人感染H7N9禽流感的防治 呼吸内科 刘为舜

内 容 全国疫情概况 人感染H7N9禽流感重症患者的救治

全国疫情概况

中国内地人感染H7N9禽流感总体发病情况 [截至2016年3月16日，N=741] 省份* 2016年病例数 累计病例 病例数 死亡数 病死率（%） 浙江 21 8 216 84 38.9 广东 11 3 195 72 36.9 江苏 12 4 92 40 43.5 福建 7 2 70 19 27.1 上海 1 50 29 58.0 安徽 36 52.8 湖南 34 15 44.1 江西 8.3 新疆 10 9 90.0 山东 50.0 北京 6 33.3 河南 25.0 广西 吉林 湖北 0.0 河北 100.0 贵州 总计 68 24 741 299 40.4

3地病例数占全国病例总数的11% 5地病例数占全国病例总数的84% 河北 河南 江苏 安徽 上海 湖北 浙江 江西 湖南 贵州 福建 广西 广东

流行特征无明显变化 暴露危险因素 致病性 传播途径 高危人群 活禽市场的暴露仍是感染的主要危险因素 禽低致病，人高致病（病死率40.4%） 禽及环境——人 有限人传人 高危人群 有活禽暴露史的老年人（≥60岁），特别是有基础性疾病的老年人。

我省H7N9禽流感的现状 2015.04-2016.03，陆续确诊2例H7N9禽流感病例。 均为重症病例，一例积极治疗正在恢复；另一例在ICU抢救中，情况堪忧。 重症病人的首要任务是避免死亡。 重症病人也强调：早发现；早预防；早诊断；早治疗。

病 史 2016 1 case 45岁，女性 间断发热、腹痛18天，喘气4天 2月24日无明显诱因出现间断发热，39-40℃，偶咳；予当地医院(南京)抗感染对症治疗12天（具体不详），效果不明显；(回京山)出现间断腹痛，偶有呕吐； 3月10日因喘气就诊于外院(武汉)。

3月10日CT检查考虑“左肺感染”，3月11日就诊于省人民医院，予抗感染及无创通气等对症治疗 3月13日出现症状加重，转入ICU，予气管插管接呼吸机辅助呼吸，复查CT病灶明显增加，双肺呈白肺改变。

3月13日 3月10日

查咽拭子考虑“禽流感” 。 患者曾在(南京)菜市场贩卖火鸡等家禽。

病情分析 肺炎致病菌：病毒？咽拭子采样 血液检查 疾控中心检测：咽拭子H7N9(+) H7N9禽流感肺炎 非典型病原体？血清抗体检测？ 痰涂片和痰培养 疾控中心检测：咽拭子H7N9(+) H7N9禽流感肺炎

起病到呼吸衰竭时间发展较快。 来势凶猛。 机械通气效果不理想。

人感染H7N9禽流感重症患者的救治

H7N9病原学特征 正粘病毒科甲型流感病毒属 依据外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型(H1～H16)和9个N亚型(N1～N9) 除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物 可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3 人感染H7N9禽流感病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒

流行病学史 发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史

临床特征 潜伏期一般为7天以内 早期为流感样症状：发热，咳嗽，少痰， 可伴头痛、肌肉酸痛和全身不适 重症患者迅速发展为重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴咯血痰；可快速进展出现ARDS、感染性休克、纵隔气肿、意识障碍及急性肾损伤等

胸部影像学特征 发生肺炎的患者肺内出现片状影像 重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。

实验室检查 血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低 血生化检查：多有CK、LDH、ALT、AST、CRP升高，肌红蛋白可升高 病原学检测：1)核酸检测：呼吸道标本检测到H7N9禽流感病毒核酸 2)病毒分离：呼吸道标本分离H7N9禽流感病毒

诊 断 根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，作出诊断 流行病学史不详时，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断

重症H7N9感染患者的治疗原则 重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。

治 疗 隔离治疗 病因治疗 抗病毒：早期 (48h内) 奥司他韦：成人剂量75mg bid; 重症者剂量可加倍; 疗程5-7天 对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗 病因治疗 抗病毒：早期 (48h内) 奥司他韦：成人剂量75mg bid; 重症者剂量可加倍; 疗程5-7天 中医中药辩证诊治：连花清瘟

呼吸功能支持 机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为ARDS。 在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。 国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案

呼吸支持的第一步是监测 及时发现呼吸困难和加重过程。 心率监测 血压监测 经皮氧饱和度监测 血气分析监测 肺水监测 血乳酸监测

氧疗 双鼻导管吸氧（FiO2<0.3） 可重吸式面罩吸氧（FiO2<0.5) 不可重吸式储氧袋面罩吸氧

无创正压通气 出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。 但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。 不建议持续做无创正压通气维持氧合。 无创正压时必须有医护人员在床旁管理。 效果不理想时及时插管。 国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案

机械通气 按ARDS机械通气辅助呼吸方案实施。 以改善氧合为基本目标。 尽可能减低机械通气引起的肺损伤。 SpO2大于90%即可。 循环稳定很重要 国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案

机械通气实施 充分镇痛镇静且循环稳定下： 通气模式：PCV:BiPAP 潮气量：6—8ml/kg 分钟通气量 10L以下 RR: 12-16/min Ti: 1.0-1.2秒 吸呼比：大于1：2以上 PEEP：8-12cmH2O

体外膜氧合（ECMO） 传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。 国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案

其他 传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。 国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案

其他器官功能维护 在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。

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