107年度 癌症診療品質認證 醫院檢討會 【未曾通過認證醫院適用版】 107年度 癌症診療品質認證 醫院檢討會 【未曾通過認證醫院適用版】 主辦機構：國民健康署 承辦機構：國家衛生研究院 癌症研究所 TCOG 簡報日期：107 年 11 月22日

大　綱 認證作業程序檢討 醫院意見調查結果彙整 認證基準檢討 綜合討論

認 證 作 業 程 序 檢 討

認證作業流程 不通過 首次申請認證 之醫療機構 申請認證 認證資格 審查 自評書資料審查 實地認證 發給評定結果及建議事項 隔年可提出 正式認證申請 符合 不符合 補件 不(及)補件 限期改善 醫療機構針對建議事項進行回覆 隔年可重新提出申請 通過 隔年可重新提出申請

認證申請資格 需同時符合下列條件： 一、醫院評鑑合格以上之醫院。 二、103年（含）以後之任一年度申報至癌症登記 資料庫新診斷癌症個案數達 500 例（含）以上 之醫院 。 三、癌症登記採長表申報三年（含）以上。

認證申請程序 107年3月1日至107年3月28日前備妥以下資料，寄達 健康署委託機構，以完成報名申請： 癌症診療品質認證申請表【免備文】 107年3月1日至107年3月28日前備妥以下資料，寄達 健康署委託機構，以完成報名申請： 癌症診療品質認證申請表【免備文】 資格審查文件：醫院評鑑合格證明（影本） 醫院自評書正文裝訂紙本三份及 燒錄光碟三份（內含正文及隨自評書繳交文件） 106年1月1日至107年3月31日間，曾前往預評之委 員名單 如相關資料或證明文件未及備齊，應於4月9日前完 成補件。

實地認證程序 進 行 程 序 時間分配 備 註 實地認證會前會 50 分鐘 (含午餐時間) 醫院簡報 20分鐘 召集委員致詞並介紹認證委員 進 行 程 序 時間分配 備 註 實地認證會前會 50 分鐘 (含午餐時間) 醫院簡報 20分鐘 召集委員致詞並介紹認證委員 醫院代表致詞並介紹陪評人員 簡介癌症診療運作現況 實地訪查與訪談 180分鐘 相關資料請置於會場，並清楚標示資料內容。 由認證委員與院方討論，各自進行訪查與面談。 委員交換意見及 整理書面資料 30 分鐘 與院方綜合座談 20 分鐘 認證委員講評 院方提出說明 備註：地點請醫院安排。

認 證 基 準 檢 討

認證基準評量項目 項 次 評量項 目合計 認證委員任務分組 組別 基準項次 第一章 癌症委員會(或類似單位) 之組織運作與任務 1 項 醫管 項 次 評量項 目合計 認證委員任務分組 組別 基準項次 第一章 癌症委員會(或類似單位) 之組織運作與任務 1 項 醫管 1 第二章 癌症資料庫之管理與運用 2 項 2、3 第三章 癌症診療與照護服務 11 項 4、5、6、 9、10、11 護理 7、8、12、 13、14 總　　　計 14 項 備註：基準2及14由衛生福利部國民健康署提供數據資料。

認證等級評定 單項基準評量方式分為「符合、不符合」，基準 所列符合項目須全數達成，方可評定該項基準為 「符合」。 認證總評分結果分為通過、限期改善、不通過。 通　　過 全部評分項次皆需符合 限期改善 未達通過標準，但優於不通過標準 不 通 過 全部評分項次中，不符合≧6項

認證通則 (1/2) 癌症別之選取範圍 以有申報癌症登記長表之癌症別為主，列舉如下： 大腸直腸癌（C18 - C21）、肝癌（C22）、肺癌（C33 - C34） 、乳癌（C50）、子宮頸癌（C53）、子宮體癌（C54）、 卵巢癌（C56）、口腔癌（含口咽及下咽等）（C00 - C06 ；C09 - C10；C12 - C14）、鼻咽癌（C11）、食道癌（C15）、 胃癌（C16）、攝護腺癌（C61）、膀胱癌（C67）及惡性 淋巴瘤（何杰金氏淋巴瘤Hodgkin lymphoma、瀰漫 性B細胞淋巴瘤Diffuse large B-cell lymphoma及濾泡 型淋巴瘤Follicular lymphoma）等。

認證通則 (2/2) 「院內常見癌別」之定義 （1）上述癌別凡年度新診斷癌症個案數（Class 0~3，含原位 癌）達50例（含）以上即屬院內常見癌別。 （2）凡有收治（Class 1 或 2）惡性淋巴瘤（何杰金氏淋巴瘤 Hodgkin lymphoma、瀰漫性B細胞淋巴瘤Diffuse large B-cell lymphoma及濾泡型淋巴瘤Follicular lymphoma） 個案即列入院內常見癌別。 （3）非醫學中心及全癌年度新診斷癌症個案數未達1,500例 醫院至少須有8種院內常見癌別；若50例（含）以上未 足8種癌別，請自行選取補足8種癌別。 （4）醫學中心或全癌年度新診斷癌症個案數1,500例（含） 以上醫院至少須有10種院內常見癌別；若50例（含） 以上未足10種癌別，請自行選取補足10種癌別。至多 為第1點所列之14種癌別。

第一章 癌症委員會（或類似單位） 之組織運作與任務 第一章 癌症委員會（或類似單位） 之組織運作與任務

癌症防治醫療機構應成立全院性之癌症委員會（或類似單位），由具癌症診療相關專長之醫療及行政等跨科部單位組成。 基準1【對應曾通過認證醫院版基準1.1】 癌症防治醫療機構應成立全院性之癌症委員會（或類似單位），由具癌症診療相關專長之醫療及行政等跨科部單位組成。 評分說明 符合項目： 設有全院性之癌症委員會（或類似單位）且主 委須為醫院主管，並明定組織章程且具實際運 作之事實。 癌症委員會（或類似單位）每季須至少召開一 次會議，且癌委會成員之年度平均整體出席率 至少達75%。

【醫師成員】：含影像診斷科、病理科、（腫 瘤）外科、（腫瘤）內科及放 射腫瘤科等部門代表。 基準1（續） 評 分 說 明 委員會之成員組成至少須包含以下： 【醫師成員】：含影像診斷科、病理科、（腫 瘤）外科、（腫瘤）內科及放 射腫瘤科等部門代表。 【非醫師成員】：含醫院管理、護理、藥劑及 營養等部門代表。

基準1（續） 全院之組織架構圖（須標明該委員會於全院組織 架構圖之位置）。 準備文件 全院之組織架構圖（須標明該委員會於全院組織 架構圖之位置）。 委員會之組織架構圖及組織章程（需敘明成立宗 旨、角色功能及運作方式等）。 委員會成員名單（含成員的單位與職稱，臨床成 員請註明該成員之癌症診療專長）。 癌症委員會（或類似單位）之會議紀錄。 重點 癌症委員會（或類似單位）成員之任命須有書面 文件佐證（如：聘書、任命之會議紀錄）。 不規定醫院成立之癌症品質相關單位名稱，但層 級須為全院性，任務為監督並支持執行單位。執 行單位由各醫院自行決定。

癌症委員會（或類似單位）成員之年度平均整 體出席率之定義為： 分母：癌委會成員人數×年度實際召開會議次數 分子：癌委會成員總出席人次 基準1（續） 重點 癌症委員會（或類似單位）成員之年度平均整 體出席率之定義為： 分母：癌委會成員人數×年度實際召開會議次數 分子：癌委會成員總出席人次 本項次精神在於評估全院性之癌症委員會（或 類似單位）是否確實達成監督功能，將視醫院 規模及實際運作模式進行評核，不強制醫院需 成立實體之「癌症中心」。 「主委須為醫院主管」，在此僅視該主委是否 能於癌委會（或類似單位）展現領導統馭能力 ，但不規範其管理階層（位階）。

為評估癌委會督導管理的能力，必要時可與癌委會主委進行訪談，了解主委對於癌委會各項事務是否熟悉，以評估癌委會功能是否彰顯。 基準1（續） 重點 為評估癌委會督導管理的能力，必要時可與癌委會主委進行訪談，了解主委對於癌委會各項事務是否熟悉，以評估癌委會功能是否彰顯。 備 註 醫院若未設置放射腫瘤部門，則無須將放射腫 瘤科列為癌委會成員。 癌症委員會成員係為該科別（部門）之代表， 故不限定其職務別。 若為代理出席則不列入出席率計算。

基準 1現況說明與常見問題 癌症委員會會議召開頻次未達基準要求，且缺乏會議紀錄、會議簽到單、委員任命文書等佐證資料。 建議癌症委員會可再加強追蹤「決議事項」之執行狀況。 藍色字體： 未列為本次(首申)認證基準評核項目，不影響評分。 但於第二階段認證基準屬評核項目，會影響評分。

第二章 癌症資料庫之管理與運用

1. 年度新診斷癌症個案，每五百案應至少編制零 點五名合格癌症登記人力，且實際執行登錄業 務。 基準2【對應曾通過認證醫院版基準1.4】 癌症防治醫療機構每年新診斷癌症個案中，每五百案 應至少編制零點五名合格癌症登記人力，並依中央衛 生主管機關所訂之內容、格式與時程，將資料申報至 中央主管機關所委託之單位。 評分說明 符合項目： 1. 年度新診斷癌症個案，每五百案應至少編制零 點五名合格癌症登記人力，且實際執行登錄業 務。 2. 申報完成率、查詢補正率與邏輯待查回覆率 ≧95%。

基準2（續） 癌登人員基礎級認證或進階級認證合格證書影本。 上述人員工作職務說明書面資料。 準備文件 癌登人員基礎級認證或進階級認證合格證書影本。 上述人員工作職務說明書面資料。 癌登人力分布圖（如：以甘特圖敘明資料審閱區 間之人力分布情形）。 學習登錄人員之複閱紀錄或相關佐證資料（視需 要）。 重點 合格癌症登記人力：係指領有癌症登記基礎級或 進階級認證合格證書者。 未滿1人之癌登人力應以1人計算（例如：新診斷 個案數為1,100人，須配置癌登人力為1.1人，則應 聘任2名癌登人員，另1名可為兼職）。

基準2（續） 重點 為符合癌登人員基礎級認證考試之報考資格， 尚未領有癌登證照之癌登人員可進行學習登錄 ，惟登錄之所有欄位，皆須由具有證照之癌登 人員進行複閱，並有複閱紀錄或相關佐證資料 可查。 申報完成率、查詢補正率與邏輯待查回覆率之 計算方式，以癌症登記資料庫可取得最近二個 年度（104~105年）之平均值進行評分。

本項次由衛生福利部國民健康署提供數據，認 證當天委員將依此數據進行評分。 基準2（續） 備註 癌症個案數採用癌症登記資料庫最近可取得年 度之前一年度新診斷癌症病人數為基準（如： 107年認證，則以各院申報之104年新診斷癌症 病人數為計算基準）。 請勿將分院或其他院區癌登人力納入統計。 本項次由衛生福利部國民健康署提供數據，認 證當天委員將依此數據進行評分。

基準3【對應曾通過認證醫院版基準1.2重點1（1）】 癌症防治醫療機構應制定癌症登記資料庫品質管理機 制，且確實執行。 評分說明 符合項目： 已制訂癌症登記資料庫品質管理機制，且據以執 行。 針對內部審查及（外部）稽核發現之異常及疑義 欄位，設有處理流程且確實執行。 針對監測結果進行統計分析及檢討。

基準3（續） 準備文件 癌症登記資料標準作業流程。 癌症登記資料庫內部品管審查辦法、原始審查紀錄 、審查結果之統計分析資料、相關檢討改善機制之 佐證資料。 癌症登記資料庫（外部）稽核辦法、原始稽核紀錄 、稽核結果之統計分析資料、相關檢討改善機制之 佐證資料。 重點 癌症登記資料庫品質管理機制應包含： （1）癌症登記資料標準作業流程（應包含資料蒐集 、處理及保護） （2）癌症登記資料庫內部品管審查辦法 （3）癌症委員會（或類似單位）建立之癌症登記資 料庫（外部）稽核辦法

基準3（續） 重點 癌症登記資料庫內部品管審查辦法，應包括下列重點： （1）審查範圍為長、短表之全欄位審閱。 （2）審查人員資格至少須具有癌症登記基礎級認證合 格證照，但「癌症分期」可由醫師審查。 （3）審查比率至少達Class1~2之癌症個案的百分之十， 且審查個案數至少須達50例。 癌症登記資料庫（外部）稽核辦法，應包括下列重點： （1）稽核範圍至少應包含長、短表中，【表一】所列 欄位。 （2）稽核人員資格為醫師或具有癌症登記進階級認證 合格證照。 （3）稽核比率至少為Class1~2之癌症個案的百分之十 ，且稽核個案數至少須達50例。

基準3（續） 重點 執行癌症登記資料庫內部品管審查及（外部） 稽核時，應先完成內部品管審查，再進行（外 部）稽核，且須迴避審查自己之病歷。審查及 稽核工作亦可委由外院人員進行，惟須符合重 點2及重點3所訂定之審查或稽核人員資格。 癌登人員應參閱相關檢驗報告及主責醫師之記 載，依據專業知能正確申報癌登欄位資料。遇 有疑義欄位，應遵循醫院自訂之疑義欄位處理 流程，進行疑義欄位之討論及確認，並有紀錄 可查。

基準 3現況說明與常見問題 癌症登記資料庫（外部）稽核人員資格與稽核比率 未達基準要求。 癌症登記資料庫品質管理機制未明確規範： 癌症登記資料庫（外部）稽核人員資格與稽核比率 未達基準要求。 癌症登記資料庫品質管理機制未明確規範： 審查及稽核作業時序。 (2) 疑義欄位處理流程。 (3) 審查及稽核結果之分析檢討、呈報癌委會流程。

第三章 癌症診療與照護服務

癌症防治醫療機構應依據實證醫學並經由院內共識制 訂常見癌別之診療指引，且據此制定治療計畫書執行 後續臨床診療。 基準4 【對應曾通過認證醫院版基準2.1】 癌症防治醫療機構應依據實證醫學並經由院內共識制 訂常見癌別之診療指引，且據此制定治療計畫書執行 後續臨床診療。 評分說明 符合項目： 已制訂院內常見癌別之診療指引，並符合重點1 所列原則。 已制訂院內常見癌別之癌症治療計畫書格式， 且涵蓋重點2所列之基本必要項目。 針對上述癌別之診療指引及治療計畫書遵循設 有監測機制。

最新版次之癌症診療指引（請於認證現場準備 紙本文件）。 多專科團隊討論/修訂診療指引之會議紀錄與相 關參考資料。 基準4（續） 準備文件 最新版次之癌症診療指引（請於認證現場準備 紙本文件）。 多專科團隊討論/修訂診療指引之會議紀錄與相 關參考資料。 院內公告紀錄或院內網頁公布內容。 機構制訂之癌症治療計畫書格式。 診療指引遵循之監測辦法。 治療計畫書之監測辦法。

基準4（續） 重點 診療指引須符合以下原則： （1）依據實證醫學精神，並於指引中註明主要參 考文獻（至少為peer review article）；若引 用醫院之資料庫資料，則須提供分析及討 論紀錄。 （2）參酌國情並經院內共識討論，且有相關會議 紀錄佐證。 （3）定期檢視改版（至少每年一次，且明確標示 制定或修訂日期）。 （4）團隊共識後所訂之指引，應提請癌症委員會 （或類似單位）公告。

基準4（續） 重點 於初次診斷後，主要治療前，須提供病人專屬治療計畫 書，內含以下基本必要項目（minimum requirement）： （1）基本資料（含計畫書填寫日期） （2）診斷 （3）癌症既往史 （4）分期 （5）共病（comorbidity）及重要影響預後因子 （6）預定之治療計畫（手術須呈現術式、化療須呈現 regimens、放療須呈現dose） 預定之治療計畫中，化療regimens若以藥物組合名稱 （例如：mFOLFOX6或FAC protocol-1等）呈現，即不 要求寫出劑量、療程（cycle）；惟不宜以院內處方代碼 呈現（例如：M123）。放療劑量則可以數值或範圍 （range）呈現。

基準4（續） 監測機制（例如：監測對象及比率、監測頻率 、負責監測人員等）由各院自訂，但監測內容至少 應包含以下重點： 監測機制（例如：監測對象及比率、監測頻率 、負責監測人員等）由各院自訂，但監測內容至少 應包含以下重點： （1）計畫書之完整性【如重點2】。 （2）確認是否依據診療指引進行與期別相關之主要 檢查。 （3）確認是否依據診療指引擬訂治療計畫書（以 Major Modality為主）。 （4）病人首次療程（包含手術、癌症治療藥物及放 射線治療等）之治療方式是否符合治療計畫書。 （5）上述監測結果應涵蓋所有相關因素之分析 （如：病人拒絕、副作用過大、old age等）。

基準4（續） 治療計畫書非指病人同意書及治療摘要 （summary note），且可於書面（電子）病歷中 查閱。 重點 治療計畫書非指病人同意書及治療摘要 （summary note），且可於書面（電子）病歷中 查閱。 治療計畫書須於各項主要治療前完成；若病人因 故無法依據預定治療計畫進行後續治療時，於病 歷中說明記載即可。 院內治療之癌症病人須提供專屬之治療計畫書 ，故初診斷即第四期，只作緩和治療（Palliative therapy），甚至他院轉入已屬Terminal Stage，僅 安排安寧照護之個案皆須有治療計畫書。但原位 癌、確診後即轉出（Class 0）、急診入院進行緊 急手術後即轉院，或僅來院尋求第二意見之病人 ，可不須填寫。

基準4（續） 重點 事前規劃的癌症手術（Elective Major Surgery） 及侵入性治療（含RFA及TACE），應於術前訂 定治療計畫書，內容完成基本必要項目及預計 執行之術式即可，術後可再依病理分期擬定後 續治療計畫。 病人疾病復發或原訂治療方式改變（如原訂治 療造成嚴重合併症或副作用、原訂治療無效、 其他病人因素等）時（以第一次為主），須更 新病人專屬治療計畫書。

基準 4現況說明與常見問題 (1/2) 診療指引： (1) 缺少淋巴癌診療指引。 (2) 部分癌別之指引未註明參考文獻。 (1) 缺少淋巴癌診療指引。 (2) 部分癌別之指引未註明參考文獻。 (3) 未定期檢視改版且無相關會議紀錄佐證。 (4) 未提請癌症委員會（或類似單位）公告。 未包含與期別相關之主要檢查內容。

現況說明與常見問題 (2/2) 診療指引及治療計畫書遵循之監測機制： (1) 未設置監測機制。 (1) 未設置監測機制。 (2) 未將與期別相關之主要檢查納入監測範圍。 (3) 監測辦法內容過於簡略，不利同仁依循執行。 建議持續落實各項監測機制。 藍色字體： 未列為本次(首申)認證基準評核項目，不影響評分。 但於第二階段認證基準屬評核項目，會影響評分。

癌症防治醫療機構應依據實證醫學並經由院內共識制訂院內通用癌症治療藥物處方，並有適當機制確保上述處方開立過程之安全性。 基準5【對應曾通過認證醫院版基準2.2】 癌症防治醫療機構應依據實證醫學並經由院內共識制訂院內通用癌症治療藥物處方，並有適當機制確保上述處方開立過程之安全性。 評分說明 符合項目： 已制訂院內常見癌別之癌症治療藥物處方，並符 合重點1及2所列原則。 已建立全院一致之處方（Prescription）開立格式。 針對上述癌別之處方遵循及開立格式設有監測機 制。 已建立癌症治療藥物處方開立之標準作業流程。

基準5（續） 最新版次之癌症治療藥物處方（請於認證現場準 備紙本文件）。 會議討論/修訂癌症治療藥物處方之紀錄與相關參 考資料。 準備文件 最新版次之癌症治療藥物處方（請於認證現場準 備紙本文件）。 會議討論/修訂癌症治療藥物處方之紀錄與相關參 考資料。 院內公告紀錄或院內網頁公布內容。 癌症治療藥物處方開立標準作業流程（含開立癌 症治療藥物處方之醫師資格與複核機制）。 癌症治療藥物處方遵循與開立格式之監測辦法。

基準5（續） 重點 癌症治療藥物處方須符合以下原則： （1）依據實證醫學精神，並於指引中註明主要參考文 獻（至少為peer review article）；若引用醫院自身 資料庫之資料，則須提供分析及討論紀錄。 （2） 參酌國情並經院內共識討論，且有相關會議紀錄 佐證。 （3）定期檢視改版（至少每年一次，且明確標示制定 或修訂日期）。 （4）會議共識後所訂之處方，應提請癌症委員會（或 類似單位）公告。 癌症治療藥物處方（含口服抗癌及標靶藥物）至少應含 輔助（Adjuvant）、新輔助（Neoadjuvant）、合併化學 及放射線治療（Concurrent Chemoradiotherapy，CCRT） （需分別陳列）及轉移癌之第一線治療藥物等。

處方內容須呈現藥物品名（學名為佳）、劑量 、給藥方式，基準精神為確保處方之一致性 （即同一種Regimen在不同科別仍應有相同給藥 方式）。 基準5（續） 重點 處方內容須呈現藥物品名（學名為佳）、劑量 、給藥方式，基準精神為確保處方之一致性 （即同一種Regimen在不同科別仍應有相同給藥 方式）。 處方（Prescription）開立格式內容須包含： 藥物名稱、劑量、稀釋液、給藥途徑及速率。 處方開立者非主治醫師或專科醫師層級時，則 須有主治醫師或專科醫師複核，方可調配。 是否將轉移性化學治療處方列入監測機制中， 由醫院自訂。

基準 5現況說明與常見問題 癌症治療藥物處方： (1) 未註明主要參考文獻。 (2) 未定期檢視改版且無相關會議紀錄佐證。 (1) 未註明主要參考文獻。 (2) 未定期檢視改版且無相關會議紀錄佐證。 (3) 未提請癌症委員會（或類似單位）公告。 (4) 未依癌別及性質（輔助、新輔助、合併化放療、 轉移癌第一線治療藥物）分別陳列。 未針對癌症治療藥物處方遵循設置監測機制。

癌症防治醫療機構應成立多專科醫療團隊，並定期召開團隊會議進行個案討論。 基準6【對應曾通過認證醫院版基準2.3】 癌症防治醫療機構應成立多專科醫療團隊，並定期召開團隊會議進行個案討論。 評分說明 符合項目： 已成立院內常見癌別之多專科團隊，並依據重 點2所列原則訂定開會頻率。 核心成員（見重點6）出席率皆≧80%。 各癌別提送多專科團隊討論個案之百分比皆 ≧20%，其中屬事前討論之個案達該癌別個案總 數之15%。 多專科團隊已建立必要提報事件檢討機制。

多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會 議紀錄。 多專科團隊建立之必要提報事件檢討機制。 多專科團隊針對必要提報事件之討論相關會議 紀錄。 基準6（續） 準備文件 多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會 議紀錄。 多專科團隊建立之必要提報事件檢討機制。 多專科團隊針對必要提報事件之討論相關會議 紀錄。

基準6（續） 重點 團隊不以單一特定癌症別為限，醫院可將腫瘤部 位或治療方式相近且主要成員科別雷同合併為聯 合團隊，亦可形成單一癌別團隊；惟腫瘤部位明 顯由院內不同成員診療者，不應歸屬同一團隊。 醫院可依據個案數自訂適合之開會頻率，但不得 低於下表所訂。若為聯合團隊，則以個案數加總 作為開會頻率訂立依據。 年度新診斷個案數（Class 0~3） 最低開會頻率 個案數＜50例 每月召開1次 50例≦個案數＜500例 每月召開2次 個案數≧500例 每週召開1次

評分計算基準：未滿一年期間以其所佔之時間 比率換算。評分標準依各年度獨立計算，需每 年度皆達該項評分標準才予給分。 基準6（續） 重點 開會頻率自訂為每週一次者，若遇國定假日、 醫學會或天然災害等特殊狀況，得於會議紀錄 中載明，從寬解釋（不列入分子及分母中計 算）；若為每月召開兩次會議者，需擇期補召 開會議（每年需至少召開24次會議）。 評分計算基準：未滿一年期間以其所佔之時間 比率換算。評分標準依各年度獨立計算，需每 年度皆達該項評分標準才予給分。 若因病人數目太少而無個案討論，雖可註明 「無討論個案」，但仍需召開會議，且有會議 紀錄佐證。

基準6（續） 重點 核心成員出席率以科別計算，至少應包含下表所 列之科別成員。若醫院無放射腫瘤部門，但設有 轉診機制且合作醫院之放射腫瘤科醫師每年至少 出席一次多專科團隊會議並能提供佐證，即不影 響評分。 團隊別 可合併癌別 團隊核心成員 大腸直腸癌 【消化道癌症】   胃癌 影像診斷、病理、（腫瘤）外科、（腫瘤）內科、放射腫瘤 肝癌 影像診斷、病理、（腫瘤）外科、（腫瘤）內科 肺癌 【胸腔癌】 食道癌

基準6（續） 重點 團隊別 可合併癌別 團隊核心成員 乳癌 影像診斷、病理、（腫瘤）外科、（腫瘤）內科、放射腫瘤 子宮頸癌 【婦癌】   子宮體癌、 卵巢癌 影像診斷、病理、婦產（癌）、放射腫瘤 口腔癌（含口咽癌、下咽癌） 【頭頸癌】 鼻咽癌 影像診斷、病理、切除與重建之外科（如耳鼻喉科、口腔外科、整形外科…等）、（腫瘤）內科、放射腫瘤 胃癌 【消化道癌症】 大腸直腸癌 影像診斷、病理、（腫瘤）外科、（腫瘤）內科

基準6（續） 重點 團隊別 可合併癌別 團隊核心成員 攝護腺癌 【泌尿道癌】 膀胱癌 影像診斷、病理、泌尿外科、（腫瘤）內科、放射腫瘤   膀胱癌 影像診斷、病理、泌尿外科、（腫瘤）內科、放射腫瘤 食道癌 【胸腔癌】 肺癌 影像診斷、病理、（腫瘤）外科、（腫瘤）內科、放射腫瘤 鼻咽癌 【頭頸癌】 口腔癌 影像診斷、（腫瘤）內科、耳鼻喉科、放射腫瘤

基準6（續） 會議須著重於個案問題解決，所提供的資料須呈 現討論目的、治療策略及結論。 重點 備註： 會議須著重於個案問題解決，所提供的資料須呈 現討論目的、治療策略及結論。 團隊別 可合併癌別 團隊核心成員 惡性淋巴瘤 【血液淋巴腫瘤】   白血病 影像診斷、病理、血液（腫瘤）、放射腫瘤 備註： （腫瘤）內科：腫瘤內科或癌別相關內科任一即可。 （腫瘤）外科：腫瘤外科或癌別相關外科任一即可。

多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外， 亦可修正診療指引及定期工作檢討，或進行相 關個案教學。多專科團隊會議可討論內容如下 供醫院參考： 基準6（續） 重點 多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外， 亦可修正診療指引及定期工作檢討，或進行相 關個案教學。多專科團隊會議可討論內容如下 供醫院參考： （1）品質指標之分析檢討 （2）診療指引之修訂討論 （3）診療指引及治療計畫書監測結果之分析檢討 （4）病人治療計畫之多科討論（含期別確認） （5）各項病歷審查結果之分析檢討 （6）必要提報事件之分析檢討

基準6（續） 重點 （7） 院內通用癌症治療藥物處方之修訂討論 （8） 癌症治療藥物處方遵循與開立格式監測結果之 分析檢討 （7） 院內通用癌症治療藥物處方之修訂討論 （8） 癌症治療藥物處方遵循與開立格式監測結果之 分析檢討 （9） 病理檢查結果之呈現與再確認 （10）影像檢查結果之呈現與再確認 （11）個案管理指標監測結果之分析檢討 （12）營養照護收案管理之分析檢討

基準6（續） 事前討論定義： （1）新診斷尚未治療個案。 （2）新診斷已開始治療個案，但討論增加或改變治 療之必要性。 重點 事前討論定義： （1）新診斷尚未治療個案。 （2）新診斷已開始治療個案，但討論增加或改變治 療之必要性。 （3）已診斷且完成治療，討論輔助性治療或對於復 發及病情惡化之處理。 （4）晚期病人討論支持性或緩和性治療之必要性。 多專科團隊討論率定義： 分母：認證前一年度各癌別之新診斷個案數 （含原位癌且個案分類為Class 1~3）。 分子：認證前一年度經多專科團隊討論之該 癌別個案數。

若無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討 論或瀏覽式討論），則不列入「討論個案」 計算。 基準6（續） 重點 個案討論結果（conclusion or recommendation ）可以摘錄或掃描檔案呈現於院內認可之病 歷中，相關照護團隊人員均可查閱，即符合 基準精神。 若無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討 論或瀏覽式討論），則不列入「討論個案」 計算。

基準6（續） 「必要提報事件」之提報檢討機制（例如：提交 討論之時間點）由各院自訂，提報案件至少應包 含： 重點 「必要提報事件」之提報檢討機制（例如：提交 討論之時間點）由各院自訂，提報案件至少應包 含： （1） 輔助性化療、根治性放療或Induction CCRT 治療期間（含療程結束30天內）死亡之個 案。 （2） 侵入性治療（含根治性手術、RFA、 TACE…等）30天內死亡之個案。 醫院可自訂符合惡性淋巴瘤特性之必要提報事件 定義，惟至少應包含首次治療期間及療程結束30 天死亡之個案。其他癌別之團隊除重點13所列內 容外，亦可自行增訂其他適用於該癌別之提報定 義。

基準 6現況說明與常見問題 核心科別成員出席率未達基準要求。 未明確定義必要提報事件之應提報對象。 建議團隊宜持續落實必要提報事件之檢討。

基準7【對應曾通過認證醫院版基準1.2重點1（6）、（7）】 藥劑部門應提供適當之標準作業規範，以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑。 評分說明 符合項目： 已建立抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範 ，並確實執行。 執行抗癌化學治療注射劑調劑之藥事人員，須 接受相關教育訓練。 針對癌症治療藥物處方開立異常（或疑義處方 ）設有監測機制及處理流程且確實執行。 針對抗癌化學治療注射劑之調劑異常設有監測 機制及處理流程且確實執行。

抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護 紀錄。 抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保 養維護紀錄。 基準7（續） 準備文件 抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範。 抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護 紀錄。 抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保 養維護紀錄。 藥事人員之相關教育訓練佐證資料（含教育訓 練課程表及人員參與紀錄）。 異常事件（處方開立異常或疑義處方及調劑異 常）之監測辦法及處理流程。

抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範，應包 含以下重點並註明參考資料： 基準7（續） 重點 抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範，應包 含以下重點並註明參考資料： （1） 藥物儲存、調配設備（含個人安全防護設 備）、運送作業、意外處理及廢棄物處理。 （2） 抗癌化學治療注射劑之備藥、調配須有另 一位藥事人員協助複核。 （3）抗癌化學治療注射劑皆須於符合安全標準 之設備下由藥事人員調配完成，且勿因排 氣造成環境污染之虞。 醫院應自行訂定抗癌化學治療注射劑調劑之藥 事人員資格並提供相關教育訓練，教育訓練方 式與時數須符合醫院自訂之規範，且有學習紀 錄佐證即可。

抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護 、藥物儲存、藥物運送及廢棄物處理標準等皆 須符合醫院評鑑規定。 基準7（續） 重點 抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護 、藥物儲存、藥物運送及廢棄物處理標準等皆 須符合醫院評鑑規定。 標靶藥物及特殊途徑給予之抗癌化療治療藥物 如：IT（Intrathecal）、TACE（Transcatheter Arterial Chemoembolization）等，暫不列入調劑 標準作業規範之評分範圍。 Near missing之定義可參考財團法人醫院評鑑暨 醫療品質策進會－台灣病人安全通報系統，醫 院可自訂改善目標值，惟應說明閾值訂定之參 考依據，並針對相關之異常與near missing事件 進行統計分析與檢討改善。

抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分 ，並按照藥物個別儲存條件存放。冰箱應有持 續的溫度監控，並有異常溫度處理方法。 基準7（續） 重點 抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護 紀錄，至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄 （含持續負壓、微粒計數、微生物、風速測試 等項目之監測）。 抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分 ，並按照藥物個別儲存條件存放。冰箱應有持 續的溫度監控，並有異常溫度處理方法。 不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑， 重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及 安全防護措施等標準作業程序，並有完整設備 提供使用。

基準7（續） 重點 藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處 理箱（spill kits）基本配備請依據「抗癌危害性藥 品給藥防護作業指引-第二版 2015」之規定。 備註 訪視範圍：抗癌化學治療注射劑調劑室。

基準 7現況說明與常見問題 (1/2) 抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範： (1) 未確實執行基因毒性廢棄物處理。 (1) 未確實執行基因毒性廢棄物處理。 (2) 未落實執行備藥及調劑之複核機制，且缺乏佐 證資料。 (3) 協助傳送相關人員未全數接受潑灑相關訓練。

現況說明與常見問題 (2/2) 抗癌化學治療注射劑調劑單位之空間設備： (1) 環境衛生管理有待加強。 (2) 建議新增緊急沖眼設備。 (1) 環境衛生管理有待加強。 (2) 建議新增緊急沖眼設備。 藥事人員未能依主責醫師開立之處方內容如實調 劑。 處方開立及調劑異常（含near missing）案件之定義 及監測機制不甚適切。

基準8【對應曾通過認證醫院版基準1.2重點1（8）】 護理部門應提供適當之標準作業規範，以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑給藥。 評分說明 符合項目： 已建立抗癌化學治療注射劑給藥標準作業規範 ，並確實執行。 執行抗癌化學治療注射劑給藥之護理人員，須 接受相關教育訓練。 針對給藥異常及外滲事件設有監測機制及處理 流程且確實執行。

抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保 養維護紀錄。 護理人員之相關教育訓練佐證資料（含教育訓 練課程表及人員參與紀錄）。 基準8（續） 準備文件 抗癌化學治療注射劑給藥標準作業規範。 抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保 養維護紀錄。 護理人員之相關教育訓練佐證資料（含教育訓 練課程表及人員參與紀錄）。 異常事件（給藥異常及外滲事件）之監測辦法 及處理流程。

抗癌化學治療注射劑給藥標準作業規範，應包含 以下重點並註明參考資料： 基準8（續） 重點 抗癌化學治療注射劑給藥標準作業規範，應包含 以下重點並註明參考資料： （1） 藥物儲存、個人安全防護設備、意外處理及 廢棄物處理。 （2） 抗癌化學治療注射劑之給藥須經過人工或系 統協助複核，以確保給藥過程安全無虞。 護理人員給藥之基本防護配備及化療藥物潑灑處 理箱（spill kits）基本配備請依據「抗癌危害性藥 品給藥防護作業指引-第二版 2015」之規定。

基準8（續） 重點 抗癌化學治療注射劑給藥人員之資格（含教育訓練規定 ）應包含以下重點： 抗癌化學治療注射劑給藥人員之資格（含教育訓練規定 ）應包含以下重點： （1）訓練時數：新進人員（首次接觸抗癌化學治療之 護理人員）須於到職3個月內完成抗癌化學治療注 射劑給藥教育訓練，且執行給藥之護理人員每年 須接受抗癌化學治療注射劑給藥繼續教育訓練。 （2）課程內容建議包括： 抗癌危害性藥品作業安全（含：備藥、給藥途 徑、安全處理危害藥品）。 化學藥物副作用或併發症之評估與處理。 靜脈外滲預防與處理。 化學藥物管路照護。 （3）（繼續）教育訓練方式與時數須符合醫院自訂之 規範，且有學習紀錄佐證即可。

基準8（續） 備註 訪視範圍含相關治療單位，包括：門診治療室、 癌症照護病房（含腫瘤專科病房與非腫瘤專科病房 ）。

基準 8現況說明與常見問題 門診化療室之廢棄物處理宜再加強。

基準9【對應曾通過認證醫院版基準2.7】 符合項目： 已制訂適合機構之同儕複閱機制，且在治療前完 成惡性腫瘤（含原位癌）診斷確認之複閱。 為確保癌症病理診斷品質，癌症防治醫療機構應建立病理切片同儕（院內或院際）複閱機制及統一完整之癌症病理組織報告格式，且有督導及監測機制。 評分說明 符合項目： 已制訂適合機構之同儕複閱機制，且在治療前完 成惡性腫瘤（含原位癌）診斷確認之複閱。 已制訂院內常見癌別之癌症病理報告格式，且確 實執行。 針對癌症病理報告格式設有監測機制。 準備文件 院內病理切片同儕複閱辦法及執行紀錄。 院內制訂之癌症病理報告格式及監測辦法。

複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病 理品質之方法： （1）由專科醫師進行複閱。 （2）設有科內複閱會議。 基準9（續） 重點 基準精神在於確保病人安全，院內診斷之癌症病 人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確 認，以確保病人之權益。 複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病 理品質之方法： （1）由專科醫師進行複閱。 （2）設有科內複閱會議。 暫不要求複閱外院轉入之病理切片報告，且本 項複閱機制是指Permanent Section。

若病人惡性腫瘤之病理診斷在小標本（切除） 時，已進行複閱確診後方進行腫瘤手術，則大 標本可以不再複閱；反之，則必須複閱。 基準9（續） 重點 若病人惡性腫瘤之病理診斷在小標本（切除） 時，已進行複閱確診後方進行腫瘤手術，則大 標本可以不再複閱；反之，則必須複閱。 若醫院所有病理切片皆採外包診斷（如：委託 台北病理中心），則須提出該受委託檢驗單位 之複閱機制及相關紀錄證明。 醫院可自行建立各癌別之病理組織報告格式， 惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目。 病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致 性；非指診斷報告內容之正確性。

基準10【對應曾通過認證醫院版基準2.8】 為提昇癌症影像診斷品質，癌症防治醫療機構應建立統一完整之癌症影像診斷報告格式，且有督導及監測機制。 評分說明 符合項目： 至少制訂肺癌、直腸癌、子宮頸癌、鼻咽癌、 食道癌及攝護腺癌等癌別之癌症影像診斷報告 格式，且確實執行。 針對癌症影像診斷報告格式設有監測機制。

基準10（續） 準備文件 院內制訂之癌症影像診斷報告格式及監測辦法。 重點 醫院可自行建立各癌別之影像診斷報告格式， 惟內容須包含中華民國放射線醫學會公告之必 要項目。影像診斷報告格式品質係指內容格式 之完整及一致性；非指診斷報告內容之正確 性。

基準10（續） 重點 報告格式編排由醫院自訂，可為描述式、條列 式或摘要式，惟須經院內共識討論。若醫院影 像報告內容為描述式，應確認是否涵蓋學會公 告之必要項目，若為「沒有」或「Negative」的 項目亦應寫明「Nil」或列出(－)，不可直接刪 除或省略；反之，雖為checklist格式但項目不完 整，亦不符合基準要求。 影像診斷報告發出後才確診為癌症之個案，或 外片未附報告者，不要求醫院於確診後重新繕 打影像診斷報告以符合格式要求。若病人事後 確診為癌症，可以addendum形式補上符合格式 要求之影像報告，或提至多專科團隊討論以確 立分期並留有紀錄。

基準 10現況說明與常見問題 部分醫師未依格式繕打影像診斷報告。 針對監測結果未達閾值者應進行檢討改善，並依據 統計結果訂定下ㄧ個年度之適切閾值。

基準11【對應曾通過認證醫院版基準2.9】 癌症防治醫療機構應制訂放射線治療政策與程序之指引 ，確實執行並進行監測，且於全院性病歷呈現完整之新病人評估紀錄與完成紀錄。 評分說明 符合項目： 至少制訂乳癌、口腔癌（含口咽及下咽）、肺癌、直腸 癌、子宮頸癌及鼻咽癌等癌別之根治性目的（Curative Intent）放射線治療政策與程序之指引，且符合重點1及2 所列原則。 針對上述癌別之放射線治療政策與程序指引遵循設有監 測機制。 已完成根治性目的（Curative Intent）之放射線治療個案 應在醫院病歷中呈現以下記載： （1）新病人評估紀錄：至少應包含病人簡史、理學檢查 、重要檢查結果、診斷評估及治療計畫。 （2）完成紀錄：應至少包含照射部位、劑量、治療期間。

最新版次之放射線治療政策與程序之指引 （請於認證現場準備紙本文件）。 放射線治療部門討論/修訂之會議紀錄及相關參 考資料。 基準11（續） 準備文件 最新版次之放射線治療政策與程序之指引 （請於認證現場準備紙本文件）。 放射線治療部門討論/修訂之會議紀錄及相關參 考資料。 院內公告紀錄或院內網頁公布內容。 新病人評估紀錄與完成紀錄。 放射線治療政策與程序指引之監測辦法。 轉介機制及紀錄（未設立放射線治療部門者需 要）。

基準11（續） 1. 放射線治療政策與程序之指引須符合以下原則： 重點 1. 放射線治療政策與程序之指引須符合以下原則： （1） 依據實證醫學精神，並於指引中註明主要參 考文獻（至少為peer review article）；若引 用醫院自身資料庫之資料，則須提供分析及 討論紀錄。 （2） 參酌國情並經科內共識討論，且有相關會議 紀錄佐證。 （3） 定期檢視改版（至少每年一次，且明確標示 制定或修訂日期）。 （4） 會議共識後所訂之指引，應提請癌症委員會 （或類似單位）公告。

基準11（續） 根治性目的之放射線治療指引須包含以下內容： 重點 根治性目的之放射線治療指引須包含以下內容： （1）針對該癌別之放射治療流程：如體位設定 、固定方法、模擬攝影之要求、特殊注意事 項（如：呼吸調控、脹膀胱…等）。 （2） 放射治療部位【含臨床腫瘤體積（CTV）及 治療計畫標靶體積（PTV）之定義】、各階 段之放射治療劑量、放射治療次數及劑量調 整原則。 放射治療指引若已界定劑量範圍，則病人治療計 畫書所呈現之總劑量應在指引所界定的範圍內。 若放射治療指引規範為單一劑量，則治療計畫書 之總劑量應在此界定劑量±5%之範圍內。屬於臨 床試驗或特殊臨床狀況之個案例外，但應於病歷 中敘明。

基準11（續） 若院內放射腫瘤科成員太少（例如：只有一名醫 師），則可進行跨院之聯合討論及修訂，惟亦須有 會議紀錄及相關參考資料。 重點 若院內放射腫瘤科成員太少（例如：只有一名醫 師），則可進行跨院之聯合討論及修訂，惟亦須有 會議紀錄及相關參考資料。 相關治療紀錄不可僅置於放射治療科專用病歷，而 應存放於全院性病歷中，以利相關醫療照護人員查 閱。依此精神，若本院及分院皆採行電子病歷，則 相關人員皆須具備病歷查閱權限方被認可為符合基 準要求。 基於確保病人安全原則，監測機制至少須包含： （1） 放射腫瘤科主治醫師須於第一次治療前，對該療程之治療計畫（treatment planning）及位置驗證（verification）進行確認或簽章負責。 （2） 針對「總劑量」及「治療次數」進行監測。

基準11（續） 若「總劑量」及「治療次數」與原訂計畫不同， 須於病歷中呈現因個別病況考量所改變之原因， 即不影響評分。 重點 若「總劑量」及「治療次數」與原訂計畫不同， 須於病歷中呈現因個別病況考量所改變之原因， 即不影響評分。 若醫院無放射線治療部門，須建立合作轉介機制 ，且能提供轉介醫院根治性目的放射線治療政策 與程序指引、轉介個案之新病人評估紀錄及完成 紀錄、及每年至少一次本院癌症團隊與轉介放射 線治療部門之指引聯合討論會之會議紀錄做為佐 證資料，則評分最高為「符合」。未建立合作機 制者評分為「不符合」。

基準 11現況說明與常見問題 放射線治療政策與程序之指引未標註檢視改版日 期。 放射線治療政策與程序之指引未標註檢視改版日 期。 針對監測結果未達閾值之癌別，應進行原因分析及 檢討改善，並依據統計結果訂定下ㄧ個年度之適切 閾值。

基準12 符合項目： 已建立上述四項照護作業準則，且須符合重點1所 列原則。 提供護理人員上述四項照護作業準則之教育訓練 課程並有課後評值。 癌症防治醫療機構應制訂下列照護作業準則，並提供相關教育訓練，且護理人員須據此照護作業準則提供癌症病人照護服務。（1）嗜中性白血球低下。（2）血液管路。（3）口腔黏膜炎。（4）癌症疼痛。 評分說明 符合項目： 已建立上述四項照護作業準則，且須符合重點1所 列原則。 提供護理人員上述四項照護作業準則之教育訓練 課程並有課後評值。 能評估病人需求後，依據照護作業準則提供照護 相關護理指導。 針對上述四項照護作業準則之執行，定期進行監 測及分析檢討。

院內權責單位討論/修訂作業準則之會議紀錄與 相關參考資料。 院內公告紀錄或院內網頁公布內容。 基準12（續） 準備文件 最新版次之癌症照護作業準則。 院內權責單位討論/修訂作業準則之會議紀錄與 相關參考資料。 院內公告紀錄或院內網頁公布內容。 教育訓練課程之相關佐證資料（含教育訓練課 程表、人員參與紀錄及課後評值）。 照護作業準則之監測辦法、原始監測紀錄、監 測結果統計分析及相關檢討紀錄。

基準12（續） 重點 癌症病人照護作業準則須符合以下原則： （1）依據實證醫學精神，並於照護作業準則中註明主 要參考文獻（至少為peer review article或參酌腫 瘤相關專業學會發展之照護準則）。 （2）參酌國情並經院內權責單位共識討論，且有相關 會議紀錄佐證。 （3）定期檢視改版（至少每兩年一次，且明確標示制 定或修訂日期）。 （4）權責單位所訂之準則，應提請院內公告。 血液管路照護準則如：Port-A、Hickman、PICC…等。 癌症疼痛照護準則重點為癌症病人之疼痛評估（含評 估工具）及處理。

基準 12現況說明與常見問題 缺乏照護作業準則之教育訓練佐證資料。 護理人員未能針對病人需求提供個別性護理指導。 未針對照護作業準則之執行，定期進行監測及分析 檢討。

基準13 癌症防治醫療機構應依據癌症病人之需求提供專業營養照護或飲食衛教。 評分說明 符合項目： 已建立全院統一之營養照會篩檢標準與會診機 制，且照護團隊成員皆熟悉。 已依癌症住院病人之需求，確實執行營養照會 ，並依據營養診斷提供適切之營養介入照護服 務。 能將收案管理資料整理分析，並提供營養介入 或飲食衛教服務之相關佐證資料。

基準13 準備文件 營養照會篩檢標準與會診機制。 營養照護紀錄表或營養飲食衛教服務（如：指 導單張）之相關佐證資料。 營養照護收案管理之分析檢討資料。

確認機構針對癌症住院病人，主動提供營養篩 檢，並了解各院如何啟動營養照會機制（含評 估、診斷、介入及追蹤評值）施予完整之營養 照護。 基準13（續） 重點 確認機構針對癌症住院病人，主動提供營養篩 檢，並了解各院如何啟動營養照會機制（含評 估、診斷、介入及追蹤評值）施予完整之營養 照護。 營養診斷應涵蓋營養問題、相關原因及佐證資 料，營養介入應能提供癌症病人營養支持、營 養教育及飲食指導等，並設定目標及監測項目 ，持續追蹤營養介入績效。 照護團隊成員（如：醫師、護理人員、個管師 、專科護理師）皆為個案之營養照護提供者。

基準13（續） 委員共識 營養介入或飲食衛教分析，以病房為單位進行 或以會診病人作資料分析皆可。

基準 13現況說明與常見問題 未針對癌症病人建立全院統一之營養照會篩檢標準 與會診機制。 未針對營養照護收案管理資料進行分析檢討。

癌症防治醫療機構應建立院內腫瘤個案管理照護制度及個案管理指標之監測機制。 基準14【對應曾通過認證醫院版基準3.1】 癌症防治醫療機構應建立院內腫瘤個案管理照護制度及個案管理指標之監測機制。 評分說明 符合項目： 年度全癌新診斷個案數，每350例應至少編制一 名專任腫瘤個案管理護理師，該員一年內須完 成腫瘤個案管理相關教育訓練。 已建立腫瘤個案管理照護制度，並訂定以病人 照護為中心且符合重點3及4所列之腫瘤個案管 理護理師職責與工作規範。 各癌別至少須建立重點5所列三項個案管理指標 且設有監測機制。

基準14（續） 準備文件 重點 腫瘤個案管理護理師之職責與工作規範。 腫瘤個案管理護理師教育訓練證明。 腫瘤個案管理護理師之人力分布圖（如：以甘特 圖敘明資料審閱區間之人力分布情形）。 癌症個案管理指標監測機制。 重點 107年評分方式：採各院申報癌症登記之104年度 新診斷個案數，評估所需人力。 從事病人個案管理相關工作之腫瘤個案管理護理 師，至少須於到職一年內完成台灣護理學會、台 灣腫瘤護理學會所舉辦或認可之腫瘤個案管理護 理師培訓課程（受課證明至少50小時積分）。

基準14（續） 重點 個案管理照護範圍： （1） 全癌年度新診斷Class 1~2之個案。 （2） 全癌年度新診斷但未於本院接受首次療程 之個案（Class 0），有追蹤機制並有紀錄 佐證即可。 （3） 首次局部復發或單一器官局部轉移之個案 ，於本院經過積極治療（手術、化學治療 或放射線治療）後仍有痊癒機會者（不包 含復發後僅能進行palliative treatment之個 案）。

基準14（續） 重點 腫瘤個案管理護理師之職責與工作規範如下： （1）個案管理： 依病人需求提供治療資訊，協助病人與治療團 隊溝通，幫助病人及家屬了解治療計畫，以利 個案與照顧者進行決策。 監測病人治療過程之異常現象。 參與多專科團隊會議，並協助個案照護相關決 議事項之追蹤。 （2）臨床照護： 依據癌症病人或家屬需求，協助聯繫院內、外 相關醫療照護資源，確保病人接受後續追蹤治 療。 擔任與其他醫療團隊成員間之溝通協調管道 ，協助解決癌症病人與家屬需求問題。 （3）腫瘤個案資料管理： A. 定期提供多專科團隊個案管理指標結果。

基準14（續） 個案管理指標及定義如下： 重點 指標項目 分子 分母 備註 個案失聯率 應追蹤個案失聯達N個月人數 全癌應追蹤個案數（總收案人數－已死亡人數） 失聯定義由各院自訂 留治率 分母中有在本院治療之個案數 當年度院內常見癌別新診斷（Class 0~3）個案數 含緩和治療 完治率 分母中有完成首次治療或整個治療組合（手術、化療、放療）之個案數 當年度院內常見癌別新診斷（Class 1~2），並在本院進行治療（手術、化療、放療）之個案數（扣除治療中、未治療及採安寧療護之人數） 治療完成定義可為總療程或單種治療（如化學治療、放射線治療）的完成

基準 14現況說明與常見問題 腫瘤個案管理護理師人力未達基準要求。 腫瘤個案管理護理師之職責與工作規範不符合基準 重點 4 所列。 腫瘤個案管理護理師之職責與工作規範不符合基準 重點 4 所列。 癌症個案管理指標及定義不符合基準重點 5 所列原 則。

綜 合 討 論