第十三章：创伤和战伤 浙江大学医学院 附属邵逸夫医院
定义 创伤(trauma):是指机械性致伤因子所造成的损伤，为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍
第一节：创伤概论 一、创伤的分类 致伤原因（与病理改变密切相关） 锐器－刺伤、切割伤，钝器－挫伤、挤压伤，切线动力－擦伤、撕裂伤，子弹－火器伤 受伤部位、组织器官（结构、功能） 颅脑伤、胸部伤、腹部伤、肢体伤等 皮肤完整性 闭合性创伤、开放性创伤等 伤情轻重 轻伤、重伤等
（一）创伤性炎症 （二）创伤的全身反应 （三）创伤的并发症 二、创伤病理 （一）创伤性炎症 （二）创伤的全身反应 （三）创伤的并发症
创伤性炎症 损伤组织产物和细菌毒素引起 炎症介质、细胞因子：C3a,C5a,IL,TNF,PAF 适度的创伤性炎症有利于创伤的修复 临床表现：局部 --- 红、肿、疼痛 全身--- 发热 若无感染及异物，3-5天趋向消退
创伤的全身性反应 体温反应：炎症介质，并发感染，并发休克 神经内分泌系统的变化： 下丘脑-垂体轴 维持生命 交感神经-肾上腺髓质 下丘脑-垂体轴 维持生命 交感神经-肾上腺髓质 代谢：分解代谢亢进，需要适宜的营养支持 免疫功能：免疫功能下降，增加感染可能
创伤的并发症 感染 常见并发症 开放性创伤---外源性细菌 闭合性创伤---消化道，呼吸道受损 休克 原因：失血过多，神经系统强烈刺激， 严重感染 机体低灌流状态，可致MODS或死亡
（一）组织修复过程 （二）不利于创伤修复的因素 （三）创伤愈合类型 三创伤的修复 （一）组织修复过程 （二）不利于创伤修复的因素 （三）创伤愈合类型
创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质填充、连接、或代替缺损的组织 现代外科可用异体组织或人造材料辅助修复 自身组织修复是创伤愈合的基础 理想的创伤修复；原来性质的细胞修复，修复原来的结构与功能
创伤修复过程 纤维蛋白填充：止血和封闭创面 细胞增生：6hr 成纤维细胞 24－48hr血管内皮细胞 肉芽组织 新生毛细血管 组织塑形：
影响创伤修复的因素 感染 最常见的原因 异物存留或失活组织过多 血流循环障碍 局部制动不够 全身性因素 营养不良 使用皮质激素等 免役功能低下性疾病
创伤愈合类型 一期愈合（原发愈合）：组织修复以本来细胞为主，愈合功能良好 二期愈合（疤痕愈合）：组织修复以纤维细胞为主，愈合功能不良
（一）病史 （二）体检 （三）辅助检查 （四）注意事项 四、创伤的诊断 （一）病史 （二）体检 （三）辅助检查 （四）注意事项
病史 致伤原因 伤后症状及其演变 既往史
体格检查 全身情况 局部详细检查 开放性创伤应注意伤口或创面
辅助检查 实验室检查 穿刺和导管检查 影像学检查
创伤检查注意事项 抢救窒息、大出血的危重情况 检查应简洁、快速、轻巧 不忽视隐蔽的损伤 不忽视不出声的病人 不能明确诊断应积极对症治疗
五、创伤的治疗 （一）急救 （二）治疗
急救 抢救生命是首要原则 优先抢救的急症： 心搏骤停、窒息、大出血、 开放性气胸、休克、腹部内脏脱出 等
治疗 体位和局部制动 镇痛镇静和心理治疗 防治感染 防治休克 维持体液平衡和营养代谢 处理开放性创伤 （清洁创口、污染创口、感染创口） 处理闭合性创伤 功能练习
第二节浅部软组织创伤
一、挫伤contusion 体育运动、意外碰撞等情况下发生 临床表现：局部红、肿、痛和触痛 治疗：局部冷敷、加压包扎、提高患肢 强大暴力伤后应检查深部组织器官有无损伤
二、小刺伤pricking wound 刺条、木刺或缝针误伤所致 注意感染、异物存留可能 治疗：局部压迫止血、伤口消毒和拔除 伤口异物
三、浅部切割伤incised wound 浅表小伤口：局部消毒、包扎 一般伤口：清创术 debridement 感染伤口：换药引流drainage 二期缝合
第三节：战伤救治原则 和火线急救
一、战伤救治原则 战伤分级救治 伤员分类 救治工作的基本要求
二、火线急救 （一）通气 指抠口咽法 击背法 垂俯压腹法 托颌牵舌法
火线急救 止血 指压法 压迫包扎法 填塞法 止血带法： 标志 时间 连续阻断不超过1小时（放1－2分钟） 避免勒伤皮肤，上臂中1/3不可置
火线急救 --包扎 绑带卷包扎法 三角巾包扎法
火线急救 --固定 骨关节损伤时必须固定制动 较重的软组织损伤也宜局部固定制动
火线急救--搬运 背 夹 拖 架
第四节：火器伤、冲击伤和复合伤 初期处理 后继处理 高速小弹片伤处理要点
二、冲击伤blast injury 听器冲击伤 眼冲击伤 胸部冲击伤 腹部冲击伤 颅脑冲击伤
三、复合伤combined injury 创伤复合伤 放射复合伤 化学复合伤