第二章 临床接诊 余占海 兰州大学口腔医学院

主要内容 第一节 初诊 第二节 病史采集 第三节 口腔临床检查 第四节 诊断及治疗计划 第五节 修复前准备及处理 第六节 口腔临床病程记录 第七节 口腔复诊和复查 第八节 医生与技工的合作与交流

第一节 初诊 初诊(first visit) 是临床接诊过程的开始，患者首次向接诊医生主诉病症及主观要求，并接受系统的检查和商定治疗方案。 第一节 初诊 初诊(first visit) 是临床接诊过程的开始，患者首次向接诊医生主诉病症及主观要求，并接受系统的检查和商定治疗方案。 初诊医疗过程中医生应具备良好的职业素养和道德操守，加强医患沟通，建立良好的医患关系，为后续治疗的顺利开展做好铺垫

一、初诊的目标和内容 1.获得主诉。 2.收集相关病史。 3.完成专科检查及必要的全身检查。 4.得出初步诊断。 5.提出诊疗方案或转诊建议，提供必要的卫生指导与帮助。 6.商定治疗计划，必要时与患者签署知情同意书。

二、初诊准备及初诊顺序 人员及思想的准备 器械准备 准备工作 椅位准备 灯光准备 特殊准备

人员及思想的准备 个性化诊疗 卫生指导 认可 主观选择 人员的准备包括患者与医生双方的准备。患者可以根据主观愿望选择自己认可的医生接受诊疗服务；医生在开始诊疗活动前也要做好对患者具体情况的了解，开展个性化诊疗服务，确保后续治疗工作的顺利开展。医生除了应该把解决患者的主诉作为医疗工作的重要内容外，还有责任对患者的生理、心理、社会能力等有关方面进行系统观察和卫生指导，以促进患者的身心健康。

二、初诊准备及初诊顺序 人员及思想的准备 器械准备 准备工作 椅位准备 灯光准备 特殊准备

器械准备 接待患者前准备好诊疗器械，口腔科诊疗易发生交叉感染，器械的消毒与灭菌对预防传染病的传播起到关键作用。 初诊时所需的器械应摆放到操作易于拿放的位置。

二、初诊准备及初诊顺序 人员及思想的准备 器械准备 准备工作 椅位准备 灯光准备 特殊准备

椅位准备 椅位应调至患者既感觉舒适又能方便医生检查的位置。 患者坐上牙科治疗椅之前应将水、电、气源接通，并将医生和助手的椅位调整到合适的高度。治疗椅的背靠调升至与地面成45°角，调整好头靠垫，患者入座后铺好胸巾。 若要调整椅位，特别是采取平卧位，事先应告知患者，然后再作调整，避免惊吓患者或因调整幅度过大造成患者不适与伤害。

二、初诊准备及初诊顺序 人员及思想的准备 器械准备 准备工作 椅位准备 灯光准备 特殊准备

灯光准备 诊室内照明光线宜柔和。尽量使用不妨碍比色的标准光源或冷光源。 患者坐上牙科治疗椅之前应将水、电、气源接通，并将医生和助手的椅位调整到合适的高度。治疗椅的背靠调升至与地面成45°角，调整好头靠垫，患者入座后铺好胸巾。 若要调整椅位，特别是采取平卧位，事先应告知患者，然后再作调整，避免惊吓患者或因调整幅度过大造成患者不适与伤害。

冷光源是利用化学能、电能、生物能激发的光源（萤火虫、霓虹灯等）。具有十分优良的光源，变闪特性 冷光源是利用化学能、电能、生物能激发的光源（萤火虫、霓虹灯等）。具有十分优良的光源，变闪特性.物体发光时，温度并不比环境温度高，这种发光叫冷发光，我们把这类光源叫做冷光源

二、初诊准备及初诊顺序 人员及思想的准备 器械准备 准备工作 椅位准备 灯光准备 特殊准备

特殊准备 对患有艾滋病、乙肝等传染病患者，应积极准备特殊的诊疗间，铺用一次性治疗巾、防护套，医护人员应戴防护面罩，穿隔离衣。诊疗完毕，上述用品应及时集中销毁。

（二）检查顺序 心理学检查 局部检查 局部检查 系统检查 系统检查

三、医患沟通 医患沟通是对医学理解的一种信息传递过程，是为患者的健康需要而进行的，使医患双方能充分有效地表达对医疗活动的理解、意愿和要求。

与患者交谈应该把握以下几个关键环节: 尊重对方，平等相待； 采取悦纳态度，心平气和，坦诚恳切； 科学精神对待疾病和治疗，情理交融，诚信相待； 通俗易懂的语言解释与疾病和治疗相关的问题，讲究方法，述理明确。

医务人员的语言沟通技巧 使用得体的称呼语 充分利用语言的幽默 多用称赞语言 语言表达简洁明确 讲究提问的技巧 使用保护性语言 语速、语调和语距 双向交流 模糊语言的应用 医务人员的语言沟通技巧

第二节 病史采集 主诉 现病史 家族史 既往史

主诉 主诉是患者就诊的主要原因和迫切要求解决的主要问题。

现病史 一般包括主诉疾病开始发病的时间、原因、发展进程和曾经接受过的检查和治疗。

既往史 全身系统病史 口腔专科病史

口腔专科病史 1.与口腔修复治疗计划相关全身系统疾病 2.影响口腔支持组织、固位能力的疾病或身体状态 3.了解患者传染性疾病史 4.心理卫生状况以及精神疾病史

既往史 修复治疗史(restoratory history) 牙体牙髓治疗史(endodontic history) 牙周病史（periodontal history) 正畸治疗史(orthodontic history) 口腔外科治疗史(oral surgical history) 放射影像资料(radiographic history) 颞下颌关节病(TMJ dysfunction history)

家族史 可对疾病的诊断、治疗方案的制定提供参考。如错 畸形，遗传性乳光牙本质，颅骨锁骨发育不良等疾病均与家族遗传有着密切的联系。

第三节 口腔临床检查 一、临床一般检查（comprehensive physical examination）是指通过视诊、触诊、听诊等检查手段，获取有价值的临床信息资料的过程。 （一）口腔外部检查 颌面部检查 颞下颌关节区检查 咀嚼肌检查

（二）口腔内部检查 口腔一般情况 牙周检查 牙列检查 关系检查 缺牙区情况 无牙颌口腔专项检查 原有修复体的检查

口腔检查表

二、影像学检查 影像学检查是诊断口腔颌面部疾病的一种重要的常规检查方法，能为临床检查提供十分有用的补充信息。

CBCT左侧颞下颌关节冠状位 以红线为切面前后移位

CBCT右侧颞下颌关节冠状位 以红线为切面前后移位

三、模型检查 模型检查可以弥补口腔内一般检查之不足，便于仔细观察牙的位置、形态、牙体组织磨耗印迹以及详细的关系等，必要时可将上下颌模型上在 架上进行研究，制定治疗计划和修复体设计等。

四、咀嚼功能检查 口腔修复临床较常用功能检查方法： 1. 力检测 2.咀嚼效能的检测 3.下颌运动轨迹检查 4.肌电图检查

第四节 诊断及治疗计划 诊断(diagnosis)是医生根据收集到的信息资料、检查发现、影像学资料、研究模型、化验检查结果、会诊结论加以综合分析，然后根据专业知识对患者病情作出的判断，为制定完善的治疗计划和预后评估提供帮助。

预后(prognosis)是对疾病发展可能的一种估计，受全身和局部因素的影响。 免疫力 年龄 受力 全身因素 局部因素 清洁能力 耐受能力 预后 另外，患者的经济状况，时间等非临床因素也可在一定程度上对预后产生影响。治疗计划中应充分考虑各种影响因素。 健康状况 心理因素 卫生习惯

二、治疗计划 收集患者临床信息资料，在进行口腔系统检查后，对患者作出诊断，评估预后，制定出的患者满意并同意的全面的治疗程序。 治疗计划应按诊疗顺序及轻重缓急排列。

三、修复体设计的相关问题 在全面、细致的检查和资料获取的基础上进行； 尽量保留和维持患者的口腔余留条件，但也要兼顾最佳的功能恢复； 要与患者积极沟通，考虑患者的要求与预期； 要充分考虑患者的口腔余留条件、耐受力等是否适合所设计的治疗方案； 修复体设计要适合患者的经济承受能力。

第五节 修复前准备及处理 修复前口腔 一般处理 余留牙的 保留与拔除 修复前正畸 治疗 咬合调整 与选磨 修复前外科 处理 口腔黏膜 第五节 修复前准备及处理 修复前口腔 一般处理 余留牙的 保留与拔除 修复前正畸 治疗 咬合调整 与选磨 修复前外科 处理 口腔黏膜 疾患的治疗 临床牙冠延长 临床牙冠 延长

是指经过全面检查、诊断之后，按照拟定的口腔修复设计，对口腔组织的病理情况修复效果的因素进行适当的处理，为口腔修复做准备。 修复前口腔 一般处理 是指经过全面检查、诊断之后，按照拟定的口腔修复设计，对口腔组织的病理情况修复效果的因素进行适当的处理，为口腔修复做准备。 处理急性症状 保证良好的口腔卫生 拆除不良修复体 治疗和控制龋病及牙周病

（一）松动牙 （二）残根 余留牙的 保留与拔除 （三）根分叉病变牙 （四）其他情况

修复前正畸 治疗 牙少量移动的正畸技术(minor orthodontic tooth movement，MTM)将有关牙矫正到正常位置后再进行修复，能扩大修复治疗的范围，尽量保存牙体组织，明显改善修复预后。对龈下冠折或残根达龈下或出现根侧壁穿孔，MTM能将其牵引到适当的位置，暴露根侧穿部位后予以修复，从而保留患牙。

上颌前牙有间隙，可将间隙关闭再修复

咬合调整 与选磨 咬合调整（occlusal adjustment）的目的是引导力沿牙长轴传导；使所有牙正中位时均有接触；使正中关系与正中 位（牙尖交错位）协调一致；建立尖牙保护 或组 牙功能 。对咬合 异常并有症状体征 的患者，修复前应 改正。

咬合调整 与选磨 内容包括：1. 垫的应用；2.诊断性调 ；3.临床调 ；（消除正中关系 干扰、消除侧向前伸 干扰）4.重度伸长牙的处理；5.不均匀磨耗部分的选磨。

如果进行牙冠延长术时没有满足生物学宽度的要求，往往会出现术后牙龈增生、红肿等炎症表现及牙槽骨吸收等现象。 临床牙冠 延长 被修复牙齿临床牙冠过短，与邻牙龈缘曲线不协调时，会影响到修复的美观效果，应考虑临床牙冠延长处理（crown lengthening procedure）。 如果进行牙冠延长术时没有满足生物学宽度的要求，往往会出现术后牙龈增生、红肿等炎症表现及牙槽骨吸收等现象。 正常情况下，从龈沟底到牙槽嵴顶的距离是恒定的，该距离称为生物学宽度（biological width），一般为2.04mm左右。

口腔黏膜 疾患的治疗 口腔黏膜溃疡、炎症等在系统修复治疗前应当给予治疗，才能保证修复过程的顺利进行和修复后的最佳治疗效果。如有因佩戴义齿导致义齿性口炎的患者，应该给予系统的治疗，并分析致病因素，给予正确指导，避免复发。 义齿创伤性溃疡

修复前 外科处理 唇、舌系带的矫正术 瘢痕或移动软组织的切除修整术 牙槽嵴修整术 骨性隆突修整术 前庭沟加深术 牙槽嵴重建术 CAD/CAM与颌骨重建

第六节 临床病程记录 病历是对疾病检查、诊断和治疗过程的重要记录资料，完整翔实的病历记录可以方便医疗工作的顺利开展。 第六节 临床病程记录 病历是对疾病检查、诊断和治疗过程的重要记录资料，完整翔实的病历记录可以方便医疗工作的顺利开展。 在医疗纠纷及医疗鉴定时，病历资料还是重要的证据。医务工作者应当认真如实详尽的书写病历，妥善保管。 病历资料的保存还可以让医疗及相关科研工作者不断积累临床经验，开展临床科学研究。

一、病历书写格式 完整的病历应包括下列内容： 一般项目 主诉 现病史 既往史 家族史 检查 诊断 治疗计划和修复设计 治疗过程记录

对牙部位的记载要用统一符号表示。常用的牙记录方法有3种。 （1）国际牙医学会（FDI） 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 恒牙列 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 乳牙列 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 提出以二位数字系统来记录牙位,即1（右上）、2（左上）、3（左下）、4（右下）。乳牙则按同样顺序以5~8分别表示象限；其第二个数字则表示该牙在象限内的位置，恒牙以1~8表示，乳牙以1~5表示。

（2）北美有的大学采用数字或字母编号。 恒牙列 （3）国内普遍应用的记录方法是将恒牙用阿拉伯数字表示，乳牙用罗马数字或用ABCDE字母表示，习惯上还将右上、左上、右下、左下四个区以A、B、C、D代表。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 恒牙列 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 A B C D E F G H I J 乳牙列 T S R Q P O N M L K ，对恒牙的记录是以1~32分别表示从右上第三磨牙起向左方至左上第三磨牙，从左下第三磨牙向右方到右下第三磨牙的每一个牙。对乳牙则按此顺序以A~T表示。

二、病历书写及注意事项 病历记录要准确、全面、完整。 病历资料书写应当字体工整，整洁，无错别字，不得涂改。 诊断和治疗计划的书写要清楚明了，以免由于病历书写过于简单而引发纠纷。 当患者拒绝接受某项治疗项目，应当详细向患者说明利害关系，如患者仍然坚持，医生可终止治疗关系，并将上述过程详细录入病历资料。

三、病历资料的管理 病历是具有法律性的文件，又是临床重要的医疗资源，应妥善保管。充分合理应用。医生应当将病历资料标识，分类记录，方便查询调阅。

电子病历系统（Electronic Medical Record ，EMR）是医学专用软件。医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息。 在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求。目前，电子病历系统已经在广大医院普及使用。

第七节 医生与技工的交流 美国牙科协会（ADA）明确了修复过程中医技双方应遵守的职责和应达到的质量要求： 第七节 医生与技工的交流 美国牙科协会（ADA）明确了修复过程中医技双方应遵守的职责和应达到的质量要求： 医生：必须做到正确的牙体预备、提供清晰的模型、明确的义齿设计、准确的义齿颜色选择； 技工：应该按照医生的要求制作义齿，在有冲突的情况下与医生进行交流，及时对义齿做出修改。 随着网络技术的快速发展，采用数码图像沟通方式在一些有条件的医院、诊所和加工厂之间开始使用，借助二维彩色图像帮助技工理解病例的特殊要求。

第八节 定期复查 定期复查制度是医生向患者表示其高度责任心的直接方式，也是我们改变人们在口腔健康方面的传统观念的重要措施。定期复查能够及时发现问题，保证修复体正常使用寿命。 定期复查还能让医生及时收集治疗信息资料，评估治疗效果，有利于医生临床信息资料的积累和科研资料的收集，因此应引导患者制定复诊计划。

一、定期复查的作用 让患者了解其口腔健康状况及修复体使用情况，协助患者正确使用修复体并保证最佳口腔健康状况。 掌握修复体使用情况，及时发现和处理出现的问题。 评价所采用修复方法的治疗效果，集成循证医学证例，积累临床资料。 体现医学伦理学要求，强化医生与患者之间的关系。 提高医院及医生的声誉，充分利用医疗资源。

二、定期复查的制度和形式 1.把主动权交给患者 2.医生主动与患者联系 在结束诊治的时候叮嘱患者，让患者给医生打电话预约。这种做法往往给患者留下不良的印象，认为医生对他关心不够。另外，要让每位患者记住他们下次定期复查的时间，往往是十分困难的。 在结束治疗的时候提出预约的安排，征得患者同意，把下一次应该复查的时间记录下来。同时告诉患者，所定的预约可以更改，避免患者产生较大的时间上的压力，一种被强迫预约的感觉。届时主动与患者联系，提醒患者按时就诊。

三、建立有效的定期复查制度 实施定期复查制度主要借助于电话、邮政和网上联系等多种方式。 复查时能够及早发现口腔病变，及时采取预防措施，早期及时处理可以说明定期复查的必要性。只有让患者切实体会到复查的重要性后，才能取得他们对复查工作的认同感。

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