复旦大学上海医学院全科医学系 复旦大学附属中山医院全科医学科 周 云 关于全科医学的思考 复旦大学上海医学院全科医学系 复旦大学附属中山医院全科医学科 周 云

问题一 如何回答患者问： “什么是全科？” 看小毛病 什么毛病都看 常见病、多发病

问题二 全科医师看哪些病？

毕业后医学教育委员会（COGME） 根据客观分析学科的训练需要，提供给毕业生从事基层医疗工作的能力。

Rivo（1994） 全科医师在基层卫生保健应该能够： 处理常见情况和疾病 90％的关键性诊断 Defining the generalist physician’s training. JAMA 271:1499,1994

什么是常见病、多发病？

常见情况和疾病 疾病发病率和患病率 就诊病人构成 住院病人构成 死亡专率 疾病负担

2003年居民前10种慢性病患病率（‰） 合计 城市 农村 高血压 26.2 1 54.7 16.4 胃肠炎 10.3 5 9.8 2 10.5 类风湿性关节炎 8.6 7 8.4 3 8.7 慢性阻塞肺病 7.5 8 8.2 4 7.3 脑血管病 6.6 13.0 6 4.4 胆结石胆囊炎 5.7 8.5 4.7 糖尿病 5.6 16.3 10 1.9 椎间盘疾病 5.0 9 8.1 4.0 缺血性心脏病 4.6 12.4 2.0 消化性溃疡 3.7 3.4 3.8 总计 83.8 142.8 63.7 了解居民最常见的慢性疾病。可据学生对象介绍城乡差别。1分钟。

卫生部门市医院住院病人前十位疾病构成％ 顺序 1987(ICD-9) 2006(ICD-10) 疾病种类 构成 1 消化系病 19.89 呼吸系病 12.83 2 16.58 12.46 3 妊娠、分娩及产褥期病 10.59 损伤、中毒和外因 12.29 4 损伤及中毒 8.50 妊娠、分娩和产褥期病 9.72 5 传染病和寄生虫病 6.25 泌尿生殖系病 6.03 6 泌尿和生殖系病 6.23 恶性肿瘤 5.71 7 4.67 脑血管病 4.78 8 心脏病 4.08 缺血性心脏病 3.24 9 良性肿瘤 3.52 3.08 10 眼病 2.89 内分泌.营养和代谢疾病 2.99   合计 83.2 73.12 以2005年国家公布的统计资料了解市医院最常见的住院病人，据时间和参加讨论的对象可考虑比较2005年与1987年疾病谱。1分钟。

卫生部门县医院住院病人前十位疾病构成％ 疾病种类 消化系病 损伤、中毒和外因 呼吸系病 妊娠、分娩和产褥期病 损伤及中毒 传染病和寄生虫病 顺序 1987(ICD-9) 2006(ICD-10) 疾病种类 构成 1 消化系病 23.90 损伤、中毒和外因 18.25 2 呼吸系病 21.20 妊娠、分娩和产褥期病 15.62 3 损伤及中毒 10.74 14.98 4 传染病和寄生虫病 10.43 14.74 5 妊娠病.分娩病及产褥期病 9.03 泌尿生殖系病 4.68 6 泌尿和生殖系病 6.10 脑血管病 4.47 7 心脏病 2.89 3.74 8 恶性肿瘤 1.63 2.42 9 皮肤和皮下组织病 1.47 缺血性心脏病 2.22 10 良性肿瘤 1.19 围生期病 2.20   合计 88.58 83.32 以2005年国家公布的统计资料了解县医院最常见的住院病人，据时间和参加讨论的对象可考虑比较2005年与1987年疾病谱。1分钟。

2006年部分市县前十位疾病死亡专率 （1/10万）及死亡原因构成（%）(合计) 顺位 市 县 死亡原因 死亡专率 构成 1 恶性肿瘤 144.6 27.3 130.2 25.1 2 脑血管病 93.7 17.7 105.5 20.4 3 心脏病 90.7 17.1 呼吸系病 84.9 16.4 4 69.3 13.1 71.8 13.9 5 损伤及中毒 32.4 6.1 46.1 8.9 6 内分泌营养和代谢疾病 17.6 3.30 消化系病 17. 3.3 7 15.6 2.9 8.2 1.6 8 泌尿生殖系病 7.3 1.4 泌尿生殖系统 6.7 1.3 9 神经系病 5.0 0.9 4.2 0.8 10 精神障碍 3.4 0.7 3.8 合计 92.03 92.3 通过2005年统计资料，了解市和县最常见死亡专率。尤其是前5位死因。1分钟。

疾病负担（Disease burden） 健康期望寿命 在健康条件下的期望寿命，即个人在良好的状态下的平均生存年数。 健康期望寿命 在健康条件下的期望寿命，即个人在良好的状态下的平均生存年数。 新的流行病学趋势下的新的指标。 发病率和死亡率的信息有机地融合为一整体 疾病负担 健康期望寿命损失的情况。 残疾调整生存年(Disability-adjusted life year,DALY) 早死造成的损失——寿命损失年(YLLs) 残疾造成的损失——残疾生存人年(YLDs)

研究疾病负担的意义 评价卫生服务项目的成本和效果 评估不同疾病干预措施的优先重点 分析卫生服务干预措施的可提供性 了解不同疾病引起的社会经济损失

1993年世界银行公布的 不同国家和地区前5位DALY EME国家 中国 撒哈拉以南非洲国家 1 精神疾患 精神疾病 传然病和寄生虫病 2 循环系统疾病 意外事故 呼吸道感染 3 恶性肿瘤 4 慢性呼吸道病 围产期疾病 5 蓄意事故

1992年上海前10位疾病负担

死亡原因（世界卫生组织） 第一类：传染性疾病、与围产期因素、营养因素有关的疾病； 第二类：各种慢性非传染性疾病； 第三类：各种伤害。

问题三 全科的特色

美国前15位致死因素（1997） 排序 死因 总死亡率 1 心脏疾病 31.4 8 自杀 1.3 2 恶性肿瘤，包括淋巴和造血组织肿瘤 23.3 9 肾炎、肾病综合症和肾脏病变 1.1 3 脑血管疾病 6.9 10 慢性肝病和肝硬化 4 慢阻肺和相关情况 4.7 11 阿尔茨海默病 1.0 5 事故及有害影响 4.1 12 败血症 机动车交通事故 1.9 13 凶杀和法律干预 0.9 其他事故及有害影响 2.3 14 HIV感染 0.7 6 肺炎和流感 3.7 15 动脉硬化 7 糖尿病 2.7 所有其它病因 15.4

前五位死因主要危险因素 排序 死因 危险因素 1 心脏疾病 吸烟、活动少、膳食不当（血脂、高血压、肥胖、糖尿病） 2 肿瘤 吸烟、膳食不当、饮酒、职业和环境接触 3 脑血管疾病 4 慢性肺疾病 吸烟、职业和环境接触 5 事故外伤 驾车未系安全带、骑车未带头盔、酗酒和吸毒、潜水事故、职业性危险、家中枪走火、应激和疲劳

美国导致死亡的因素（2003） 死因 估计例数 占总死亡的百分数 烟草 400000 19 枪支 35000 2 饮食/运动 300000 14 性行为 30000 1 酒 100000 5 机动车 25000 微生物 90000 4 使用禁药 20000 < 1 毒素 60000 3 合计 1060000 50

全科医学（AAFP，1993） 为个人和家庭提供持续而全面卫生保健的医学专业。 它是一个广泛的专业，结合了生物、临床和行为科学。 服务对象涵盖各个年龄群、性别、各器官系统以及各种疾病。 综合医学实践进一步完善的产物，医疗对象仅限于家庭成员内。

应激 生活方式 心理障碍

心理社会因素影响健康

问题四 全科医师内外科病都看吗？

卫生干预项目 典型推荐 预算许可条件下优先实施 不宜推广

免疫 社 区 口服补液 戒烟、戒酒、戒毒 肿瘤疼痛的姑息治疗 急性呼吸道感染治疗 损伤及小儿外伤的治疗 麻 疹 百 白 破 小儿麻痹症 麻 疹 百 白 破 小儿麻痹症 乙 肝 结 核 戒烟、戒酒、戒毒 损伤及小儿外伤的治疗 肿瘤疼痛的姑息治疗 急性呼吸道感染治疗 社 区 口服补液

管 理 筛 检 易治疗 糖 尿 病 可治疗 临床控制 癌 症 针对降低 精 神 分 裂 症 心血管疾病 躁 狂 抑 郁 症 危 险 因 素 健 康 教 育 筛 检 易治疗 可治疗 癌 症 糖 尿 病 临床控制 精 神 分 裂 症 躁 狂 抑 郁 症 实施临床治疗 管 理 稳定型心绞痛

基本卫生服务 预算许可条件下优先实施的卫生干预 11项目 筛查 易治疗的癌症 伤害的预防 降低心血管疾病的健康教育

新 一 代抗 生 素 常规 应用 背 痛 者 X线检查 癌 症外科治疗 血管造影 中 度 高血压 管 理 高胆固醇血症临床治疗 新 一 代抗 生 素 常规 应用 冠 心 病 风 心 病 外科治疗 慢性阻塞性肺病的外科治疗 背 痛 者 X线检查 风湿热病史 儿 童抗生素预防 MI、不稳定 心绞痛管 理 中 度 高血压 管 理 非甾体抗炎药治 疗 关 节 炎 高胆固醇血症临床治疗 癌 症外科治疗 慢 阻 肺 临床治疗 胃 肠 病 抗分泌药 癌症病人临床治疗 破 伤 风 临床治疗 血管造影

非基本卫生服务 不宜推广的卫生干预项目 23 费用昂贵 集中在个案管理 高水平设备 降低疾病的社会负担效果不佳 治疗为主、针对慢性病

基本卫生服务 重点卫生问题 健康促进 一级预防 二级预防 Cure → Care

问题五 开展基本卫生服务效果如何？

基本卫生干预包 ≤725$ 4 7 1 8 15 4－6 13－15 合计 12 22 21 低收入国家 中等收入国家 发展中国家实际 ≤725$ 726$－ 8955$ 公共卫生服务 4 7 1 基本医疗服务 8 15 4－6 癌症、心血管病治疗 13－15 合计 12 22 21

疾病负担降低 发展中国家 15 25％ 印度 孟加拉国 12 30％ 中国 15％

谢 谢！