第四节 心肌梗塞与心肌缺血 河南中医学院第二临床医学院 诊断学科.

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1 第四节 心肌梗塞与心肌缺血 河南中医学院第二临床医学院 诊断学科

2 心肌梗死 典型临床症状、心电图改变、心肌酶学 ST段抬高的心肌梗死 STEMI 非ST段----------抬高的心肌梗死 NSTEMI
1. 诊断心肌梗死依据： 典型临床症状、心电图改变、心肌酶学 2.通常根据心电图表现分为： ST段抬高的心肌梗死 STEMI 非ST段 抬高的心肌梗死 NSTEMI 3.疑诊心肌梗死时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联

3 （一）急性心肌梗死动物试验 方法： 用血管钳夹紧冠状动脉， 持续不同时间阻断血流， 观察相关心肌的ECG改变。

4 各种程度心肌缺血的心电图

5 缺血型 缺血-损伤型 缺血-损伤-坏死型 T波倒置 T波倒置 ST段抬高 T波倒置 异常Q波 T波倒置 ST段抬高

6 心肌梗塞的基本心电图表现 一、坏死性改变的病理性Q波 二、损伤性改变 ST段弓背向上抬高 三、缺血性改变 T波倒置或高耸，“冠状T”
在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，原 来主波向下的导联呈QS或Qr型 二、损伤性改变 ST段弓背向上抬高 三、缺血性改变 T波倒置或高耸，“冠状T”

7 心肌梗塞的三大病理改变 1.心肌缺血 (myocardial ischemia) 2.心肌损伤 (myocardial damage)
3.心肌坏死 (myocardial necrosis)

8 （一）基本图形--缺血型T波改变 在缺血仅限于心内膜下心肌时，表现为较正常增高的两肢对称的直立T波(巨大高耸T波)，常在冠状动脉阻塞的早期(发病后数分钟至数小时)出现； 当缺血发展至心外膜下心肌时，表现为两肢对称的尖深的倒置T波（冠状T波）。

9 （一）基本图形--缺血型T波改变 箭头表示T波向量方向

10 缺血型T波改变原理 在心肌梗死发病数小时内（超急期），宽大、高耸T波可能是由于内膜下心肌缺血、细胞内K+外溢造成局部高钾所致。 心肌梗死时外膜下心肌缺血范围较广，该处复极延迟，复极程序与正常不同，从内侧开始，T波向量背对缺血部位，故T波倒置、尖深两肢对称（冠状T）。

11 缺血型T波改变特点 1．暂时、可恢复的，仅影响了复极过程。 2．病理检查可无组织学改变。
3．心肌受轻而短暂的损伤，其他方式如损伤、压力、炎症也可产生同样改变。心肌细胞内超微结构中可逆性改变。

12 （一）基本图形--损伤型S-T段改变 箭头表示ST向量方向

13 S-T段明显抬高，呈弓背向上或穹隆型，甚至可与T波融合形成单向曲线。

14 ST段抬高的电生理机制1

15 ST段抬高的电生理机制2

16 损伤型S-T段改变心电图特点 ①局限于几个相关导联，如下壁导联、侧壁导联; ②S-T段抬高呈弓背向上;
③S-T段抬高程度十分显著，有时可达10mm; ④S-T段抬高呈动态变化，一般于1W左右回至基线。

17 损伤型S-T段改变心电图特点 面向梗死部位的导联出现S-T段抬高，与其对应的导联可出现S-T段压低，称为对应性S-T段压低。 如急性下壁心肌梗死，与其对应的Ⅰ、aVL导联可出现S-T段压低；后壁心肌梗死时，其对应的V1、V2导联可出现S-T段压低。

18 损伤型S-T段改变特点 1．心肌损伤虽较严重，但是暂时的，可恢复的。 2．病理检查：可无组织学改变。

19 （一）基本图形--坏死型Q波改变

20 （一）基本图形--坏死型Q波改变 Q波异常加深增宽（宽度≥0.04s,深度≥1/4R），R波振幅降低，甚至R波消失而呈QS型。

21 坏死性Q波 病理性Q波： Q波时间≥0.04s 大小≥ ¼同导联R波 出现部位：面向坏死区的部位

22 心肌梗死的基本图形出现在面对梗死区的导联上。

23 坏死性Q波原理 除极波背向坏死区进行。 梗死的心肌在心外膜下心肌层失活以后，失去其除极向量，而心脏的其他部分心肌仍然照常发生除极向量。

24 坏死性Q波特点 1．不仅影响复极，也影响除极。 2．心肌受损达极度，不能恢复。 3．病理切片，心肌组织坏死。

25 急性心肌梗死ECG的形成 位于坏死区周围的体表电极记录到缺血和损伤图形 位于坏死区中心的体表电极同时记录到缺血、损伤和坏死型特征的图形
为置于心外膜的电极

26 临床诊断注意 不能凭一次心电图下结论，必须进行反复复查（如2小时复查一次），观察动态变化。临床上不可能象实验那样明确分为三型，三种改变往往在一个病人身上同时期内都存在，梗死部位，区域大小及梗死时间各异。

27 （二）心肌梗死图形演变与分期

28 （二）心肌梗死图形演变与分期

29 心肌梗塞不同时期的演变 早期 急性期 近期 陈旧期 T波改变 对称高尖 倒置 倒置，变浅 恢复，多直立 ST段 斜型抬高 弓背抬高 恢复基线
病理Q波 — +

30 （二）心肌梗死图形演变与分期 ◆超急性损伤期（超急期） S-T段斜直形抬高 T波增高 其他改变：如VAT延长，R波振幅增加。

31 （二）心肌梗死图形演变与分期 ◆急性充分演变期 ST段弓背向上型抬高，对应面导联ST段下移。
出现病理性Q波， R波增生不良现象，R波逐渐下降。 T波逐渐下降，可由直立转为倒置。

32 （二）心肌梗死图形演变与分期 ◆恢复期 S-T段由抬高逐渐恢复正常。 T波演变：T波倒置逐渐加深，又逐渐恢复正常。
R波振幅仍下降，病理性Q波持续存在。

33 （二）心肌梗死图形演变与分期 ◆愈合期 主要是病理性Q波，一旦形成很少消失。 R波降低，有时呈QS波。
ST-T恢复正常，或者反映慢性冠状动脉供血不全特点，如ST段压低，T波倒置。

34 （三）心肌梗死定位诊断 心脏冠状动脉供血和室壁 左前降支： 左室前壁 前室间隔 左回旋支： 左室侧壁 右冠状动脉： 右室壁 左室后壁（多数）
左室下壁（多数）

35 （三）心肌梗死定位诊断 下壁 广泛前壁 前间壁 前壁 侧壁 — + ± I II Ⅲ avR avL avF V1 V2 V3 V4 V5

36 *广泛前壁心肌梗死亚急性期*

37 *前壁前间壁心肌梗死急性期*

38 *急性下壁心肌梗塞*

39 *急性前间壁心肌梗塞*

40 *急性前间壁心肌梗塞*

41 *广泛前壁心肌梗死*

42 *急性下壁心肌梗塞、陈旧前壁心肌梗塞*

43 *前壁前间壁心肌梗死亚急性期*

44 *前壁心肌梗塞亚急性期*

45 *陈旧性下壁心肌梗死*

46 *陈旧下壁心肌梗塞*

47 *陈旧下侧壁心肌梗塞、一度AVB*

48 *急性下壁、后壁心肌梗死* 患者，男，75岁

49 *急性下壁、后壁心肌梗死* 患者，男，75岁

50 *急性下壁、后壁心肌梗死* 患者，男，75岁

51 心肌梗塞的不典型图形改变与鉴别诊断

52 非透壁性心肌梗塞 非Ｑ波心肌梗塞约占急性心肌梗塞的50% 诊断主要依据临床表现和心肌酶学 但部分病例心电图很有助于诊断

53 非透壁性心肌梗塞心电图表现 一.心内膜下心肌梗塞： 广泛多导联ST段显著压低，T波倒置，有演变 二.局灶性非透壁性心梗：
心电图改变同上述典型Q波心肌梗塞 不出现病理性Ｑ波 即部分导联ST段弓背向上抬高、T波倒置 且有演变过程 三.仅有T波倒置伴演变

54 *可能的广泛前壁非Q波心肌梗塞*

55 *非ST段抬高型急性心肌梗死*

56 *非ST段抬高型急性心肌梗死*

57 心肌梗塞合并室壁瘤 ST段斜型升高持续达半年以上

58 心肌梗死合并室壁瘤 心肌梗死后，ST段抬高持续半年不降，考虑合并室壁瘤， 心脏超声和心脏导管造影可确定诊断。

59 心肌梗塞合并右束支传导阻滞 初始向量显示心肌梗塞特征 终末向量显示右束支传导阻滞特征

60 *急性下壁心肌梗塞伴右束支传导阻滞*

61 （四）鉴别诊断 1．病理异常Q波：急性心肌炎、心肌病、预激综合症、左束支阻滞、慢性肺心病。
2．S-T段抬高：早期复极综合征、急性心包炎、变异型心绞痛、梗死后室壁瘤。 3．T波倒置：心室肥大、束支阻滞、心包炎、洋地黄效应、低K+。

62 心肌缺血临床类型 急性冠状动脉供血不足: 典型心绞痛, 变异性心绞痛 慢性冠状动脉供血不足：

63 急性冠状动脉供血不足 1、典型心绞痛（冠脉狭窄基础上, 心肌耗氧量增加）
ECG (5) 发作时ST段水平或下斜型压低≥0.05mV，和/或 T波低平、双向或倒置，发作后恢复正常。

64 典型心绞痛

65 ECG (5) 典型心绞痛发作时ST-T变化

66 ECG (5) 2. 变异性心绞痛 病因： 短暂冠状动脉痉挛 心电图表现： 暂时性ST段抬高，伴高耸T波

67 变异心绞痛心电图 静息时胸痛发作， II、III、aVF、V5、V6 导联ST抬高； 几小时后，ECG完全正常。

68 3. 慢性冠状动脉供血不足 持久性ST段压低、和/或T波低平或倒置