心臟血管系統患者之照護 黃盈禎 講師

心臟之基本介紹 一、解剖生理 (一)位置:心底(base) —胸骨右側第2肋間 心尖(apex)—左鎖骨中線與第五肋間交會 (二)構造: 1.心臟內部: 房室中隔分為左右兩部份 瓣膜左二(僧帽瓣)右三(左心室是肌肉層最厚的腔室) 2.心包膜:心包液約為10-20㏄，具潤滑作用 3.血液循環:由冠狀動脈(源自升主動脈) 二、生理學 1.體循環(大循環):16秒 2.肺循環(小循環):8秒 3.冠狀動脈循環:75%冠狀動脈血液填充時期是心舒期

冠狀動脈循環 冠狀動脈 左 前降支 迴旋支 右 左心室前壁 中隔【AMI好發處】 左心房、左心室側壁及後壁 右心 左心室下壁

心跳節律 一、內在傳導系統 二、外在神經傳導 竇房結SA node(Pacemaker Cell)→房室結 AV node→希氏束 His bundle →普金氏纖維Purkinje fiber → 心肌細胞收縮(Myocyte Cell） 二、外在神經傳導 自主神經 交感神經 刺激竇房結及房室結 心跳增加 副交感神經 心跳減緩

Pacemaker Cell 長時性Ca通道 （去極化） K通道（再極化） 暫時性Ca通道 （去極化）

Myocyte Cell Cl通道打開 Ca通道打開 Na通道打開 K通道打開

NSR (Normal Sinus rhythm) 1分鐘=300大格 RR間距可計算心跳速率 1 3 2 K↓ 3

A P E T M (Apple Eat Too Much)

心動週期 心室舒張(等容積舒張期) 快速充血期-85%；壓力差 慢速充血期-15%；心房收縮 心室收縮(等容積收縮期) 心搏出量(Stroke Volume；SV)

Cardiac Output (CO) 定義 每分鐘心臟跳動輸出的血液量 公式 搏出量(60-130㏄)×心跳速率(70-90次/分)=4-8公升/分鐘(正常值) SV影響因素 前負荷（ 回心血量 ） 後負荷（血管阻力） 心收縮力（心臟彈性） 定義 靜脈回心血量 史達林定律(starling law) 動脈血管壓力 心臟纖維縮短的能力 監測 項目 CVP↑:右心衰竭 PCWP↑:左心衰竭 血壓 過多 原因 水腫 動脈狹窄 高血壓 心肌病變

BLOOD PRESSURE REGULATION

影響血壓的概念 CO = SV × HR BP＝C O × PVR(Total Peripheral Resistance; TPR) MAP = DBP+1/3(SBP-DBP) Pulse Pressure = SBP-DBP

Physical mechanism Baroreflex(壓力反射) Chemoreflex(化學反射) Bainbridge reflex (本橋氏反射) RAA system (rennin-angiotensin- aldosterone)

Baroreflex 生命中樞/心臟血管調節中樞 ß１：ＨＲ↑／心收縮力↑ ＣＯ↑ α１：ｒ↓ ＴＰＲ↑ 大腦皮質 橋腦 延腦 壓力接受器 Cr10 Cr9 主動脈弓 頸動脈竇 BP↓ Ach/N T1-L3 腎上腺髓質 Ｅ/NＥ Ｅ/NＥ Ｅ/NＥ ß１：ＨＲ↑／心收縮力↑　　　ＣＯ↑ α１：ｒ↓　　　ＴＰＲ↑

Chemoreflex-1 生命中樞/心臟血管調節中樞 ß１：ＨＲ↑／心收縮力↑ ＣＯ↑ α１：ｒ↓ ＴＰＲ↑ 中樞化學接受器 大腦皮質 CO2+H20→HCO3-+H+ CO2↑ 橋腦 BBB 延腦 生命中樞/心臟血管調節中樞 化學接受器 Cr10 Cr9 主動脈體 頸動脈體 PO2↓ Ach/N T1-L3 腎上腺髓質 Ｅ/NＥ Ｅ/NＥ Ｅ/NＥ ß１：ＨＲ↑／心收縮力↑　　　ＣＯ↑ α１：ｒ↓　　　ＴＰＲ↑

Chemoreflex-2 呼吸調節中樞/長吸中樞 吸氣中樞；呼氣中樞 中樞化學接受器 大腦皮質 CO2↑ 橋腦 BBB 延腦 CO2+H20→HCO3-+H+ CO2↑ 橋腦 呼吸調節中樞/長吸中樞 BBB 延腦 吸氣中樞；呼氣中樞 周邊化學接受器 Cr10 Cr9 主動脈體 C3-C5 頸動脈體 PO2↓ T1-T12 肋間肌群 橫隔

Bainbridge reflex Starling Law BP=CO*TPR RA Volume Recepter 大腦皮質 Starling Law BP=CO*TPR 橋腦 延腦 生命中樞/心臟血管調節中樞 RA Volume Recepter Ach/N T1-L3 腎上腺髓質 Ｅ/NＥ Ｅ/NＥ Ｅ/NＥ ß１：ＨＲ↑／心收縮力↑　　　ＣＯ↑ α１：ｒ↓　　　ＴＰＲ↑

RAA system

身體健康評估

主訴症狀 胸痛 心悸 呼吸困難 暈厥 水腫/體重上升 四肢疼痛

實驗室檢查 心肌酶檢查 心肌旋轉蛋白 Troponin; Tn 肌酸磷酸激酶（ceatine phosphokinase; CPK） 心肌旋轉蛋白 I（Tn I） 心肌旋轉蛋白 T（Tn T） 肌酸磷酸激酶（ceatine phosphokinase; CPK） 天門冬胺酸胺基轉移酶（aspartate aminotransferase; AST） 乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase; LDH）

Tn I CPK AST LDH 酶的 種類 血清正常濃度 心肌受損變化 濃度變化 ＜0.5ng/ml Tn I值上升 心肌受損立即上升(特異性/敏感性) CPK 男性成人：55~170 U/L 女性成人：30~135 U/L CPK及CPK─MB 值上升 心肌受損3~6小時內上升 3-4天回復正常 AST 7~26 U/ml AST值上升 心肌受損後8~12小時內上升 7天回復正常 LDH LDH2值＞LDH1值 LDH：52~149 U/L LDH值上升 LDH1＞LDH2 心肌受損後24~48小時內上升 14天回復正常

血清電解質 鉀離子 3.5~5.5 mEq/L 鈉離子 135~145mEq/L 鈣離子 8.5~10.5 mEq/L

血脂質分析 血脂質種類 正常值 血清膽固醇（Cholesterol） ＜200 mg/dl 三酸甘油酯（Triglyceride; TG） 高密度脂蛋白 （High density lipoprotein; HDL） ＜40 mg/dl為偏低 ≧60 mg/dl為偏高 低密度脂蛋白 （Low density lipoprotein; LDL） ＜100 mg/dl為理想

脈搏評估 劃記方式 代表結果 摸不到；無脈搏 1+；+ 絲脈 2+；++ 正常 3+；+++ 強而有力 4+；++++ 洪脈

微血管 氣體運送-氣體交換 1.與血漿結合- 3% 氧氣運送 2.氧合血紅素- 97% 1.碳酸鹽類 70% (Cl 轉移) 1.碳酸鹽類 70% （CO2 + H20 → HCO3- + H +） 2.碳醯胺基氧紅素 23% （Carbamino compound） 3.溶於血漿-7% CO2運送

水腫評估 劃記方式 水腫程度 1+；+ 凹陷2mm 2+；++ 凹陷4mm 3+；+++ 凹陷6mm 4+；++++ 凹陷8mm

評估血管功能 6P CMS 疼痛（pain） 蒼白（pallor） 麻痺（paralysis） 脈搏消失 （pulselessness） 溫度改變 （poikilothermia） 感覺異常 （paresthesia） CMS 循環(Circulation) 運動(Motion) 感覺(Sensation)

心臟血管檢查 EKG/Exercise EKG

血液動力學監測 CVP(中心靜脈導管) Swan-Ganz(肺動脈導管) A Line動脈導管 Cardiac Cath(心導管檢查) 中心靜脈導管植入步驟 http://www.youtube.com/watch?v=KE7r8Ll9fH0 Swan-Ganz(肺動脈導管) 順流導管植入步驟 http://www.youtube.com/watch?v=7putxZN7ij4 A Line動脈導管 Cardiac Cath(心導管檢查) 右心V/左心A

放射線檢查 核醫 Chest X ray MRI(核磁共振) Angiography 鎝99m心室攝影術 蓋(鈣)達(鎝)組織熱衷摧毀美國! 鉈201心肌閃爍造影 鉈長得很正，卻很冷! 核醫

超音波檢查 Cardiac echo/TEE

ECMO葉克膜 Extracorporeal Membrane Oxygenation

ECMO的使用方式 靜脈-靜脈迴路(V-V轉流) -代替肺臟呼吸機能，只用於肺部疾病 靜脈-動脈迴路(V-A轉流) -除代替肺臟呼吸機能之外＋代替心臟的血液循環機能。

ECMO的併發症 血栓生成或出血 感染-引起敗血症或敗血性休克 機械性幫浦運轉造成紅血球的破壞而引起溶血 肢體末端因動脈插管造成的缺血甚至需要截肢 後負荷的增加造成心肌的傷害或肺水腫

(Congestive Heart Failure；CHF) 充血性心衰竭 (Congestive Heart Failure；CHF) 定義:心臟無法有效收縮打出足夠血量 代償機轉 心跳加速:交感神經興奮(最先出現) 心室擴張 心肌肥厚 症狀-比較左心/右心衰竭

CHF醫療處置 增加心臟幫浦 毛地黃 Dobutamine Dopamine 減輕工作負荷 ↓前負荷-利尿劑、限水、限鈉、高坐臥位、O2 ↓後負荷-血管擴張劑 Morphine 機械輔助法 VAD-心臟替代幫蒲 ECMO IABP-↑冠狀動脈血流(舒張期充氣)

Arrhythmia

CAD-Angina/AMI

初級止血反應 血管痙攣收縮、以減少血液流失 血小板吸附、形成暫時性栓塞

× 外在路徑 內在路徑 Ⅲ Ⅻ Ⅻa Warfarin Ⅺ Ⅺa Ⅶ Ⅶa Cacium Ⅸ Ⅸa 共同路徑 Ⅹ Ⅹa Ⅱ Ⅱa 次級凝血機制(凝血因子factors I 至 XIII) 外在路徑 內在路徑 Ⅲ Ⅻ Ⅻa × Warfarin Ⅺ Ⅺa Ⅶ Ⅶa Cacium Ⅸ Ⅸa 共同路徑 抗凝血劑 Ⅹ Ⅹa plasminogen 血栓溶解劑 Urokinase/Streptokinase /TPA Ⅱ Ⅱa Heparin plasmin 溶解 Ⅰ Ⅰa

Endocarditis Quincke's Pulse https://www.youtube.com/watch?v=ZzwoYTYVHSI