題 目：運用德菲層級法評估護生臨床實習方案成效-以五專護理 學生為例 單 位：育英醫護管理專科學校-臨床指導教師 作者姓名:李小萍 指導教授:楊東震 博士 摘要 研究方法 研究結果與分析 結論與建議 本研究旨探討護生在臨床實習環境之成效關鍵因素，成效關鍵因素分別有實習場所、指導老師、護理人員三方面探討，為減少學生畢業後在臨床環境適應問題，降低人力流失，本研究目的為選擇最合宜的實習方案建構良好支持系統，以減少現實震撼的衝擊。研究採用德菲層級程序法（Delphic Hierarchy Process; DHP）首先依據實習環境成效關鍵因素之相關文獻整理出指標，再進行專家問卷調查，並將專家意見整合確立臨床實習環境評價關鍵因素指標。第三回合問卷，依據前二回合問卷得到的指標，針對臨床實習環境評價關鍵因素進行對偶評比，並以分析層級程序法(AHP)運算分析相對權重值並作一致性檢定。研究結果顯示，臨床實習環境評價中分為實習場所、指導老師、臨床護理人員，就環境評價成效以護理人員權重最高0.440，其次為指導老師0.350，最後為實習場所0.210。實習場所重要相對權重五項因素進行對偶評比，以妥善安排護生實習權重最高0.311。指導老師三項因素進行對偶評比，與單位互動關係權重最高0.459。臨床護理人員三項因素進行對偶評比，對臨床教學共識權重最高0.458。運用三種不同教學模式與臨床實習環境評價成效之相對優勢評比，教學模式以「設置臨床輔導員+配合駐外派臨床指導」0.4986最為優勢，其次為「駐外派臨床指導」0.2649，最後為「合聘制度」0.1915。臨床輔導員建置可提升醫院機構及教育體系間夥伴關係，營造教學環境及實習最佳方案，減少實習面臨適應問題。 關鍵字:實習環境、實習方案、德菲分析層級程序法（DHP）、分析層級程序法(AHP) □採用德菲（Delphi）的應用與假設 一、團體＞個人的判斷之統計意見 二、聚集專家小組提供意見 三、採用匿名方式 四、反覆循環問卷方式 五、描述性統計呈現團體意見 □分析層級程式法（AHP） 一、建立階層結構 二、成對比較矩陣 三、檢定成對矩陣一致性。 四、計算方案優先值選出合適方案 □信效度： 「信度」：透過問卷邏輯一致性。 C.I.=0或C.R.≤0.1 表示受訪者前後判斷矩陣的一致性。 「效度」：問卷之內容效度。（Content Validity） 問卷設計說明 □專家對象： 1.護理管理者或臨床教師者 2.資深護理人員資： 需具備臨床輔導員資格 年資10年以上，職級須N2以上。 3.臨床指導教師：年資10年以上 「護理臨床5年以上可謂為專家」 □問卷設計： 參考其文獻因素分析「學生臨床環境評價成效關鍵因素」內在一致性Cronbach´s alpha=0.96；再測信度=0.88參考文獻（呂桂雲，1994） AHP之1-9評估尺度，填註彼此影響得重要性，最後檢定這些結果，得出相對權重。 最後是教學模式重要相互評比:以「實習單位」「指導老師」「臨床指導老師」相互評比選出出優勢的教學模式。表4-6 「實習場所」妥善安排護生實習( 0.311） 妥善安排學生實習活動:病情討論之場所。臨床情境技術與課室相配合:足夠學習操作機會，臨床所學要有共識。 「實習場所」其次接納護生（0.285） 尤其是護理人員為重要支持者；負責臨床指導護生者。 「指導老師」與單位互動關係為(0.459)，而許多研究顯示：受歡迎的教師，臨床專業勝任上、人際關係、人格特質及教學能力都有很好的表現，其中人際關係得分最高。教學者到臨床實習環境，最為首要是與單位的工作人員的良性互動，與單位取得教學共識，關係欠佳，護生會感受到有壓力、左右為難、不知所措。 「護理人員」對臨床教學有共識(0.458） 結果與文獻是非常吻合的，護理教育與實務臨床分開至今造成許多弊端。實習護理人員應把實務經驗傳承，參予臨床教學並達成共識。 「護理人員」為護生的角色模範(0.317） 互動下能在自然且真實情境中扮演護生的角色模範。 溝通增多彼此信任度增加，學生在醫院不會有寄人籬下感覺，也能受到臨床教學者的認同。 「臨床實習環境評價成效」指標的相對權重相對權重最高為護理人員(0.440)，由此可看出實習環境中最要重要人員影響為護理人員，其次臨床指導教師，最後才是硬體的實習場所。 各因素相對權重-「實習場所」 看出相對權重最高為妥善安排護生實習（0.311），其次為接納護生實習(0.285)及護理活動與課程教學相近(0.217)；日常生活適應(0.110)；最後為適用圖書資料（0.077）因此可看出在醫院實習場所考慮前三項因素，先考慮以妥善安排護生實習，接著是接納護生實習；護理活動與課程教學相近，最後才是日常生活適應及適用圖書資料。 研究動機與背景 研究結果與分析 護理臨床是複雜性的學習歷程，許多研究顯示臨床實習環境是具有挑戰的。護理學生實習對象又為人，真實情境且多變性，牽扯的是生命，別於其他科系實習，所謂做錯了!沒關係重來，但生命是無法重來的。 （何瓊華，1994；葉志誠、王雪娥，19 94） 負面實習評價將影響未來從事護理工作的看法，不良實習品質的會影響其學習，導致不認同而離開護理專業。 學習過程與心理準備度相關，而外在支持系統也是相當重要的，因此引發研究生探討有關臨床實習環境成效關鍵因素。(Limon, Spencer & Waters, 1981) 用「臨床實習環境評價及成效關鍵因素」，瞭解其實習成效之重要關鍵因素，進而推動適切的實習方案。 蒐集的問卷項目分類出三個類型，共十一小項因素。 成立專家成偶比對評估，計算特徵向量與最大特徵值，最後得出計算一致性指標。 各因素相對權重-「指導老師」 單位互動關係(0.459)，其次才是為良好的臨床表現(0.376)；最後為與醫院互動關係（0.165）因此從此可看出臨床教學中最重要為與單位互動之合諧的人際關係。 各因素相對權重-「臨床護理人員」 護理人員項目可從下表看出相對權重最高為對臨床教學共識（0.458），其次為護生角色模範(0.317)，最後為對護生的關愛(0.225)；因此從此可看出在臨床護理人員對學校所傳授的知識，希望能與臨床教學有所共識，也是臨床最要一環。 合聘制度教學模式 護理教育與臨床護理實務相結合之教學配套模式。 各有權責，無法統合一方執行 二個以上的角色，易造成角色衝突或混淆 設置臨床輔導員（臨床教師）教學模式 能解決新流動、現實休克、早期崩潰及人員不滿意的重要原因。 協助及輔導護生並解決與其他醫療人員在人際關係相處之衝突。 臨床指導老師教學模式 學生傾向有豐富的臨床經驗的教師，更勝於單一教學，經歷多學習內容就更加豐富，也可增加學習學習動機，足夠教學能力，能與學生建立良好師生關係，而研究也發現受歡迎的教師人際關係、教學能力都有很好的表現，其中人際關係得分最高。 □學校應重視實習環境:預防性的工作 □實習機構的合作夥伴關係 □重視臨床輔導員的臨床教學 □加強學生至實習場所自我準備度 □機構護理人員的支持系統：以鼓勵代替 責罵，讚賞代替 不屑 □實習機構重視護生角色與功能 以「臨床實習環境評價成效」相對的重要性比較評比。表4-2 實習環境評價因素分析有三個構面，即「實習場所」「指導老師」「臨床護理人員」，這三個構面去考量相對的重要性比較。表4-2~4-5 在 表4-11教學模式在合聘制度；設置臨床輔導員+配合駐外派指導；駐外派臨床指導，比較在「實習場所」之硬體環境；在「指導老師」教學及「臨床護理人員」教學情境中，選出最優勢的教學模式。 「實習場所」 「指導老師」 「臨床護理人員」都以設置臨床輔導員+配合駐外派指導最高分別為（0.531）；（0.606）；（0.500）。 研究目的與架構 本研究主要目的： 1.探討臨床實習環境成效關鍵因素的影響 2.相關因素加以類別有: 實習場所；指導老師；臨床護理人員。 3.彙整學界及業界專家對學生護理臨床實習環境評價準則之意見並整合性意見。 .藉由德菲法(Delphi)分析層級程式法(AHP)之應用，逐層加以分解成簡單明確的層級，找出護理學生臨床實習環境中成效的關鍵因素及合適實習方案。 「實習場所」類別： 日常生活適應；接納護生實習；護理活動與課程教學相近；適用圖書資料；妥善安排護生實習 「指導老師」類別： 良好的臨床表現；與醫院互動關係；與單位互動關係 「臨床護理人員」類別： 對護生的關愛；護生角色模範；對臨床教學共識。1-9評估尺度 學生臨床實習環境評價 及成效關鍵因素 綜合上述表格的結果，我們可以得出總結論如表4-14： 管理意涵 實習場所 適應 指導教師與單位醫院之間關係 臨床護理人員 專業態度 實習場所所影響護生實習成就及失敗感受，護理實務需要環境營造及支持，對於其「人」與「環境」本身就是個「能量場」，故非單一方努力來見效，醫療院所及學校相關人員需重視此實習品質，護理教學與臨床實務者並肩工作，對提昇護理品質及營造合適臨床實習環境，進而推廣磁性效部A減少護理人才流失。 A方案- 合聘制度 B方案- 設置臨床輔導員+駐外派臨床指導 C方案- 駐外派臨床指導教師