過篩選的證據 (批判性的評估)。 正確的為這些證據以及其實證品質作出結論。 以這些證據為基礎作出總結。 將各式的零碎證據結合，以得到一個完整的總結。 若有新的證據被通報為最佳的現有證據，即對最後的總結進行更正。 符合三要素與七步驟的每日更新臨床實證參考資源 資料最好是及時或是每日更新的

Review 參考資訊來源

審視逾500種的頂尖醫學期刊 、重要醫學二次文獻、 實證醫學文獻資源、藥物資訊資源、臨床診療指引 BMC Clinical Pharmacology Cochrane Database of Systematic Reviews Annals of Family Medicine American Family Physician http://www.dynamicmedical.com/sources.php

DynaMed – Systematic Literature Surveillance Surveillance of more than 500 journals directly and indirectly through many journal review services Each article is assessed for clinical relevance and each relevant article is further assessed for validity relative to existing DynaMed content The most valid articles are summarized, the summaries are integrated with DynaMed content, and overview statements and outline structure are changed based on the overall evidence synthesis Systematic Literature Surveillance occurs daily We have achieved critical mass. EBSCOhost now has more than 100 databases – 48 of which are secondary databases.

Offer clinically-organized summaries for nearly 3,000 topics 提供3,000個臨床的主題性標題 Offer clinically-organized summaries for nearly 3,000 topics DynaMed Topics範例 一般與異常的疾病或是症狀（Chest Pain） 特定議題（例:Avian Influenza, SARS） 正在發展的最新研究或範疇（例: 阿斯匹靈可降低心臟病及女性癌症罹患率） 使用DynaMed的醫生或是專業人員的建議 同時可查詢的正在開發中的標題（in process） 新標題可能來自於DynaMed內部討團隊討論、讀者建議或是 其他可能的優秀作者。 http://www.dynamicmedical.com/organization.php

Content is organized in an easy-to-use, clinically-practical format. 符合臨床實際需求的資訊架構 Content is organized in an easy-to-use, clinically-practical format. General Information (including ICD-9 & ICD-10 codes) 概述 Causes & Risk Factors 致病因素及危險因子 Complications & Associated Conditions 併發症與相關症狀 History 病史 Physical 理學資訊 Diagnosis 診斷 Prognosis 預後 Treatment 治療 Prevention & Screening 預防與篩選 References (including reviews & guidelines) 參考文獻 Patient Information 給予病患的相關資訊 http://www.dynamicmedical.com/organization.php

DynaMed免費電子報

Daily Update

Patient-oriented outcomes 提供以病患為導向的資訊 Patient-oriented outcomes 提供容易判讀的實證等級 Level of Evidence: Level 1 (likely reliable) Evidence 　　　　　　　　　Level 2 (mid-level) Evidence 　　　　　　　　　Level 3 (lacking direct) Evidence 提供容易判讀的建議等級 Recommendations: Grade A recommendation (consistent high-quality evidence) 　　　　　　　　　 Grade B recommendation (inconsistent or limited evidence) 　　　　　　　　　 Grade C recommendation (lacking direct evidence) http://www.dynamicmedical.com/levels.php

DynaMed Level 1 (likely reliable) evidence 最有效之報告（以病患導向為主的結論），例：以RCT為主之實驗結果（有效追蹤達80%以上）、來自世代研究初期（inception cohort studies）的預後資訊（prognostic information）、系統性文獻回顧所得之結果。 Level 2 (mid-level) evidence 以病患導向為主的結論而產生的報告，且以科學化的檢視為方法，但是還未到level 1 的標準。例如有效追蹤低於80%的RCT、非隨機對照實驗的研究方式、缺乏足夠參考標準的診斷研究。Level 2並不代表可靠的證據等級。例如荷爾蒙補充療法在大多數的世代研究中都顯示可以降低心血管疾病的發生，但在許多的屬於LEVEL 1等級的RCT實驗中，此一療法不但無法預防心血管疾病，甚至有還可能會增加心血管疾病的風險。 Level 3 (lacking direct) evidence 非科學化的分析研究且不是以病患為導向的結論報告，例如：病例報告、專家意見、及缺乏科學根據的推論

Level of Evidence labels

Does DynaMed Help Physicians Answer More Questions? Research: supported by the National Science Foundation* Objective: determine if access to DynaMed helps clinicians answer more clinical questions than without access to DynaMed Method: Randomized Controlled Trial of 52 primary care clinicians; 698 clinical questions Results-1 With access to DynaMed, primary care clinicians answered more clinical questions than without access to DynaMed With DynaMed, primary care clinicians found more answers that changed clinical decisions Answers were found in DynaMed for approximately 70% of clinical questions (far exceeds any other point-of-care resource; UpToDate answers 34% of clinical questions**) * This study is published in Annals of Family Medicine 2005 Nov/Dec; 3: 507 ** Data taken from “www.uptodate.com” on May 30, 2006

Does DynaMed Answer Physicians’ Questions With Better Evidence Than the Competition? Results-2: Level of Evidence for answers in DynaMed met or exceeded what could be found in a combination of commonly used point-of-care references 87% of the time Conclusion: DynaMed provides the best available evidence among the most commonly used rapid references * This study is published in Annals of Family Medicine 2005 Nov/Dec; 3: 507

3分鐘內能讓一位臨床醫師找到答案並作好判斷 70%的臨床問題可由DynaMed中得到解答 真正能在臨床診療上應用的醫學電子資源 最低的教育訓練成本（近乎無需操作訓練） 3分鐘內能讓一位臨床醫師找到答案並作好判斷 70%的臨床問題可由DynaMed中得到解答 真正能在臨床診療上應用的醫學電子資源 http://www.dynamicmedical.com/medicalSchools.php

多元化的使用方式 透過個人電腦經由網際網路使用（院內與院外連線） 透過PDA手機，同時支援： Palm OS, Windows Mobile, Blackberry i-Phone http://www.dynamicmedical.com/technical.php

DynaMed PDA Index Session 5

Navigation of Sections In many diseases the Treatment section can get so large that it does not fit on one page. You need to learn to get around this by using the outlines on each section. 2018/12/5 45 45

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Requirements to be Evidence-Based Clinical Evidence UpToDate FirstConsult CR@Ovid InfoPOEMs DynaMed 1. Systematically identify the evidence 2. Systematically select best evidence 3. Systematically evaluate evidence (critical appraisal) 4. Accurately summarize evidence and quality 5. Make conclusions of individual articles based on evidence and its quality 6. Synthesize multiple bits of evidence for overall conclusions 7. Change conclusions when new evidence alters the best available evidence EVIDENCE-BASED Unclear, not transparent Unclear, not transparent Unclear, not transparent Partially, only for research articles with abstracts Yes YES No No No Yes Yes YES No, evidence hierarchy described but not critical appraisal No, evidence hierarchy described but not critical appraisal Not described Yes Yes YES Author-dependent Author-dependent Author-dependent Yes Yes YES Author-dependent Author-dependent Author-dependent Yes Yes YES Recommen-dations not based on evidence cited Recommen-dations not based on evidence cited Author-dependent No Yes YES Yes, each chapter is updated every 12 months No, just add new study summaries Author-dependent Author-dependent Author-dependent YES No No No Partially Yes YES

DynaMed Features Compared Clinical Evidence UpToDate FirstConsult CR@Ovid InfoRetriever DynaMed Evidence-Based (based on systematic evidence analysis) Systematic Literature Surveillance # Clinical Topics Standardized templates Citation Links Update Frequency No No No Partially Yes Yes No, not evidence- based No, not evidence- based No, not evidence- based Limited to newsletter focus and 100 journals No Yes Nearly 3,000 7,500* 600 900 1,043 221 Yes (search result layout) No Yes Yes Yes Yes No Yes Yes Abstract Only Abstract Only Yes Every 4 months Every 6 months Weekly Weekly Monthly Daily * Uses multiple topics for a single disease ** Mostly from non-evidence-based source

System Summary Synopses Syntheses Original Studies EBM 5S Model 醫療決策系統 連結個別病患特徵資訊 Computerized decision support systems that link individual patient characteristics to pertinent evidence System Summary Synopses Syntheses Original Studies 對一項疾病摘要 基礎至完整之實證資訊 DynaMed BMJ Clinical Evidence ACP PIER 對於原始文章或評論之 簡單描述/概要 ACP Journal Club UpToDate Evidence-Based Medicine Evidence-Based Nursing 綜合評論/統合文獻 BMJUpdates+ The Cochrane Library PubMed Clinical Queries 原始文獻 BMJUpdates+ PubMed Clinical Queries System: 醫療決策系統連結個別病患特徵資訊Computerized decision support systems that link individual patient characteristics to pertinent evidence Summary總結一覽: 對一項疾病摘要基礎至完整的實證資訊Summaries integrate best available evidence from the lower layers to provide a full range of evidence concerning management options for a given health problem(Evidence Based Textbooks) Synopses概要: 對於原始文章評論之簡單描述Very brief descriptions of original articles and reviews(Evidence Based Journal Abstract) Syntheses綜合體: 綜合評論Systematic reviews systematic review定義：針對特定的疾病或健康照顧問題的治療方法評斷其療效。作者盡可能從許多相關科學研究做出這些定義、評價和綜合實證。他們簡述關於療效，並針對特定主題提供經過實證的獨特收藏。讓其他人可以很容易的檢閱這些針對各種治療方式之原始研究。Systematic reviews和其它型式的review不同的地方為Systematic reviews 它堅持用精確的設計來使它們的內容更廣泛，以降低誤差的機率，並增加它的可信度 Original Studies原始文獻 金字塔愈上層資源越少 System知識庫在國外通常會和醫令系統(HIS)一起作..會有開錯藥有警告旯等等的~ 引進 但是會牽扯到醫令系統全面更新~ 很複雜咧~ 所以目前的作法是我們再clineguide裡的漢醫令結合的畫面那樣作串聯 後端是知識庫~ 但是會結合醫令系統中的邏輯判斷.. 譬如高血壓病人，可能有些藥是不能使用，如果醫護人員開了要，系統會警示，然後顯示香甘說明~ 類似這樣的~ 目前所知沒有真的很成熟的產品 醫令系統經由電腦來處理門診醫師及護理人員在診間所發生的一切醫療資訊，包括患者主訴、醫師之臨床客觀發現、檢驗、檢查單的開立、預約處理等。 與醫院其他單位，如檢驗室、藥局等，做醫囑資訊之互相傳送。經由電腦作業取代傳統的人力作業，可降低錯誤率的發生 當不確定選擇何種資源檢索，或資源未涵蓋實證問題時，另可使用Federated Search Engines進行跨資源檢索，但需留意檢索資訊之品質。 TRIP (http://www.tripdatabase.com) and SUMsearch (http://sumsearch.uthscsa.edu/) If you are not familiar with which evidence-based resource is best for a particular clinical problem — or you know that the resources you usually use don‘t cover the problem at hand — then “federated search engines,” such as TRIP (http://www.tripdatabase.com) and SUMsearch (http://sumsearch.uthscsa.edu/), provide means to search many resources, with the retrieval being organized according to the source of evidence. But if you use such services, you will need to keep your critical appraisal filters on alert: The quality of the retrieval depends on the source, and many sources do not provide critical appraisal of evidence. 當不確定選擇何種資源檢索，或資源未涵蓋實證問題時，另可使用Federated Search Engines進行跨資源檢索，但需留意檢索資訊之品質。 TRIP (http://www.tripdatabase.com) and SUMsearch (http://sumsearch.uthscsa.edu/) 62 62

Thank You 報告人：蔡佳展 先生 EBSCO Publishing Taiwan, Hong Kong and Macau E-mail: etsai@ebscohost.com TEL: 02-2729-8821