健保IC卡DNR註記宣導 陳榮基 2008年7月17日 於安寧視訊會議 RC Chen Blog: http://profrongchichenmd.blogspot.com

安寧緩和醫療團隊請走出安寧病房 1. 醫院的每一個角落，社會的每一個角落都值得我們去關心 2. 喚起醫院同仁的安寧理念 3. 喚起社會大眾的安寧理念 4. 鼓吹協助DNR意願書的簽署，IC卡的登錄，閱讀與轉錄於病歷(電子及紙本)，急診優先閱讀。

安寧緩和醫療的目的 以愛心謀求解除末期病人身心靈的痛苦 提供病人及家屬最好的生活品質 協助病人安祥往生 (安祥往生是重要的人權)

CPR VS DNR? 末期病人臨終時的CPR只有增加及延長病人的痛苦，未能救回病人，是無效的醫療 臨終時的CPR只有干擾病人的安祥往生

大孝與大愛 大孝與大愛並非不計親人痛苦的搶救到底，而是親切的陪伴末期病人的親人，協助他（她）坦然接受疾病，減少他（她）身、心、靈的痛苦，協助他（她）放下萬緣，安詳往生。 陳榮基..醫界應積極推廣臨終DNR的觀念.慈濟醫學 2006; 18:155-7. (安寧緩和醫學學會：安寧緩和醫療理論與實際。79頁)

未能協助病人安詳往生，才是醫療的失敗。 人生終需一死 人生終需一死，絕症病人的死亡，並非醫療的失敗； .陳榮基..醫界應積極推廣臨終DNR的觀念.慈濟醫學 2006; 18:155-7. (安寧緩和醫學學會：安寧緩和醫療理論與實際。79頁)

健保IC卡 健保IC卡內加入「預立不施行心肺復甦術意願書」或「預立選擇安寧緩和醫療意願書」之註記 病人緊急送到醫院急診室時，醫師如認定已無CPR的意義，可據此尊重病人意願，於以DNR。協助病人安詳往生。

醫療人員 何時應開始與病人/家屬商談DNR的課題? 年紀大了或病重了，反而不好啟齒. 住院須知最好載明： [根據安寧緩和醫療條例,人人有權預立選擇安寧緩和醫療意願書或預立不施行心肺復甦術意願書] 醫院應備有各種形式的意願書/同意書提供病人填寫，宣導並協助病人填寫此DNR意願書

預立選擇安寧緩和醫療意願書 □ 請將本意願書資料鍵入本人健保IC卡註記欄位(同意者請於□打) 本人 ____________ 若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免，願依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，作如下之選擇： 一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。 二、願意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。 立意願人：簽    名：______________  國民身分證統一編號：_____________住(居)所：_____________________________ 電話：_________________ 西元生年月日:____________年_________月__________日 在場見證人(一)：簽    名：___________國民身分證統一編號：____________住(居)所：_____________________________ 電話：_________________ 在場見證人(二)： 簽    名：__________ 國民身分證統一編號：____________住(居)所：___________________________ 電話：_________________ 中   華   民   國_______年_______月_______日 第一聯：由意願書簽立人簽妥後寄送「台灣安寧照顧協會」收件、彙整 (收件地址：郵遞區號25160 台北縣淡水鎮民生路45號)

預立不施行心肺復甦術意願書（表二） 本人﹍﹍﹍若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免，願依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，選擇在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。 立意願人/在場見證人（二人）

健保IC卡的註記1 簽署預立選擇安寧緩和醫療意願書 邀請兩位見證人: 最好是自己的配偶及子女 將意願書正本郵寄給台灣安寧照顧協會(25160 台北縣淡水鎮民生路45號) (www.tho.org.tw) 協會將彙整後送健保局登錄於健保IC卡

健保IC卡的註記2 簽署人可於一個月後至醫院或診所要求下載DNR註記資料於IC卡及醫院電子病歷中

IC卡 器官捐贈及安寧緩和醫療註記欄的解讀 健保局的編碼 空白：表示未註記 1：表示同意器官捐贈 4：表示同意器官捐贈及同意選擇安寧緩和醫療 7：表示同意選擇安寧緩和醫療 醫院解讀後呈現 空白：未註記 1：同意器捐 4：同意器捐及同意DNR 7：同意DNR

同意DNR顯示(閃爍功效)

CPR或DNR都可能挨告 1. 醫師因為尊重病人DNR的要求，結果被家屬告到法院(安寧緩和醫療條例立法前) 2. 急診醫師為將近百歲COPD老婦CPR插管，家屬告到法院，並到急診室追殺醫師 3. 病人簽署DNR意願書，家屬要求CPR，事後反告醫師違反病人DNR意願 4. 病人簽署DNR意願書交給醫院收入病歷，臨危被送來急診，醫師在未看到病歷前已完成插管，家屬趕到埋怨醫院違反病人DNR意願。

醫師搶救與否的省思 病情是否符合末期疾病？ CPR是否只會增加病人痛苦，無法救回生命？ 是否有DNR的意願書、同意書或IC卡註記？ 當病人與家屬意見或家屬之間意見不一時，宜獲取書面意見書。儘量合情也合法。 對病人的愛心是最重要的，依病人最大利益作標準。 病況不佳病人早點討論並簽署DNR意願書可減少臨終醫療糾紛。

沒有CPR急救就讓病人死亡是 醫療的失敗嗎? 絶症(末期疾病)(不治重病)病人的死亡並非醫療的失敗。 未能協助病人安詳往生，才是醫療的失敗！

已簽署DNR意願書/同意書為何 臨終又送來急診室? 1. 家屬不捨的心理 2. 怕親友指責不孝或不愛 3.不知道是否已到了CPR/急救無效的程度(醫師應可適時解說) 4. 公寓住宅不方便處理後事/安放屍體 5. 怕不便拿到死亡診斷書(安寧居家療護或家庭醫師制度可以解決此困擾)

家屬急救與否的省思 不作急救就是不孝或不愛嗎? 如何減少病人的痛苦? 協助病人安詳往生！ 大孝與大愛並非不計親人痛苦的搶救到底，而是親切的陪伴末期病人的親人，協助他坦然接受疾病，減少他身、心、靈的痛苦，協助他放下萬緣，安詳往生。

醫院如何協助推展DNR理念？ 1.醫護人員努力向病人及家屬說明DNR的觀念及病人的權利。住院須知加入說明。 醫院努力收集預立DNR意願書寄給安寧照顧協會作健保IC卡註記。(醫院評鑑加分) 醫院電腦系統方便器捐及DNR意願欄位的閱讀，放入急診檢傷分類的SOP。 門診醫師勤於閱讀該意願，下載於電子病歷及紙本病歷。並藉機提供病人衛教。 病人提供DNR意願書給醫院時，應可註記於紙本病歷及電子病歷的首頁(此病人已在本院簽署DNR意願書) 教育醫師應尊重病人及家屬DNR的意願。

急診室檢傷分類站的SOP 病人呼吸困難緊急送醫者，如無家屬陪同，應設法取得其身上的健保IC卡，迅速閱讀病人基本資料中的「器捐及安寧緩和註記欄」，是否有器捐或DNR意願的註記(如有家屬，可詢問家屬DNR與否)。 迅速通知醫師DNR(或器捐)意願。 醫師評估病人是否符合末期病人的條件，CPR是否已是無效醫療，如是則應尊重病人意願，不再CPR，(溝通家屬的同意)協助病人安祥往生。 急性疾病如車禍或心肌梗塞，非屬末期病人，縱使簽了DNR意願書，仍應急救。

DNR註記 1. 有些病人向醫院提出DNR意願書或同意書，但未做IC卡註記，可能被忽視，成為漏洞，導致倉促中被插管，引起家屬抱怨。 3.重症病人，宜慎重與家屬討論DNR/CPR議題，早點簽下DNR意願書。 4..家屬或病人有DNR意願表示時，宜趁勢提供DNR文件供簽署。 5.病人昏迷或未能表示意願前，家屬填的DNR同意書，宜等病人昏迷後再填日期。

健保IC卡安寧緩和醫療意願註記 圓滿生命的守護者 給您與所愛的人帶來平靜善終的福氣 (民眾)請不要放棄您的權益 (醫療人員)請不要怠忽您的神聖職責

閱讀資料 http://profrongchichenmd.blogspot.com/ 台灣醫學人文學刊（Formosan Journal of Medical Humanities).台中：中山醫學院出版。 安寧療護雜誌（Taiwan Journal of Hospice Palliative Care). 台北：台灣安寧照顧協會等出版。 索甲仁波切著（鄭振煌譯）。西藏生死書。1996.台北：張老師。 陳榮基。2002. 學醫與學佛─人性化的醫療。台北：慧炬。 陳榮基。2004.生命的靜美─談安寧緩和醫療。台北：蓮花。 陳榮基。醫界應積極推廣臨終DNR的觀念。慈濟醫學 2006; 18:155-7. 陳榮基.。全民應積極推廣臨終DNR的觀念。健康世界雜誌 366:38-40 (2006年6月) 陳榮基`。 DNR不等於安寧緩和醫療。台灣醫界 2008; 51(4):36-39. http://profrongchichenmd.blogspot.com/

台灣安寧照顧協會 Taiwan Hospice Organization 地址：25160 台北縣淡水鎮民生路45號 電話：2808-1585 傳真：2808-1623 網址：http://www.tho.org.tw 電郵： service.tho@gmail.com

佛教蓮花基金會 Buddhist Lotus Hospice Care Foundation 會址：台北市10367大同區承德路3段230號4樓 電話：02-2596-1212 傳真：02-2593-3535 劃撥帳號：18350919 戶名：蓮花基金會 URL: http://www.lotus.org.tw Email:lotus@lotus.org.tw