为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院 改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身 建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务， 更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务 能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周 期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了 《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33 号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质 量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据， 制定本细则。

第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三 级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。（共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标） 第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共 48 项。 第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即 plan,Ｄ即 do， Ｃ即 check，Ａ即 action，通过质量管理计划的制订及组织实现 的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格” 档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 基本标准：适用于所有三级综合医院。 核心条款：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即 plan,Ｄ即 do， Ｃ即 check，Ａ即 action，通过质量管理计划的制订及组织实现 的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格” 档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。 Ａ-优秀, Ｂ-良好, Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未 批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格” 档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。 评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即 plan,Ｄ即 do， Ｃ即 check，Ａ即 action，通过质量管理计划的制订及组织实现 的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格” 档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

标准条款的性质结果 D：不合格。仅有制度或规章或流程，未执行 ，仅Ｐ或全无 。 评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即 plan,Ｄ即 do， Ｃ即 check，Ａ即 action，通过质量管理计划的制订及组织实施的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格” 档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。 D：不合格。仅有制度或规章或流程，未执行 ，仅Ｐ或全无 。

项目类别 第一章至第六章基本标准 其中，48 项核心条款 C 级 B 级 A 级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即 plan,Ｄ即 do， Ｃ即 check，Ａ即 action，通过质量管理计划的制订及组织实现 的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格” 档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

一 二 三

1. 对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。（2款） 2. 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。（1款）

1. 医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。（3款） 2. 加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。 （10款）

3. 执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。（6款） 4. 医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。 （1款）

5. 医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。（★重点 ，4款） 6. 有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。 （★重点 ，2款）

7. 配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。（★重点，3款） 8. 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。 （2款）

检查人员、检查范围 检查人员：2名检查专家 检查范围： 药学部（办公室、中西药库、门诊药房、 急诊药房、住院药房、制剂室、临床药学室、质量监控室、药学信息维护室等） 临床科室（病区）、手术室 感染办、检验科、信息中心、护理部、医务处、教育处等。

时间安排与人员分工 第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后，按“四、检查方法”，甲、乙共同对“（一）医院药事管理相关资料档案情况”进行检查。 第一天下午：2人分头检查。 甲检查“（二）药品采购供应、储存养护等管理情况、（五）医院制剂管理情况”。 乙检查“（三）药品调剂管理情况、（四）肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中调配管理”。

时间安排与人员分工 第二天全天：2人分头检查。 第三天上午：甲、乙各自补缺补差，对照标准完成所有项目检查。 甲检查“（六）临床药学工作开展情况、（七）抗菌药物监测管理”。 乙检查“（八）临床科室（病区）用药管理、（九）药品质量监督管理、（十）药学信息管理、（十一）药学部质量与安全管理”。 第三天上午：甲、乙各自补缺补差，对照标准完成所有项目检查。 第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。

检查方法 医院药事管理相关资料档案情况 药品采购供应、储存养护等管理情况 药品调剂管理情况 肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中调配管理 医院制剂管理情况

检查方法 临床药学工作开展情况 抗菌药物监测管理 临床科室（病区）用药管理 药品质量监督管理 药学信息管理 药学部质量与安全管理

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