炎症性肠病 四川大学西医院消化科 胡仁伟

教学目的及要求 掌握本病的临床表现。 熟悉本病的病因，了解发病原理。 掌握本病的鉴别诊断和治疗要点。

概 述 炎症性肠病(IBD)是一种病因尚不十分清楚的 慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括 1:溃疡性结肠炎(UC) 2:克罗恩病(CD)

流行病学 欧美UC发病率为10-20/10万、患病率达100-200/10万; CD发病率为5-10/10万、患病率达50-100/10万。

病因和发病机理 IBD病因和发病机制尚不十分清楚，已知肠道粘膜免 疫系统异常反应所导致的炎症过程在IBD发病中起重要作 用，目前认为这是由多因素相互作用所致，主要包括环 境、遗传、感染和免疫因素。

环境因素 IBD 发病率发达国家远高于发展中国家；随着社会经济 发展，一些地区IBD发病率明显升高。 涉及的环境因素包括如地域、饮食、生活工作节奏差异 等，其中吸烟与CD恶化有关，而对UC则可能有保护作 用。

遗传因素 IBD患者一级亲属发病率显著高于普通人群。 CD发病率单卵双胞显著高于双卵双胞。 全基因组研究发现IBD发病与数个基因位点相关，其中 CARD15/NOD2基因，OCTN基因和GLD5基因突变证 实与IBD相关。 公认IBD为多基因相关疾病

感染因素 转基因或基因敲除小鼠，在肠道无菌环境下不会发生肠 道炎症，而恢复肠道正常菌群则出现肠道炎症。 IBD患者病变部位对自自身正常细菌抗原的免疫反应增强； 粪便转流防止CD复发；抗生素或益生菌治疗对部分IBD 患者有效。 IBD患者可能存在对肠道菌群的“免疫耐受”缺失。

免疫因素 IBD患者存在“免疫耐受”缺失，对正常肠道抗原发生异 常免疫反应。 CD是Th1型反应，而UC则为非典型Th2型反应。 肠粘膜的免疫细胞、非免疫细胞等多种细胞相互作用， 释放多种细胞因子和炎症介质，参与免疫反应和炎症过 程。

溃疡性结肠炎（UC） 病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层，范围多自远段 结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累及全结肠和末 段回肠，呈连续性分布。 临床主要表现为腹泻、腹痛和粘液脓血便。

UC大体病理特点 病变位于大肠，呈连续性，弥漫性分布，多数在直肠 乙状结肠，可扩展至降结肠，横结肠，也可累及全结肠。

UC粘膜病理形态学特点 隐窝结构异常 包括隐窝分支、扭曲、萎缩和黏膜表面的不规则 上皮(腺体或隐窝)的异常 黏液分泌减少和潘氏细胞化生 炎性细胞浸润 固有膜内炎性细胞（淋巴细胞、中性、嗜酸性粒细胞）增多， 基底部浆细胞、淋巴细胞增多。 隐窝炎、隐窝脓肿和浅表性溃疡。

UC病理形态学特点 隐窝分支和隐窝周围炎 隐窝扭曲、杯状细胞减少和隐窝脓肿 潘氏细胞化生

UC病理形态学特点

临床表现 （一）消化系统表现 腹泻：持续或反复发作、粘液脓血便、里急后重。 腹痛：多为轻-中度、左下腹或下腹部、阵发性绞痛。 其它症状：腹胀、厌食、嗳气、恶心和呕吐等。

（二）全身表现 发热、贫血、低蛋白血症、营养障碍。 （三）肠外表现 可有关节、皮肤、眼、口和肝胆等肠外表现。 （四）体征 多无阳性体征，部分左下腹轻压痛、甚至腹膜炎 体征。

实验室及辅助检查 （一）血液检查 （二）粪便检查 （三）自身抗体检测

UC内镜下表现 ①粘膜血管纹 理模糊、紊乱 或消失、充血、 水肿、易脆、 出血和脓性分 泌物附着，亦 常见粘膜粗糙， 呈细颗粒状。

UC内镜下表现 ②病变明显处可 见弥漫性、多发 性糜烂或溃疡。

UC内镜下表现 ③缓解期患者可见结 肠袋囊变浅、变钝或 消失以及假息肉和桥 形粘膜等。

钡剂灌肠表现 ①粘膜粗乱和(或)颗粒样改变 ②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样， 肠壁有多发性小充盈缺损 ③肠管短缩，袋囊消失呈铅管 样

诊断要点 1、病程4~6周以上 2、诊断标准：在排除诊断的基础上，按下列标准。 ①具有典型临床表现者为临床疑诊。 ②同时具备典型结肠镜和(或)放射影像特征者，可临床拟诊。 ③如再加上黏膜活检和(或)手术切除标本组织病理学特征者，可以确诊； ④初发病例如临床表现、结肠镜及活检组织学改变不典型者，暂不确诊UC，应予随访。

鉴别诊断 1. 急性感染性结肠炎 各种细菌感染，如痢疾杆菌，沙门菌、直肠杆菌、 耶尔森菌、空肠弯曲菌等。急性发作时发热、腹痛较明显， 外周血血小板不增加，粪便检查可分离出致病菌，抗生素 治疗有效，通常在4周内缓解。

2.阿米巴肠炎 病变主要侵犯右半结肠，也可累及左半结肠，结肠 溃疡较深，边缘潜行，溃疡间粘膜多属正常。粪便或结 肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包 囊。血清抗阿米巴抗体阳性。抗阿米巴治疗有效。

3.血吸虫病 有疫水接触史，常有肝脾大，粪便检查可见血吸虫 卵，孵化毛蝴阳性。急性期直肠镜检查可见粘膜黄褐色颗 粒，活检粘膜压片或组织病理检查可见血吸虫卵。免疫学 检查亦有助鉴别。

4. UC与CD鉴别要点 UC CD 临床表现 结肠性腹泻，常呈血性，口炎与腹块少见 腹泻表现不定，常有腹痛和营养障碍，口炎、腹块和肛门病变常见 内镜和影像学检查 直肠受累、弥漫性、浅表性结肠炎症 以回肠或右半结肠多见，病变呈节段性、穿壁性、非对称性，典型者可见鹅卵石样改变、纵行溃疡和裂沟等 组织学特征 弥漫性粘膜或粘膜下炎症，伴浅层糜烂溃疡 粘膜下肉芽肿性炎症，呈节段性分布或灶性隐窝结构改变，近段结肠偏重等特征

5.结直肠癌 多见于中年以后，直肠指检常可触及肿块，结肠镜 和X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值，活检可确诊。须 注意UC也可引起结肠癌变。

6.肠易激综合征 粪便可有粘液，但无脓血，显微镜检查正常，结肠 镜检查无器质性病变的证据。

7.其他 其他感染性肠炎(如肠结核、真菌性肠炎、出血坏死 性肠炎、抗生素相关性肠炎)、缺血性结肠炎、放射性肠 炎、过敏性紫斑、胶原性结肠炎、白塞病、结肠息肉病、 结肠憩室炎以及人类免疫缺陷病毒(HIV)感染合并的结肠 炎应与本病鉴别 此外应特别注意因下消化道症状行结肠镜检查发现的 轻度直、乙结肠炎需认真检查病因，观察病情变化。

诊断内容 完整的诊断包括: 临床类型、严重程度、病情分期、病变范围和并发症。

临床类型 初发型: 指无既往史而首次发作 慢性复发型 慢性持续型 暴发型: 暴发型指症状严重，血便每日10次以上，伴全 身中毒症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等 并发症 注：除暴发型外，各型可相互转化

病情分期 活动期 缓解期

病情严重程度 轻度：患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、 脉搏加快或贫血，红细胞沉降率(ESR)正常 中度: 介于轻度和重度之间 中度: 介于轻度和重度之间 重度: 腹泻每日6次以上，伴明显粘液血便，体温 >37.5℃，脉搏>90次/分，血红蛋白(Hb)<100/L， ESR>30mm/h

Truelove和Witts UC分度 项目 轻度 重度 粪便(次/d) <4 >6 便血 轻或无 重 体温(℃) 正常 >37.5 脉搏(次/min) >90 Hb(g/L) <75% ESR(mm/h) <30 >30 注：中度介于轻、重度之间

病变范围 直肠 左半结肠(脾曲以远) 广泛结肠(脾曲以近)

并发症 肠道大出血 肠穿孔 中毒性巨结肠 结肠癌变 其他：结肠息肉、肠腔狭窄和肠梗阻

治 疗 活动期目标: 控制炎症，缓解症状。 缓解期目标: 维持治疗，预防复发。

治 疗 药物治疗 营养治疗 易消化、少渣、足够热量、维生素饮食，慎用乳制品。 对症治疗 镇痛，纠正水、电解质紊乱，纠正贫血、低蛋白血症。 治 疗 药物治疗 -- 氨基水杨酸类制剂：SASP，5-ASA（美沙拉嗪）。 -- 糖皮质激素 -- 免疫抑制剂 营养治疗 易消化、少渣、足够热量、维生素饮食，慎用乳制品。 对症治疗 镇痛，纠正水、电解质紊乱，纠正贫血、低蛋白血症。 心理治疗 手术治疗

UC-药物选择 远段溃疡性结肠炎 广泛溃疡性结肠炎 轻度 口服或直肠用5-ASA 直肠用糖皮质激素 局部和口服5-ASA 中度 重度 口服、静脉或直肠用糖皮质激素 静脉用糖皮质激素 静脉用环孢素 静脉用英夫利西单抗 顽固性 口服、静脉用糖皮质激素+硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤 口服、静脉用糖皮质激素+硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤或英夫利西单抗或环孢素 缓解期 硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤 口服5-ASA

手术治疗 1.绝对指征: 2.相对指征: 大出血、穿孔、明确或高度怀疑癌肿以及组织学检查发现重度异型 增生或肿块性损害伴轻、中度异型增生。 重度UC伴中毒性巨结肠、静脉用药无效者;内科治疗症状顽固、体 能下降、对糖皮质激素抵抗或依赖的顽固性病例，替换治疗无效者; UC合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者。

癌变的监测 对病程8-10年以上的广泛性结肠炎和病程30～40年以上 的左半结肠炎、直乙状结肠炎患者。 UC合并原发性硬化性胆管炎者。 应行监测性结肠镜检查，至少2年1次，并作多部位活 检。对组织学检查发现有异型增生者，更应密切随访， 如为重度异型增生，一经确认即行手术治疗。

克罗恩病（CD） 一种慢性肉芽肿性炎症，病变可累及胃肠道各部位，以 末段回肠及其邻近结肠为主，呈穿壁性炎症，多为节段 性、非对称性分布。 临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变等。

病 理 病变同时累及回肠末段与邻近右侧结肠者为最多见，约 占半数； 只涉及小肠者占其次； 局限在结肠者约占20%

手术切除标本病理检查 可见肠管局限性病变、节段性损害、鹅卵石样外观、 肠腔狭窄、肠壁僵硬等特征。 病变肠段镜下更可见穿壁性炎症、肠壁水肿、纤维化 以及系膜脂肪包绕等改变，局部淋巴结亦可有肉芽肿形 成。

CD外科手术标本病理形态学特点 ② 透壁性(transmural)炎； ③ 聚集性炎症分布，透壁性淋巴细胞增生； ① 非干酪样肉芽肿(包括淋巴结)； ② 透壁性(transmural)炎； ③ 聚集性炎症分布，透壁性淋巴细胞增生； ④ 裂沟(裂隙状溃疡，fissures)； ⑤ 黏膜下层增厚(由于纤维化．纤维肌肉破坏和炎症造成)； ⑥ 肠道神经系统的异常(黏膜下神经纤维增生和神经节炎)； ⑦ 相对比较正常的上皮一黏液分泌保存(杯状细胞通常正常)。 +其他任一项；或满足其他3项以上，排除结核后可诊断CD。

CD内镜活检标本病理形态学特点 非干酪样肉芽肿 局灶性(节段性或不连续性)隐窝结构异常 局灶性慢性炎症(包括黏膜下淋巴细胞聚集) 活动性炎症处的黏液分泌存在 阿弗它溃疡 刀切样深在裂隙 神经肥大和神经节细胞增多 末段回肠活检绒毛结构不规则、局灶性糜烂和幽门腺化生。 +其他任一项；或满足其他3项以上，排除结核后可诊断CD。

CD肠标本病理形态学特点

临床表现 腹痛 慢性起病、反复发作的右下腹或脐周腹痛 腹泻 腹部包块 瘘管形成：内瘘和外瘘。 肛门病变：肛周瘘管、脓肿、肛裂。 （一）消化系统症状： 腹痛 慢性起病、反复发作的右下腹或脐周腹痛 腹泻 腹部包块 瘘管形成：内瘘和外瘘。 肛门病变：肛周瘘管、脓肿、肛裂。 （二）肠外表现 口、眼、关节、皮肤、泌尿以及肝胆等系统受累。 （三）全身表现 发热、贫血、体重下降、发育迟缓等全身症状。

并发症 肠梗阻 腹腔脓肿 肠道大出血 急性肠穿孔

实验室及辅助检查 （一）实验检查 活动期：血WBC增高、血沉增快、血白蛋白降低、血 液自身抗体阳性等。

（二）影像学检查: 胃肠钡剂造影，可见多发性、跳跃性病变，呈节段性炎 症伴僵硬、狭窄、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉和鹅卵石 样改变等。

胃肠钡剂造影

（二） 影像学检查: CT或磁共振肠道显像 肠道病变的部位和范围。 肠壁炎症、肠腔狭窄、肠腔外并发症。 小肠炎性病变的标准影像学检查，有条件 者推荐常规开展。

CT或MRI肠道显像 黏膜明显强化伴有肠壁分层改变，黏膜内环和浆膜外 环明显强化，呈“靶征”或“双晕征”； 肠腔狭窄； 腹部瘘管、脓肿形成； 肠系膜血管增多、扩张、扭曲，呈“木梳征”； 相应系膜脂肪密度增高、模糊；肠系膜淋巴结肿大等。

CD肠道CTE表现

CD肠道CTE表现

CD肠道CTE表现

CD肠道CTE表现

（三）结肠镜检查 节段性、非对称性的粘膜炎症、纵行或阿弗他溃疡、 鹅卵石样改变，可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等。 胶囊内镜对发现小肠病变，特别是早期损害意义重大。 双气囊小肠镜更可取活检助诊。 有上消化道症状，应行胃镜检查。 超声内镜有助于确定病变的范围和深度。

肠镜下表现

诊断要点 2、诊断标准：在排除诊断的基础上，按下列标准。 具有典型临床表现者为临床疑诊。 1、病程4~6周以上 2、诊断标准：在排除诊断的基础上，按下列标准。 具有典型临床表现者为临床疑诊。 同时具备典型结肠镜和(或)放射影像特征者，可临床拟诊。 如再加上黏膜活检和(或)手术切除标本组织病理学特征者，可以确诊； 无病理确诊的初诊病例，随访6～12个月以上，符合CD自然病程者，可临床确诊。

WHO推荐的CD诊断要点 项目 临床 X线 内镜 活检 切除标本 1. 非连续性或节段性病变 ＋ 2. 铺路石样表现或纵行溃疡 3. 全壁性炎症病变 (腹块) (狭窄) 4. 非干酪性肉芽肿 5. 裂沟，瘘管 6. 肛门部病变 诊断标准：1、具有①、②、③者为疑诊；2、再加上④、⑤、⑥三者之一可确诊；3、具备第④项者，只要加上①、②、③三者之二亦可确诊。

诊断内容 临床类型、严重程度(活动性、严重度)、病变范围、肠外表现 和并发症。

1.临床类型: 狭窄型 穿通型 非狭窄非穿通型(炎症型) 各型可有交叉或互相转化

2.严重程度: 严重度与活动性均反应CD的严重程度，常合并使用。 CD的严重度可参考临床表现作出，无全身症状、腹部压痛、 包块和梗阻者为轻度;明显腹痛、腹泻、全身症状和并发 症为重度;介于其间者为中度。 CD活动指数(CDAI)可正确估计病情和评价疗效

Best CDAI计算法 变量 权重 稀便次数(l周) 2 腹痛天数(l周总评，0一3分) 5 一般情况(1周总评，0一4分) 7 20 阿片类止泻药(0、l分) 30 腹部包块(可疑2分;肯定5分) 10 红细胞比容降低值(正常:男47，女42) 6 100 x（l-体重/标准体重） 1 注:总分=各分值之和;红细胞比容正常低限可参照国人标准:男40，女37。 CDAI<l50分为缓解期；150-220分为轻度，221-450分为中度、>450分为重度

鉴别诊断 1. CD与肠结核的鉴别

2.CD与白塞病的鉴别 白塞病国际研究组的诊断标准 ①反复发生口腔溃疡，过去12个月内发病不少于3次 ②反复发生生殖器溃疡 ③眼病 ④皮肤病变 ⑤皮肤针刺试验阳性(无菌穿刺针刺人患者前臂， 24~48h后出现直径>2mm的无菌性红斑性结节或脓疤)。 确诊需有①加其他2项特征

3. 肠道淋巴瘤 好发于回肠末端和盲肠，其次为右侧结肠 单发或多发 多发病灶时也可呈跳跃性分布 可呈恶性溃疡特点也可表现为良性溃疡改变 活检诊断率16％（3/18）

4.其他需鉴别的疾病 缺血性结肠炎、显微镜下结肠炎、放射性肠炎、转流 性肠炎、药物性肠病(如NSAIDs。)、嗜酸性细胞肠炎、 恶性淋巴瘤和癌等 5.UC与CD的鉴别

诊断举例 CD（狭窄型、中度、活动期、回结肠受累）， 肛周脓肿

治 疗 目的：控制疾病活动、维持缓解和防治并发症。 内科治疗 -- 一般治疗 -- 药物治疗 外科治疗

CD 的治疗方案 类别 CD治疗方案 轻度 口服5-ASA、甲硝唑或口服布地奈德、环丙沙星 中度 口服GCS(布地奈德)、AZA或6-MP 重度 口服或静脉GCS，皮下或静脉MTX，静脉infliximab 顽固性 静脉infliximab 缓解期 口服5-ASA、甲硝唑、AZA或6-MP 肛周 口服抗生素、AZA或6-MP，静脉infliximab 注:5-ASA:5-氨基水杨酸;GCS:糖皮质激素;AZA:硫唑嘌呤;6-MP:6-疏基嘌呤;CsA:环抱素A;MTX:甲氨蝶呤;infliximab:英夫利昔

缓解期的治疗 强调戒烟。 首次以5-ASA取得缓解者，可用5-ASA维持缓解。 使用糖皮质激素诱导缓解者，应加用AZA或6-MP维持缓解，并逐 渐停用糖皮质激素。不能耐受者可改用小剂量MTX。 使用infniximab诱导缓解者，推荐继续以该药维持缓解。 上述维持缓解治疗用药时间与UC相同，一般为3一5年甚至更长。

治疗药物 氨基水杨酸制剂 糖皮质激素 免疫抑制剂 硫唑嘌呤2-2.5mg/kg，6MP 1.5mg/kg。 英夫利昔单抗（抗TNF-α单抗） 起效慢，达到最大化作用需3月。 英夫利昔单抗（抗TNF-α单抗） 5-10mg/kg；0、2、6周，以后每隔8周使用一次。 抗菌药物：喹诺酮类药物、甲硝唑。

CD的手术治疗和术后复发的预防 1.手术指征:

2.术后复发的预防: 术后2周开始预防用药，持续时间不少于2年。 术后半年、1年时及之后定期行肠镜复查。 预防药物 : AZA或6-MP 5-ASA 硝基咪哇类抗生素 英夫利昔单抗

四、癌变的监测 小肠CD炎症部位可能并发癌肿，但不发生于结肠，应重 点监测小肠。 结肠CD癌变危险性与UC相近，监测方法相同。

思考题 UC与CD侵范部位有何不同？ UC与CD结肠镜下表现有何不同？ UC和CD鉴别诊断？ UC和CD治疗方法有何异同？

参与文献 1、欧阳钦 对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见 胃肠病学 2007;12(8):488-495 。 2、Andreoli and Carpenter’s Cecil Essentials of Medicine, 7th Edition 2007 北京大学出版社 3、Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 6th Edition 2001 科学出版社 4、唐承薇，程南生主编。消化系统疾病。2011年 人民卫 出版社 。

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