结核病流行病学

结核病学 Peymane Richard Fielding Susana Custan 翻译: 周莹.DXY

自我介绍 我们就职于 香港大学 社区医学部

为什么要作一次关于结核病的演讲? 如你所知, 它是世界上最重要而易于预防的传染病之一, 然而每年仍然有数以百万计的人们患上此病和死于此病. 这种情况决定它值得我们为之做点什么事情.

目标 上了这堂课之后, 你们应当能够: 运用高发时间,地域差异和易感人群来 描述结核病的流行病学;

阐明结核流行病学的变化; 描述那些能够影响结核未来趋势的主要因素

关于结核 结核病是什么? 已知的最古老的疾病之一1. 通常由结核分枝杆菌3感染引起的呼吸道疾病2. ⑴1882年3月,德国的Dr. Robert Koch 发现了结核分枝杆菌. 当时结核病正流行. ⑵这是最常见的表现. 肺外结核(例如:粟粒性的, 骨骼的, 脑膜的,胃肠道的)也有发生, 儿童,由结核更普遍的国家的移民和有免疫障碍者尤其易患. ⑶结核杆菌是抗酸杆菌(AAFB), 这就意味着它们对酸和乙醇有强抗脱色性.

为什么要因结核而担忧? 世界上每三个人就有一个人感染了结核. 每年被结核夺去生命的人超过三百万.但这种病是可完全治愈的,并且相对而言治愈费用不昂贵. 仍然有很多人死于结核, 即使它是可治愈的. 治疗每个病人大约需要2,000美圆.(对于多重耐药的结核菌, 每个病人的治疗费用高达250,000以上.) 结核的控制很困难, 这就说明为什么它仍然是重要的致死疾病.目前, 对结核患者的控制策略原则是接触追踪和DOT(直接观察疗法,用以确保患者得到完全的治疗).DOT既使治愈率最大化,又使结核杆菌产生耐药性的风险最小化.

结核的全球情况如何? 每秒钟都有人感染结核; 33%的世界人口已感染结核 ; 在有经济生产力的年龄段人群中, 所有本可避免的死亡中25%来自结核. 跟随这链接,可找到关于结核的更多的信息,和附带死亡率数据的地图.

世界范围的结核(1990) 已感染(×106) 新发病例(×103) 死亡(×103) *病例致死率 非洲 171 1,400 660 0.47 美洲 117 560 220 0.39 地中海东部 52 594 160 0.27 亚洲 426 2,480 940 0.38 西太平洋 547 2,560 890 0.35 欧洲和其他地区 382 410 40 0.10 总数 1722 8,000 2,910 0.36 E.Medite : 地中海东部 W. Pacific西太平洋: 除去日本,澳大利亚,新西兰 Americas美洲: 不包括美国和加拿大 Other其它地区 (包括美国,日本,澳大利亚,新西兰) 1990年,结核患病率为1,722,000,000, 发病率8百万. *死亡人数/发病人数 新发病例有95%在发展中国家, 5%在发达国家.

结核波及范围? 世界各个角落,但尤其在发展中国家, 免疫抑制者, HIV阳性者和营养不良者所在地 跟随链接到WHO结核全球控制计划. 控制策略取决于很多因素,包括:各个国家的发展水平,经济及结核发病率和患病率.

高危因素 哪些是高危人群? 营养不良者,老人,贫民. 移民,难民,旅行者. 吸烟者,慢性酗酒者. 有并发症者: 糖尿病, 有HIV/AISD, 硅肺病. 历史上,小于5岁的儿童也易患结核. 然而,自从BCG疫苗问世以来,他们的风险大大降低了.

结核病信息资源 1.病例上报 2.监控系统 3.死亡率统计表 4.服务活动数据库 ⒈结核病是世界上最重要的须上报的疾病之一. 对于结核的流行病学的随访和开始接触史的追溯而言,上报是最重要的数据资源. 2-4.监测包括监控死亡证明, 或联系结核患者使用的卫生服务设施:私人诊所,门诊部,住院部,其它卫生设施. 所有这些资源在精确性和完全性上都有某些局限性.尤其是,发展中国家往往有更多的基础卫生设施,信息也更加不全.有关结核病的数据往往被低估,尤其是发病率.

结核病死亡率改变 在西方国家, 结核病的死亡率下降可能是由于: 贫困人口的减少 营养状况的改善 医疗保健(1948-1971年,链霉素使英国的死亡人数下降了51%) 然而, 并非所有消息都是好消息.在欧洲和美国正在增加的无家可归的人们中, 在那些生活在变迁的经济环境(如东欧)中最穷苦的人们中, 结核病例数正在攀升.还有,那些正经历战争或其它政治原因的资源匮乏,疾病监控和治疗系统已被破坏的国家,如阿富汗和伊拉克,很可能正出现结核感染和死亡增加的情况.

死亡率/100,000人 资料来源—1996世界卫生组织健康统计 结核死亡病例大部分在印度(4),非洲撒哈拉偏远地区(1)和亚洲(3).相较于发达国家,拉丁美洲(5),中国(8)和中东(2)处于中等水平.在某些原来的社会主义国家(6),如俄罗斯,死亡率增加了.印度正面临结核死亡率增加的情况.这些数据去除了由于伴随发病--包括某些国家增加的HIV感染率(尤其是非洲撒哈拉郊区)--而导致的死亡率的增加.由这些数据可以看出,结核高死亡率和贫穷之间的联系很明显.

趋势说明1:实质趋势 环境方面:(营养,财富,居家,卫生,社会政治). 宿主变化:易感性(例如HIV/AIDS感染),旅行,移民,社会人口统计学. 病原体改变:结核耐药菌株的发展 疾病发病率和死亡率的实际改变可以归因于环境,宿主和病原体的改变.

趋势说明2:表观趋势 看待结核1的社会观念的改变; 诊断技术的提高,认识和了解的深入; 上报过程的改善; 卫生统计学的便利. 随着时间的过去,即使没有实际数据的实质改变, 发病率或死亡率的表观改变(表观趋势)也可发生.在分析发展趋势时,考虑到这些影响是很重要的, (1)在19世纪的欧洲,结核病很普遍,也是个新潮但可悲的死亡原因.在歌剧La Boheme and La Traviata 中,这两个英雄都死于结核,而且,浪漫主义诗人谢莉也死于结核.在奥斯陆歌剧院中,一幅19世纪的油画《生病的孩子》形象地描述了一个患结核的濒死的少女.

结核发展趋势 香港 这个链接提供了一个关于20世纪香港的结核病死亡率趋势的有意思的历史观点. 这个链接附有一份图表,阐明了香港的结核相关性死亡的多变模式,以及它如何与不同的历史性社会政治事件相关连. 在中国,结核依然是令人惧怕和讨厌的疾病.在19世纪20世纪初期,当西方殖民者的野心和腐败使中国分崩离析时,它造成了大部分的死亡.将这种情景与19世纪欧洲结核的情况对比一下吧!

结核感染率增加 预计结核感染率将增加.因为: 老龄化的人口, 增加的旅行和移民1 , 耐药性增加, HIV感染率增加. 国际旅游正在每年增加, 由于局域战争,经济萧条或寻找外地机会,难民和被迫移民也在增加. 19世纪末,美国东海岸的结核病流行就是来源于住进便宜的贫民区住宅的欧洲移民人潮.对去美国的通道的需求是如此迫切,以至于人们建立了一整支快速汽船的舰队.其中最有名的是泰坦尼克号.如果泰坦尼克号没有沉没,许多她的低等舱乘客将到达纽约,并且迎接新的命运—也不过是死于结核.

结核多重耐药菌株(MDR-TB) MDR-TB是指对2种以上的一线抗结核药有抗药性的结核菌株. 全世界的MDR-TB正在增加 5千万以上的人群很可能已被感染 治疗的持久性差 糟糕的控制和预防计划,以及治疗不能持久,都促成了MDR-TB菌株的产生. 记住DOT的重要性以确保治疗持久. 在西方国家,MDR-TB在城市中心如纽约,伦敦和巴黎的无家可归的人们中最为普遍.

HIV/AIDS 1994:在一千四百万HIV阳性患者中,40%也患有结核. 如果患者HIV阳性,结核是主要死因 免疫力下降增加了感染结核以至患病的风险. 伴随HIV的结核有更大的风险出现误诊以及随之而来的治疗不力. 在20世纪80年代,为了控制结核流行,纽约市终止了20年代引进的结核监控和治疗计划,然后大批杀害贫民窟的移民人口.同时,HIV发病率开始剧增.其后果是在这个年代结核发病率急剧上涨,主要是在HIV阳性人群中,且绝大部分是MDR-TB,但是并不局限于HIV阳性人群. 从1992到1997年,随着DOT的引进和其它对持久治疗的控制措施,在纽约,结核新发病例下降了55%,MDR-TB下降了87% (NEJM 1999;340:359-73).

预计从现在到2020年,如果不加强控制,将有几乎10亿以上的人口初次感染结核,2亿人患结核病,7千万死于结核. 这些病例大部分将发生于发展中国家. 结核带给全世界的重负是无法估计的.患上结核的人们大部分将是那些至多能担负几星期或几个月的治病费用的人,是那些一旦死去将留下无依无靠的妻儿的养家男人.

结核控制和预防 主要方法包括: 接种BCG疫苗 及时发现病例 有效化疗 健康教育 预防用药 为了逆转结核的增长趋势,有效控制和预防是所有国家都必需的.

总结-结核: 是主要的感染性致死原因 感染率和耐药率正在增加, 旅游和移民是关键的高危因素 穷人,体弱者和老年人最为易感 HIV阳性者易感且趋势是主要威胁未来生命. 正如我们提供的一些历史小插图所示,结核已成为形成人类世界的一个主要影响因素.看来这种情况还将持续到21世纪! 深入阅读: Science, medicine and future. BMJ 1998;316:1962-64. TB: story of medical failure. BMJ 118;317:1260.