本院案號:CGH-CS/CGH-P/CT 計畫主持人:XXX醫師 Sponsor/CRA:XXXXXX

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本院案號:CGH-CS/CGH-P/CT 計畫主持人:XXX醫師 Sponsor/CRA:XXXXXX 計畫名稱 本院案號:CGH-CS/CGH-P/CT 計畫主持人:XXX醫師 Sponsor/CRA:XXXXXX

試驗團隊成員 主持人 共同主持人 協同主持人 研究助理/護士 Sponsor CRA

研究機構 經費來源: 本委員會核准時間: 衛生署核准時間: 合約用印日: 試驗時間: 試驗結束時間:

試驗品項簡介

試驗目的/評估指標

納入條件

排除條件

試驗流程摘要

收案現況(Global, Taiwan sites,本院)

衛生署/IRB送審核准清單

知情同意過程

受試者隱私及與權益

本院受試者清單(受試者數目過多時,可以自行修改表格) Subject No. ICF簽署日期/版本 試驗執行狀況 Screen Random AE/SAE 病史 用藥 其他

本院受試者screen failure, drop out情形

本院SAE (SUSAR) 報告

檢體外送機構的介紹 機構名稱: 負責人: 保存設備: 外送紀錄:

研究用藥品(醫療處置)之處置與管理

記錄保存與相關資訊系統

本院執行試驗是否符合GCP?是否曾有計劃書偏差背離?

本院執行試驗是否符合人體試驗管理辦法查核規範 (自我檢視) 未依規定經審查會通過或中央主管機關核可,自行變更人體試驗內容。(□是;□否) 顯有影響受試者權益、安全之事實。(□是;□否) 不良事件發生數或嚴重度顯有異常。(□是;□否) 有足以影響人體試驗成果評估之事件。(□是;□否) 人體試驗未完成前,有具體事實證明並無實益、風險高於潛在利益,或顯有實益致不利於對照組。(□是;□否)