以安全操作為目標 的製程安全管理 于 樹 偉 swyu@sahtech.org 財團法人安全衛生技術中心 1 1

製程安全管理的迷思 員工參與 製程安全資料 製程安全評估 操作步驟 教育訓練 承攬商管理 開車前安全審查 設備完整性 動火許可 變更管理 承攬商管理 　 開車前安全審查 設備完整性 動火許可 變更管理 事故調查 緊急狀況規劃與應變 符合性稽核 考量周全、要求明確，但無法證明公司所有做為可以有效避免意外事故，也不知通過審查和檢查是否可保「平安」？ 2

製程安全管理潛在問題 欠缺執行成效監測機制； 部份要求如承攬管理、動火許可、事故調查、緊急應變和化工製程操作安全，並無直接關聯性； 製程安全管理大部份要求都沒有時間或動態的觀念，如製程安全資料、製程安全評估、教育訓練等一旦完成後，隔一段時間才會重複執行；而事故調查、變更管理、動火許可、緊急應變等則視需要才會執行，是隨機的。將定期執行和隨機執行的製程安全管理應用於操作條件隨時可能改變的化工製程，絕對會造成時間上的落差。 3

貝克報告對英國石油PSM建議 整合性及綜合性製程安全管理系統：英國石油應建立及執行整合性和綜合性製程安管理系統，以系統化、持續性的方式，辨識、降低和管理製程安全風險。 製程安全主動式與被動式績效指標：英國石油應發展、執行、維持並定期更新組合式主動式與被動式績效指標，以利北美煉油廠現場主管、英國石油高階主管及董事會監測北美各煉油廠製程安全績效，此外，英國石油亦應與化學安全與危害調查委員會、同業、工會及其他政府機關、民間組織，共同發展具共識且可用於量測石油煉製及石化製程的主動式及被動式製程安全績效指標。 4

操作 製程安全管理的目標 製程安全管理 設備完整性 製程安全資料 製程安全評估 變更管理 操作步驟 教育訓練 開車前安全審查 員工參與 承攬商管理 　 開車前安全審查 設備完整性 動火許可 變更管理 事故調查 緊急狀況規劃與應變 符合性稽核 操作 5

預防事故發生的保護層 3. 關鍵警報、操作人員監控 、手動方式介入/操作 2. 基本程序控制 7. 廠內緊急應變 5. 物理性防護(排放系統) 3. 關鍵警報、操作人員監控 、手動方式介入/操作 1. 製程設計 2. 基本程序控制 4.安全儀控系統 6. 物理性防護(防溢堤) 8.社區緊急應變 6

保護層基本概念 廠區和社區 緊急應變 緊急應變防護層 消减系統 被動式防護層 防溢堤 排放閥、 主動式防護層 破裂盤 安全儀控 緊急停俥 設備安全防護層 緊急停俥 異常狀態程序控制層 製程停俥 正常狀態程序控制層 製程變數 停俥條件 警報條件 廠區和社區 緊急應變 防溢堤 排放閥、 破裂盤 安全儀控 系統 人員介入 基本程序 控制系統 消减系統 預防系統 正常操作範圍 設計安全上限 安全操作上限

製程操作狀態監控 塔頂產品 利用溫度、壓力、液位量測值，監控製程操作狀態 若選擇正確，板層溫度 可用於推測產品純度 塔頂產品組成和塔底產品組成存在相當的關聯性 溫度 進料 蒸餾塔 壓力 液位 塔底產品

安全管理系統狀態監測 利用績效指標提供的數據， 監測管理系統運作狀態 正面產出 若選擇正確，主動式績效 指標可用於推測管理系統 利用績效指標提供的數據， 監測管理系統運作狀態 若選擇正確，主動式績效 指標可用於推測管理系統 是否可有效控制風險 正面效應和負面效應存在 相當的關聯性(當主動式 績效指標均符合標的時， 被動式績效指標發生率將 降低)。 製程安全管理 主動式績效指標 被動式績效指標 正面產出 負面產出 輸入

+ = 安全操作 以安全操作整合安全管理和製程狀態 蒸餾塔 正面產出 進料 塔頂產品 塔底產品 溫度 壓力 液位 主動式績效指標 輸入 製程安全管理 + = 安全操作 被動式績效指標 負面產出

製程安全操作基本架構 製程安全資訊 製程危害分析 操作步驟 設備完整性 訓 練 開車前安全檢查 安全操作 非製程安全管理法令要求 保護層分析 設定的安全等級 操作步驟 設備完整性 訓 練 開車前安全檢查 安全操作 11 11 11

安全操作架構特性 所有箭頭都止於操作，代表安全操作是製程安全資訊、製程危害分析、操作步驟、教育訓練、開車前安全檢查、設備完整性等程序綜合效益的展現； 因設備、管線、容器等完整性不易量測，現場僅能利用檢查和測試及遵循普遍認可並被接受的良好工程規範，達到製程設備符合製程需要的目的，這是設備完整性執行面最大的挑戰； 製程安全操作除可避免因製程管線、容器、設備化學物質外洩引發的工安事故外，安全操作也是達到產能及良率目標必須滿足的條件； 基本資料 輸入 程 序 產出 程 序 程 序 程 序 程 序 目 標 12 12 12

安全操作架構特性(續) 根據保護層分析，基本程序控制系統、關鍵警報及人員介入、安全儀控系統等保護層可用於判定製程是否處於安全操作狀態，但左圖製程安全管理要項執行狀態是無法直接量測的； 程序主要的功能是將輸入轉換成為產出，輸入轉換為產出必須有加值的作用，程序是由一組作業或步驟組合而成的，作業或步驟的執行可以發揮將輸入轉換為產出的功能； 當輸入條件不足、錯誤或當程序設計不當、執行不力時，產出就無法滿足原先設定的規格，會影響下一道程序的成效和最終的目標。 基本資料 輸入 程 序 產出 程 序 程 序 程 序 程 序 目 標 13 13 13

製程安全操作基本架構 製程安全資訊 製程危害分析 操作步驟 設備完整性 訓 練 開車前安全檢查 安全操作 非製程安全管理法令要求 保護層分析 設定的安全等級 操作步驟 設備完整性 訓 練 開車前安全檢查 安全操作 14 14 14

安全操作架構特性 所有箭頭都止於操作，代表安全操作是製程安全資訊、製程危害分析、操作步驟、訓練、開車前安全檢查、設備完整性等程序綜合效益的展現； 因設備、管線、容器等完整性不易量測，現場僅能利用檢查和測試及遵循普遍認可並被接受的良好工程規範，達到製程設備符合製程需要的目的，這是設備完整性執行面最大的挑戰； 製程安全操作除可避免因製程管線、容器、設備化學物質外洩引發的工安事故外，安全操作也是達到產能及良率目標必須滿足的條件； 基本資料 輸入 程 序 產出 程 序 程 序 程 序 程 序 目 標 15 15 15

安全操作架構特性(續) 根據保護層分析，基本程序控制系統、關鍵警報及人員介入、安全儀控系統等保護層可用於判定製程是否處於安全操作狀態，但左圖製程安全管理要項執行狀態是無法直接量測的； 程序主要的功能是將輸入轉換成為產出，輸入轉換為產出必須有加值的作用，程序是由一組作業或步驟組合而成的，作業或步驟的執行可以發揮將輸入轉換為產出的功能； 當輸入條件不足、錯誤或當程序設計不當、執行不力時，產出就無法滿足原先設定的規格，會影響下一道程序的成效和最終的目標。 基本資料 輸入 程 序 產出 程 序 程 序 程 序 程 序 目 標 16 16 16

製程安全管理和安全操作關聯性 製程安全資訊基本要求 製程技術資料包括溫度、壓力、流量或成分安全上、下限； 偏差後果評估，包括可能影響員工安全和健康事項； 製程設備資訊包括排放系統設計和設計依據； 安全系統； 既有設備設計和建造，若屬不復採用的規範、標準或實務，雇主則須確認並舉證該設備的設計、維護、檢查、測試和運作皆屬安全。 製程安全資訊 製程危害分析 操作步驟 設備完整性 訓 練 開車前安全檢查 安全操作 17 17 17

製程安全管理和安全操作關聯性(續1) 製程危害分析基本要求 製程危害分析應適合製程複雜性，並能辨識、評估和控制製程相關危害； 確認工作場所曾發生的事件，仍有發生重大後果的潛在可能者； 適用於危害的工程和行政控制，和危害與控制之間的相互關係； 工程和行政控制失敗的後果； 人為因素。 製程安全資訊 製程危害分析 操作步驟 設備完整性 訓 練 開車前安全檢查 安全操作 18 18 18

製程安全管理和安全操作關聯性(續2) 製程安全資訊 製程危害分析 操作步驟 設備完整性 訓 練 開車前安全檢查 安全操作 操作步驟基本要求 雇主所制定和實施之書面操作步驟 須提供明確的指示，安全執行涵蓋 符合製程安全資訊所述製程作業， 操作步驟至少應說明之事項為： 各種作業階段操作步驟如初步啓動、 正常作業、臨時作業、緊急停車和 緊急停車必要條件/負責員工、緊急 情況/突發狀況作業、正常停車、歲 修或緊急停車後重新啓動； 操作界限包括偏離的後果和矯正或 避免偏離的步驟； 安全系統和功能。 製程安全資訊 製程危害分析 操作步驟 設備完整性 訓 練 開車前安全檢查 安全操作 19 19 19

製程安全管理和安全操作關聯性(續3) 訓練基本要求 製程操作參與員工或新近被指派參與製程操作員工，均須接受製程概述及操作步驟的訓練，訓練須強調特定的安全和健康危害、緊急狀況操作包括停車及和該員工工作相關的安全工作規範； 雇主須針對參與製程操作員工，至少每三年提供定期複訓，以確認相關員工瞭解並遵循該製程操作步驟。 製程安全資訊 製程危害分析 操作步驟 設備完整性 訓 練 開車前安全檢查 安全操作 20 20 20

製程安全管理和安全操作關聯性(續4) 製程安全資訊 製程危害分析 操作步驟 設備完整性 訓 練 開車前安全檢查 安全操作 開車前安全檢查基本要求 新設施和經過重大修改以致製程安全資訊必須更新的設施，雇主須執行開車前安全檢查； 開車前安全檢查須確認製程引入高度危險性化學品前： 建造和設備均符合設計規範； 備有適當的安全、操作、維修和緊急應變步驟； 對於新的設施，已完成製程危害分析，開車前已執行各項建議事項； 修改的設施均滿足變更管理的規定； 已完成所有參與製程操作員工訓練。 製程安全資訊 製程危害分析 操作步驟 設備完整性 訓 練 開車前安全檢查 安全操作 21 21 21

製程安全管理和安全操作關聯性(續5) 設備完整性基本要求 雇主須建立並執行書面程序，以保持製程設備持續的完整性； 雇主須針對維持設備持續完整性的員工，提供製程概要和危害認知及適用於員工作業相關步驟的訓練，以確保員工能安全完成作業； 檢查和測試： 製程設備須實施檢查和測試； 檢查和測試應遵循普遍認可並被接受的良好工程規範； 製程安全資訊 製程危害分析 操作步驟 設備完整性 訓 練 開車前安全檢查 安全操作 22 22 22

製程安全管理和安全操作關聯性(續6) 設備完整性基本要求(續) 製程安全資訊 製程設備檢查和測試頻率須遵循製造商的建議，並與良好的工程規範一致，若依照過去的操作經驗，必要時可增加檢查和測試頻率； 雇主須以書面記錄已完成的製程設備檢查和測試，該文件須載明檢查或測試日期、執行檢查或測試人員姓名、檢查或測試製程設備編號或其他識別方式、檢查或測試方式說明、檢查或測試結果等。 製程安全資訊 製程危害分析 操作步驟 設備完整性 訓 練 開車前安全檢查 安全操作 23 23 23

製程安全管理和安全操作關聯性(續7) 設備完整性基本要求(續) 製程安全資訊 雇主繼續使用具缺陷製程設備前，須矯正任何超出安全資訊所規定可接受範圍的製程設備，或以安全和及時的方式採取必要的措施，以確保安全操作。 品質保證 建造新設備時，雇主須保證組裝中的設備，將符合該設備於製程之應用； 須執行適當的檢點和檢查，以確保設備的正確按裝，並符合原設計規格及製造商之指示； 雇主須確認維修材料、零組件和配件符合未來應用製程之需要。 製程安全資訊 製程危害分析 操作步驟 設備完整性 訓 練 開車前安全檢查 安全操作 24 24 24

安全操作和變更管理關聯性 製程安全資訊 製程危害分析 操作步驟 設備完整性 訓 練 變更管理 開車前安全檢查 安全操作 製程安全資訊更新 製程技術、化學品變更 操作步驟變更 設備完整性 訓 練 變更管理 開車前安全檢查 安全操作 在少有的情況下，現場可根據安全操作需求，提出變更 設備、零組件變更 25 25 25

安全操作和變更管理關聯性 (續1) 變更管理基本要求 雇主對製程化學品、技術、設備和操作步驟的變更(同類型替代除外)及影響涵蓋製程設施的變更，須建立並執行書面步驟以利管理； 變更步驟須確保未執行任何變更前，已考慮下述事項： 擬執行變更之技術依據； 變更對安全、衛生之影響； 作業步驟之修改； 變更必要的時間期限； 擬執行變更的授權要求。 製程安全資訊 製程危害分析 操作步驟 設備完整性 訓 練 變更管理 開車前安全檢查 安全操作 26 26 26

安全操作和變更管理關聯性 (續2) 變更管理基本要求 參與製程操作和維修保養的 員工，及作業會受到製程變 更影響的承攬員工，於變更 或部份受到影響製程啓動前， 須被告知並接受訓練。 如果製程變更的結果改變本 標準所要求的製程安全資訊， 則製程安全資訊須予以更新。 如果製程變更的結果改變本 標準所要求的操作步驟或作 業，則相關操作步驟或作業 須予以更新。 製程安全資訊 製程危害分析 操作步驟 設備完整性 訓 練 變更管理 開車前安全檢查 安全操作 27 27 27

循環式製程安全操作方式 - 1 製程安全資訊 製程危害分析 操作步驟 事故調查 設備完整性 訓 練 開車前安全檢查 安全操作 製程無法安全 訓 練 開車前安全檢查 製程無法安全 操作的後果 安全操作 28 28 28

循環式製程安全操作方式 - 1 (續1) 事故調查基本要求 雇主須調查任何已造成或很 可能會造成災難性高度危險 化學品洩漏事件。 雇主須調查任何已造成或很 可能會造成災難性高度危險 化學品洩漏事件。 事故調查應儘速展開，最遲不得超過事件發生後48小時。 須成立事故調查小組，至少有一位小組成員熟知發生事故的製程，如該事件涉及承攬作業，則小組成員應包括一位承攬商員工，調查小組其他成員應具備適當的知識和經驗，以利徹底調查和分析該事件。 製程安全資訊 製程危害分析 操作步驟 事故調查 設備完整性 訓 練 開車前安全檢查 製程無法安全 操作的後果 安全操作 29 29 29

循環式製程安全操作方式 - 1 (續2) 事故調查基本要求 事故調查結束後，須備妥至少包括下述項目的書面報告：事故發生日期、調查開始日期、事故描述、事故造成因素和根據調查結果研擬的改善建議。 雇主須建立儘速處理事故調查報告結果與建議的系統，解決和矯正措施須予以記錄。 事故調查報告須與所有相關作業受到影響的員工討論，包括承攬商員工。 事故調查報告須保留5年。 製程安全資訊 製程危害分析 操作步驟 事故調查 設備完整性 訓 練 開車前安全檢查 製程無法安全 操作的後果 安全操作 30 30 30

循環式製程安全操作方式 - 2 製程安全資訊 製程危害分析 事故調查 操作步驟 績效量測與管理 設備完整性 訓 練 開車前安全檢查 安全操作 一階 製程安 全指標 二階 製程安全指標 三階 四階 訓 練 三階 製程安全指標：製程虛驚事件 開車前安全檢查 安全操作 31 31 31

製程安全管理資料庫 安全操作關鍵成功因素是以住製程操作經驗的累積和分享，經驗累積和分享也是學習性組織的特質，製程安全資訊並不特別強調過去經驗的運用，考量稍嫌不足。 除製程安全資訊外，事業單位也應建立製程安全管理資料庫，資料庫應涵蓋的內容為： 製程危害分析/安全評估資料庫 作業步驟及教育訓練資料庫 開車前安全檢查資料庫 設備完整性資料庫 變更管理資料庫 事故調查資料庫 32 32 32

結論 安全操作目標有助於建立製程安全管理關鍵要項及要項之間的關聯性，循環式運作架構，除符合PDCA要求外，亦可提升事故調查、變更管理、績效量測與管理、警報管理的功能，確保製程安全操作，有效預防高度危害化學物質外洩引發的工安事故。 「徒法不能以自行」是製程安全管理執行面最佳的寫照，在安全文化尚未普及的情況下，以安全操作為目標的製程安全管理或許能解決國內勞檢法26條適用的事業單位普遍面臨的問題：該有的都有了、該做的都做了，為什麼還會出狀況？或許以安全操作為目標的製程安全管理，可以提供一些答案。 33 33 33