第二十二章 烧伤病人的麻醉 Anesthesia for the burning patients 徐医附院麻醉科 张月英

教学要求 １、掌握烧伤病人的麻醉特点 ２、了解烧伤后病人的病理生理变化，了解烧伤病人的常用麻醉方法、麻醉选择及围术期处理

第一节烧伤病人的病理生理变化 一.烧伤后局部改变 § 皮肤改变 § 水丧失：正常700-1000ml/day或15ml/m2.h § 热量散失：1g水丧失2.407kJ热量；体热散失与烧伤面积、深度成正比。

烧伤深度估计 分类 临床特征 深度 Ⅰ ° 轻度红、肿、热、痛 表皮 Ⅱ ° 浅Ⅱ ° 剧痛、水疱、明显水肿 真皮浅层 分类 临床特征 深度 Ⅰ ° 轻度红、肿、热、痛 表皮 Ⅱ ° 浅Ⅱ ° 剧痛、水疱、明显水肿 真皮浅层 深Ⅱ ° 痛觉迟钝、水肿明显、网状 栓塞血管 真皮深层 Ⅲ° 感觉消失、皮革样、焦黄, 全层或深层

烧伤面积估计 部位 占面积% 其他 头颈部 9*1 双上肢 9*2 躯干部 9*3 包括会阴部 双下肢 9*5+1 包括臀部

烧伤严重程度估计 轻度： Ⅱ °烧伤面积＜9% 中度： Ⅱ °烧伤面积10% ～29% 或Ⅲ°烧伤面积＜10% 重度： Ⅱ °烧伤面积30% ～49% 或Ⅲ°烧伤面积10% ～ 19% 特重：烧伤面积＞50%；或Ⅲ°烧伤 面积 ＞20%；或有严重并发症

烧伤的病理分期 休克期：低血容量休克。 处理要点：以液体、代血浆制品抢救休克；镇痛。 感染期：早期清创，切痂；抗感染治疗。 瘢痕形成

二 烧伤对全身的损害 1．对红细胞的损害 热能 血液Ph及渗透压 红细胞能量代谢障碍 氧自由基及脂质过氧化物自由基 二 烧伤对全身的损害 1．对红细胞的损害 热能 血液Ph及渗透压 红细胞能量代谢障碍 氧自由基及脂质过氧化物自由基 可使血液中的红细胞破裂,发生严重溶血 2．烧伤毒素的生成 来自烧伤坏死组织、细菌感染和烧伤后代谢紊乱。

★ 使前列腺素生成减少，致小动脉收 缩、血小板聚集及微循环障碍，甚至发生DIC 烧伤对全身的损害 3．氧自由基及脂质过氧化自由基生成 严重烧伤时，机体在不同时期都可产生。 危害: ★ 损害细胞膜，细胞内溶酶体膜 ★ 使蛋白质变性 ★ 使前列腺素生成减少，致小动脉收 缩、血小板聚集及微循环障碍，甚至发生DIC

4．疼痛的影响 神经内分泌影响多为交感兴奋 心血管反应 呼吸改变 消耗机体各脏器的储备与代偿功能 烧伤对全身的损害 4．疼痛的影响 神经内分泌影响多为交感兴奋 心血管反应 呼吸改变 消耗机体各脏器的储备与代偿功能 5．能量代谢改变 能量代谢可增高50%—100%，

皮肤损伤 cap通透性增加 水电、蛋白质渗出 烧伤对全身的损害 6.体液的改变 1）水变化 皮肤损伤 cap通透性增加 水电、蛋白质渗出 血浆样液体进入第三间隙，水疱 有效循环血容量降低 休克（6-12h发生最快，48～72h)

烧伤对全身的损害 浅Ⅱ°烧伤→等渗性脱水（细胞外液） Hct↑1%，细胞外液 血管内液100ml 欠缺500ml 间质液400ml   Ⅲ °烧伤→高渗透性脱水（细胞内液） 血[Na+]↑3mmol/L 间质液 300ml 缺水1L 血管内液 100ml 细胞内液600ml

2）电解质变化： 休克 能量代谢障碍 Na+-k+泵功能降低 细胞外k+增加、胞内Na+、H2O增加 低Na+ 、 CL- 和高钾血症

7.酸碱平衡失调 多发生代谢性酸中毒，其次呼吸性酸中毒 ★ 代谢性酸中毒的原因: 1）能量代谢亢进 2）组织低灌注--无氧酵解增加 烧伤对全身的损害 7.酸碱平衡失调 多发生代谢性酸中毒，其次呼吸性酸中毒 ★ 代谢性酸中毒的原因: 1）能量代谢亢进 2）组织低灌注--无氧酵解增加 3）肾功能障碍 4）缓冲碱减少：体液丢失 5）大量输液

烧伤对全身的损害 ★ 呼吸性酸中毒的原因: 呼吸道烧伤 呼吸道梗阻 急性呼衰

8．免疫系统变化 烧伤对全身的损害 急性期蛋白：↑↑ 免疫球蛋白：IgA、IgG↓ 使机体防御能力降低;自身损伤 烧伤 中性粒细胞 吞噬杀菌功能受损 巨噬细胞 免疫活性细胞 淋巴细胞 → 数量↓T 补体系统：水平↓ 体液介质分子 纤维结合蛋白：含量与生物活性↓ 急性期蛋白：↑↑ 免疫球蛋白：IgA、IgG↓ 使机体防御能力降低;自身损伤

烧伤对全身的损害 9．心血管改变 烧伤后可发生: 急性心力衰竭 心律失常 心绞痛 毛细血管病变

烧伤对全身的损害 心力衰竭 心动过速 回心血量减少 烧伤 冠脉循环血量减少 心肌抑制因子产生 严重肺部感染 败血症 诱发心衰

心律失常 窦性停搏、早搏 ③严重呼吸系统病变 窦速 、 窦缓 阵发性心动过速 ①疼痛 ②感染与败血症 ④水、电失衡 ⑤并发心肌炎等 烧伤对全身的损害 窦速 、 窦缓 心律失常 窦性停搏、早搏 阵发性心动过速 ①疼痛 ②感染与败血症 ③严重呼吸系统病变 ④水、电失衡 ⑤并发心肌炎等

烧伤对全身的损害 心绞痛(多在烧伤后3-12h出现) 循环血容量减少 原因 心排出量减少 血液浓缩 低血压

烧伤对全身的损害 血管壁通透性增加 微血管收缩 微血栓及栓塞形成 微循环改变 由多种免疫细胞及体液因子变化引起

主要病变是肺部病变，如肺不张，肺炎等；大面积烧伤可致ARDS 烧伤对全身的损害 10．呼吸系统改变： 主要病变是肺部病变，如肺不张，肺炎等；大面积烧伤可致ARDS 11．肾改变：肾功能衰竭 血容量减少 原因 肾毒性物质生成(Hb和肌红蛋白） DIC及严重感染

烧伤对全身的损害 12、药理学改变 ★ 低蛋白血症使酸性药物的游离部分增加： ★ 但血浆纤维蛋白原和-酸性糖蛋白含量增加，局麻药和肌松药的游离部分相应减少。 ★烧伤后与某些药物结合的受体数量改变

★第二节 烧伤病人的麻醉特点 一.特点、 1.病情重，及时治疗，同时治疗并发症。 2.病程长，手术、麻醉次数多，体质差，易发生麻醉意外。 ★第二节 烧伤病人的麻醉特点 一.特点、 1.病情重，及时治疗，同时治疗并发症。 2.病程长，手术、麻醉次数多，体质差，易发生麻醉意外。 3.积极调整全身条件，改善营养，调节水电、酸碱平衡。 4.对于头、面、颈以及呼吸道烧伤的病人，应全面衡量呼吸功能，清醒气管插管或纤支镜，必要时考虑术前气管造口。

麻醉特点 5.肢体烧伤的，无法进行监测，应借助尿量、CVP、心音、ECG等变化进行判断循环状况。 6.疼痛剧烈，要求止痛完善。 7.无法进行静脉穿刺，可做静脉切开。 8.麻醉后使病人尽早清醒，减少术后反应，有利于术后护理。

二. 常用的麻醉方法 氯胺酮（Ketamine）麻醉 特点： 镇痛佳，起效迅速；改善循 环；易保持呼吸道通畅。 方法： 特点： 镇痛佳，起效迅速；改善循 环；易保持呼吸道通畅。 方法： 注意事项：足量抗胆碱药；注意呼吸抑 制

2. 静吸复合麻醉 1.常规诱导 ，然后吸入安氟醚（Enflurane），异氟醚（Isoflurane）、七氟醚（Sevoflurane）或笑气（Nitrous Oxide, N2O）维持 2.优点：平稳；迅速，易于管理

3.注意事项： 1）注意病人耐受力，避免麻醉过深 2）注意肌松药的选择 琥珀胆碱 高钾血症(24h～2年) 非去极化肌松药 （ 抵抗现象)

3.其他麻醉方法 1.神经阻滞 Nerve block Cervical plexus block Brachial plexus block 2.珠网膜下腔麻醉 (spinal anesthesia . subarachnoid block) 3.硬膜外麻醉epidural anesthesia

第三节 烧伤手术的麻醉选择 一、麻醉选择 1.早期清创术麻醉：无痛；不加重休克 方法：ket、静吸；避免冬眠麻醉 第三节 烧伤手术的麻醉选择 一、麻醉选择 1.早期清创术麻醉：无痛；不加重休克 方法：ket、静吸；避免冬眠麻醉 2.早期切痂术麻醉：根据烧伤程度决定 3.取皮与植皮麻醉：颈部疤痕的麻醉处理

烧伤手术的麻醉选择 4.大换药的麻醉：氯胺酮、静吸 5.呼吸道烧伤： 1）气管切开 2）避免加重呼吸功能损害，静脉复合 3）注意无菌

二.围术期处理 目的： 使病人内环境尽可能恢复正常，以确保病人安全，使手术顺利完成，术后恢复顺利。 处理： 1.镇痛、镇静、消除紧张情绪

4）纠酸 2. 及时纠正脱水及酸中毒 1）胶体液成人每1%Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积 为0.5ml/kg. 2）晶体液（RL）成人每1%Ⅱ、Ⅲ度烧 3）水分（5%～10%GS）成人2000ml ½在8小时内输入，另1/2后16小时内输 4）纠酸 5%NaCO3补给量=体重（Kg）×0.25×BE×1.7（BE<-5)

(三)积极治疗毒血症及败血症 病因：烧伤的皮肤及烧伤创面感染 症状：毒血症是泛指烧伤病人在其病程中出现的一系列的征候群，包括高热、心率增快、精神异常、食欲不振、恶心呕吐、呼吸增快等。但血培养阴性。败血症血培养阳性。 治疗：去除焦痂或痂皮，植皮覆盖创面 支持疗法 抗感染

（四）支持呼吸、循环功能 呼吸： 1、氧疗 2、面罩吸氧不能改善缺氧则行PEEP 3、PETCO2升高并非通气不足，说明肺泡功 能已严重障碍，应给大量激素、速尿及改 善循环的药物治疗。 循环： 补充血容量、激素保护心肌及改善微循环、 强心。

（五）加强病人的监测 目的：随时了解病情，制定和调整麻醉处理和治疗方案，并对病情与预后作出估计。

思考题 1.烧伤面积为50％的60kg患者，烧伤后第一个24小时及第二个24小时该如何补液，速度怎样控制？怎样判断补液是否充足？若测血气为-8mmol/L，该如何补5％NaHCO3?

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