非ST段抬高急性冠脉综合征诊治 -策略与选择 阜外心血管病医院 乔树宾

ACS住院患者（NSTE-ACS vs STEMI） 2.3 million hospital admissions ACS ( 230万/年 ACS住院患者） UA / NSTEMI 1.43 million admissions per year （143万/年患者占63%） STEMI 829,000 admissions per year （82.9万/年患者占36%） Of those patients who present with ACS, the minority have ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI), where the management is straightforward. Patients with unstable angina/non-ST-segment elevation myocardial infarction (UA/NSTEMI) are more heterogeneous in terms of their presentation. The moderate- to high-risk groups with UA/NSTEMI parallel the management of those with STEMI. National Center for Health Statistics. 2001.

ACS主要发病机理 动脉粥样硬化斑块--不稳定或破裂 血栓形成 炎症 细胞 少量平滑肌 激活的巨噬细胞 血栓

The “Vulnerable Plaque” Paradigm （易损斑块的特征） Non-vulnerable plaque (非易损斑块) 纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块及心脏事件。 Vulnerable Plaque（易损斑块） 富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明显，易于破裂。

ACS的病理生理基础 ACS 无持续ST段抬高 ACS 伴持续ST段抬高 CK- MB or Troponin Troponin elevated or not Adapted from Michael Davies ACS 无持续ST段抬高 ACS 伴持续ST段抬高

ACS的临床分型 ACS STEMI NSTEMI UA ST 段持续抬高的 ACS 无 ST 段抬高的 ACS cTnT ( cTnI ) ≥0.1μg/L 或CK-MB≥正常上限的2倍 cTnT ( cTnI ) ＜0.1μg/L 或CK-MB<正常上限的2倍 STEMI NSTEMI UA

NSTE-ACS 防治措施 解决血管腔问题 解决血管壁问题 — 恢复正常管腔 — 延缓斑块形成 — 稳定易损斑块 — 再狭窄 ☆　改善心肌供血 ☆　提高生活质量 解决血管壁问题 — 延缓斑块形成 — 稳定易损斑块 — 减少血栓形成 ☆　减少急性心脏事件 NSTE-ACS 防治措施 外 膜 lipid core 脂肪核 血栓 延缓斑块发展 稳定斑块 抗炎作用 减少 血栓形成 改善 内皮功能

非ST段抬高ACS的治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 抗缺血治疗 调脂治疗 介入治疗 冠脉搭桥 抗栓—不溶栓 抗血小板、抗凝 PCI ？！

临床疑诊ACS时的治疗处理 （ESC Guidelines 2002） Physical examination, Echocardiogram ECG monitoring, Blood samples No persistent Segment elevation Persistent ST Segment elevation ASA, Clopidogrel, Heparin(s) Betablockers, Nitrates Thrombolysis PCI High risk Low risk Second troponin measurement Gp2b/3a CAG Positive Twice negative   PCI or CABG or medical management depending upon clinical and angiographics features Stress test CAG

最初评价 胸痛的性质、详细的查体 确定CAD的可能性 ECG（V3R-5R，V7-9） 血化验（TnT或I、CK、CK-MB、Cr等）

诊 断 常规血生化，特别包括Tn T或I 监测心电ST段的变化 超声心动图检查 如需排除主动脉夹层，做MRI； 排除肺栓塞行CT或核素检查 诊 断 常规血生化，特别包括Tn T或I 监测心电ST段的变化 超声心动图检查 如需排除主动脉夹层，做MRI； 排除肺栓塞行CT或核素检查 观察对抗缺血治疗的效果 评定危险记分 评价出血的危险性

NSTE-ACS危险分层 Stable Angina Unstable Non-Q Wave MI Q-Wave MI Non-ST Elevation ACS ST Elevation MI Positive markers identify high-risk patients CRP Troponin CK-MB ECG-ST  ECG-ST 

NSTE-ACS危险分层 临床因素 心电图或动态心电图 肌钙蛋白 Ｃ反应蛋白 心绞痛的病史特点 纤维蛋白肽Ａ BNP 或NTproBNP 年龄 原有基础的左室功能 冠脉解剖 糖尿病 心绞痛的病史特点 心电图或动态心电图 心肌缺血的表现 ST段和T波改变 肌钙蛋白 Ｃ反应蛋白 纤维蛋白肽Ａ BNP 或NTproBNP 

NSTE-ACS危险分层方法 ----早期CAG的意义 早期冠脉造影目的： 提供病变范围和分布、狭窄程度和部位、是否适合血管重建术等。 早期冠脉造影 ------ 一种有创的危险分层方法 ------ 可提高预后分层的可靠性 ------ 是制定治疗方案的有效方法： ① 没有病变可迅速出院 ② 罪犯病变适合 PCI 者可立即介入治疗加快出院 ③ 左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者迅速 CABG ------发现可能从早期血管重建术中获益的高危病人

NSTE-ACS 治疗策略选择 （保守策略 vs 介入策略） 保守策略： 先药物干预使病情稳定，所谓 冷却期（cooling-off phase)， 对药物控制不满意者考虑行CAG 早期介入干预策略： 对ACS患者常规进行早期CAG检查， 然后决定血运重建方式

ACC/AHA：治疗的选择（一） 有创治疗： 1.尽管充分药物治疗仍发生静息或低水平活动心绞痛； 2.TnT或TnI升高； 3.新出现的ST压低； 4.HF体征和症状或新出现或加重的二尖瓣返流； 5.无创检查有高危的证据； 6.持续性室速； 7.六个月内曾PCI； 8.先前CABG； 9.危险积分属高危（TIMI，GRACE）； 10.左心室功能降低（LVEF<40%）

ACC/AHA：治疗的选择（二） 保守治疗： 计分属低危险（TIMI，GRACE） 无高危特征的患者或医生选择

2007-ESC介入治疗 紧急（Urgent） 1.患者出现持续性或反复胸痛，伴有或不伴有ST改变（≥2mm）或深的倒置T波，抗缺血治疗效果不好 2.出现心衰临床症状或血流动力学不稳定 3.致命性心律失常（VF、VT）

早期<72小时 1.Tn T或I↑ 2.动态ST或T改变（有症状或无症状） 3.糖尿病 4.肾功能异常（GFR<60ml/min/1.73m2） 5.左心室功能降低（LVEF<40%） 6.梗塞后心绞痛 7.有MI病史 8.6个月内行PCI ,有CABG史 9.中高GRACE危险记分

不做或择期做 无再发胸痛 无心衰的体征 无新的ECG改变（就诊6-12小时） TnT 或I正常（就诊6-12小时）

ESC血运重建 造影没有显著病变—药物治疗 造影有显著病变：单支病变处理罪犯病变；多支：PCI或CABG的选择应个体化 有些仅处理罪犯病变以后再择期外科 提倡介入术前应用GPIIb/IIIa拮抗剂 如计划搭桥，波立维应停用5天

Invasive Management of UA/NSTEMI Meta-analysis:  Death/MI at 17 mo Invasive Management of UA/NSTEMI Meta-analysis:  Death/MI at 17 mo. F/U Odds Ratio Death or MI Trial Inv Cons TIMI 3B 5.1% 8.1% VANQWISH 27.2% 28.0% MATE 12.0% 8.9% FRISC II 4.3% 11.4% TACTICS 4.0% 5.3% VINO 4.8% 14.8% RITA 3 7.4% 10.9% TOTAL 7.4% 11.0% OR 0.82, P=0.001 0.2 0.5 1 2 5 Favors Invasive Favors Conservative Mehta SR et al. JAMA 2005;293:2908-17

Invasive Rx in ACS: Early and Late Mortality Study Inv (%) Cons (%) Odds Ratio, 95% CI Mortality during hospitalization TIMI 3B 1.9 2.2 VANQWISH 1.3 4.5 MATE 3.3 0.9 FRISC II 0.9 1.1 TACTICS 0.7 1.4 VINO 4.5 1.6 RITA 3 0.7 1.6 OR 1.60, P=0.007 Subtotal 1.1 1.8 Mortality after discharge TIMI 3B 3.3 2.8 VANQWISH 11.7 13.4 MATE 6.9 10.0 FRISC II 3.0 1.2 TACTICS 2.8 1.9 VINO 9.4 1.6 RITA 3 7.3 5.2 OR 0.76, P=0.01 Subtotal 3.8 4.9 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 Mehta SR et al. JAMA 2005;293:2908-17 Favors Routine Favors Selective

Invasive Management of UA/NSTEMI Meta-analysis: Subgroups Trial Inv (%) Cons (%) Death or MI at Followup Odds Ratio P value Overall 12.2 14.4 0.82 0.001 Trials < 1999* 19.3 19.6 0.99 0.92 Trials > 1999† 9.4 12.4 0.73 0.0001 Troponin +ve 10.0 14.0 0.69 0.001 Troponin –ve 6.7 7.4 0.89 0.42 Any Marker +ve 14.7 17.4 0.82 0.012 Any Marker -ve 7.7 8.5 0.90 0.40 0.5 1 2 Favors Invasive Favors Conservative *TIMI 3B, VANQWISH and MATE † FRISC II, TACTICS, VINO, RITA 3 Data by troponin status available only in FRISC II, TACTICS, RITA 3 Mehta SR et al. JAMA 2005;293:2908-17

FRISC-II Mortality at One-Year Invasive Vs FRISC-II Mortality at One-Year Invasive Vs. Conservative Management Strategies .04 Non-Invasive (n = 1235) .03 Probability of Death .02 Invasive (n = 1222) .01 Invasive Noninvasive RR (95 % CI) 2.2 % 4.0 % 0.56 (0.35 - 0.89) p = 0.018 30 90 180 360 Wallentin, Lancet 2000

FRISC II: 5 Year Outcomes End point Invasive strategy (%) Noninvasive strategy (%) Relative risk (95% CI) Death or MI 19.9 24.5 0.81 (0.69–0.95) All-cause mortality 9.7 10.1 0.95 (0.75–1.21) MI 12.9 17.7 0.73 (0.60–0.89) Lagerqvist B. World Congress of Cardiology 2006; September 4, 2006, Barcelona, Spain.

FRISC II: 5 Year Outcomes Death or MI at 5 years in high-, medium-, and low-risk patients End point Invasive strategy (%) Noninvasive strategy (%) Relative risk (95% CI) Death or MI in high-risk patients (FRISC 4–7) 32.7 41.6 0.79 (0.64–0.97) Death or MI in medium-risk patients (FRISC 2–3) 14.6 20.4 0.72 (0.55–1.13) Death or MI in low-risk patients (FRISC 0–1) 10.3 8.2 1.26 (0.66–2.40) Lagerqvist B. World Congress of Cardiology 2006; September 4, 2006, Barcelona, Spain.

ECG and Outcome in TACTICS/TIMI 18 Death / MI / Rehospitalization at 6 Months ST Segment s (n=852) Non-ST Segment s (n=1368) Cannon et al. N Engl J Med 2001;344:1879-87.

Troponin and Outcome in TACTICS/TIMI 18 30 Days 6 Months TnT >0.01 ng/ml TnT >0.01 ng/ml Conservative TnT <0.01 ng/ml TnT <0.01 ng/ml Invasive Cannon et al. N Engl J Med 2001;344:1879-87.

早期介入治疗优于保守治疗 Number of Deah/MIs within 1 year Invasive Conservative RITA 3 68/895(7.6%) 76/915(8.3%) VINO 4/64(6.3%) 15/67(22.4%) TACTICS-TIMI18 81/1114(7.3%) 105/1106(9.5%) TRUCS 6/76(7.6%) 12/72(16.7%) FRISC II 127/1219(10.4%) 174/1234(14.1%) MATE 11/111(9.9%) 6/90(6.7%) VANQWISH 111/462(24.0%) 85/458(18.6%) TIMI IIIB 52/484(10.8%) 62/509(12.2%) Combined risk ratio 0.88(95%CI 0.78-0.99) 0.1 0.5 1.0 2.0

Death, MI, Rehospitalization for ACS Results Death, MI, Rehospitalization for ACS 10% 20% 30% 100 200 300 Early invasive Selective invasive 21.7% 20.4% Relative Risk: 1.06 95% CI: 0.85 – 1.32 P = 0.59 Time (days) This slide show the incidence of the primary endpoint death, MI or rehospitalization at one year. The early invasive strategy is shown in yellow, reaching 21.7%. The selective invasive strategy is shown here in green. At one year, the primary endpoint was reached in 21.7% . Relative risk was 1.06, with 95% confidence interval from 0.85 to 1.32 which was not statistically significant. De Winter R., et al. N Engl J Med 2005;353: 1095-104

Routine vs Selective Invasive Strategies in ACS Composite of Death or Myocardial Infarction Favors Routine Invasive Favors Selective Invasive No./Total (%) Routine Invasive Selective Invasive Source TIMI IIIB 86/740 (11.6) 101/733 (13.8) VANQWISH 152/462 (32.9) 139/458 (30.3) MATE 16/111 (14.4) 11/90 (12.2) FRISC II 127/1222 (10.4) 174/1235 (14.1) TACTICS 81/1114 (7.3) 105/1106 (9.5) VINO 4/64 (6.3) 15/67 (22.4) RITA 3 95/895 (10.6) 118/915 (12.9) OR - 0.82 95% CI, 0.72-0.93 P < 0.001 Total 561/4608 (12.2) 663/4604 (14.4) 0.1 1.0 10 Odds Ratio (95% CI) Adapted from Mehta S, et al. JAMA. 2005;293;2908-2917.

早期介入治疗 VS 择期介入策略 （随机试验 荟萃分析结果） 7 个试验共入选 9212 例患者。 联合终点事件（死亡或心梗) : ( P = 0.001 ) – 择期介入组发生率 14.4% （663/ 4604） – 早期介入组发生率 11.2% （561/4608） 伴有心脏生化标记物水平升高的高危患者获益最大。 对于心脏生化标记物不升高的低危患者无显著差异。 JAMA. 2005 Jun 15;293(23):2908-17.

ISAR-COOL 结果 Cumulative Incidence of Death and Myocardial Infarction at 30 Days （30天死亡和心梗发生率） 15 Prolonged Antithrombotic Pretreatment （抗栓预治疗） 10 P=0.04 Cumulative Incidence, % 5 Early Intervention（早期介入） 5 10 15 20 25 30 Days After Randomization No. at Risk Prolonged Antithrombotic Pretreatment 207 191 185 184 183 Early Intervention 203 192 Neumann F-J, et al. JAMA. 2003;290:1593-1599.

Neumann F-J, et al. JAMA. 2003; 290:1593-1599. ISAR-COOL 结论 死亡和MI 的发生率—早期介入治疗组(平均2.5 h) 比延迟介入治疗组下降了50% ( 5.9 % VS 11.6 % , P < 0.05) . PCI后，心脏事件的发生与抗血栓治疗的持续时间无关。 抗血栓预治疗后，延迟PCI 是没有必要的，不但不能改善NSTE-ACS患者预后，且可增加风险。 PCI后心脏事件的发生与抗血栓治疗的持续时间无关。 Neumann F-J, et al. JAMA. 2003; 290:1593-1599.

TIMACS An International Randomized Trial of ing of Intervention in patients with A cute C oronary S yndromes An International Randomized Trial of Early Versus Delayed Invasive Strategies in Patients with Non-ST Segment Elevation Acute Coronary Syndromes FUNDED BY THE CANADIAN INSTITUTES OF HEALTH RESEARCH Grant # 150904

研究目的 TIMACS随机对照非ST段抬高的ACS患者发病24小时内与36小时以后进行冠脉造影和干预治疗的疗效、安全性和花费

ESC 指南（一） 对于伴有ST段动态改变顽固性或反复发作的心绞痛，心衰，恶性心律失常或血流动力学不稳定者应做紧急冠状动脉造影（I-C） 对于具有中高危险特征的患者应做早期冠状动脉造影（<72小时），进行血运重建（PCI或CABG）（I-A） 不推荐常规对没有中高危险特征的患者进行有创评价（III-C），建议进行能够诱发心肌缺血的无创检查（I-C）

ESC 指南（二） 不推荐对非显著病变进行PCI（III-C） 选择BMS或DES时，应仔细认真评估风险-效益比，合并病和是否近期非心脏手术停用双重抗血小板药物的可能性（I-C）

ESC血运重建 造影没有显著病变—药物治疗 造影有显著病变：单支病变处理罪犯病变；多支：PCI或CABG的选择应个体化 有些仅处理罪犯病变以后再择期外科 提倡介入术前应用GPIIb/IIIa拮抗剂 如计划搭桥，波立维应停用5天

出院及出院后的治疗 强调危险因素的控制和生活方式的改善

NSTE－ACS介入治疗选择 NSTE－ACS患者的自然转归差别很大，危险分层有助于判断预后和指导治疗策略。 介入治疗是ACS现代治疗整体的一部分。更适合高危和有合并病的患者。目前更倾向于早期介入（联合支架术和GPⅡb/Ⅲa 抑制剂）治疗高危患者。 辅助治疗中可以用很多药物替代，但对于高危患者尽快行心导管检查比选择哪个药物合适更重要。 对NSTE-ACS（不稳定型心绞痛或没有ST 段抬高的心肌梗死）患者，首先应根据他们发 生急性血栓并发症的危险进行分层。只有高危患者才能从早期血管造影术（＜４８小时）、 PCI 或CABG 中获益。

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