第 7 讲 Systematic Review 寇长贵 流行病与卫生统计学教研室

什么是系统评价 针对具体临床问题 系统全面地收集临床研究文章 用统一的科学评价标准、筛选出符合质量标准的文献 用统计方法进行综合，得到定量结果 及时更新

重要性 由专业人员定期对相关临床研究进行严格总结 临床医师能更快、更准确、更方便地了解最新医疗措施，指导临床实践，提高医疗质量 结论更真实、可靠，被推荐为疗效评价的金标准 为临床治疗实践提供可靠依据 为临床科研提供立题依据，避免重复研究

Cochrane系统评价 Cochrane 系统评价指Cochrane 协作网统一工作手册指导下，在相的系统评价。在相应Cochrane 评价组编辑部指导和帮助下所完成的系统评价。

Cochrane SR 与非Cochrane SR比较 资料搜集 全面 不一定全面 质量控制措施 完善 不一定完善 方法学 规范 不一定规范 不断更新 是 否 反馈意见及修正 及时 不一定及时

综述 系统综述 Meta-分析 From: Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Oxford.

叙述性的文献综述 综合性描述，反映过去、现况、发展方向 选题： 近年有较大进展的某一专题 存在较多争议的某一专题，需要加以归纳整理，并提出一些作者自己的观点。

叙述性的文献综述：格式 前言： 撰写综述的理由、目的、意义、背景 正文 对论述的问题分析归纳，按时间顺序纵向描述或按国际、国内横向论述或纵横结合 总结 得出结论，指出有待解决的问题

系统评价与传统综述的共同点 目的 提供新知识和信息，让读者在短时间内了解某专题的研究概况和发展方向 获得解决某一临床问题的方法 回顾性、观察性 均可能存在系统偏倚和随机错误

不同点：传统的综述 作者的观点有一定倾向性 缺乏统一的检索方法 筛选文献没有严格的统一的标准 对原始文献的质量考虑较少 定性总结 结论可能不完整 重复性一般较差

不同点：系统评价 针对具体临床问题 收集所有的文献 根据科学标准评估，删除无科学性文献，并在讨论中说明 将符合条件文章的结果加以定量综合 格式与论著相同,作为论著发表的

系统评价的格式 题目 摘要：结构式 前言 方法 文献检索、研究的选择、质量评估 数据摘录、研究特征、数据定量综合方法 结果 描述研究特征、数据定量综合 讨论

系统评价与传统综述比较表

系统评价的步骤与方法

1.确立题目、制订系统评价计划书 单个研究结果难以确定利弊； 临床实践应用过程中存在争议（不肯定、有争论）； 注意在确立题目时首先要看看是不是已经存在SR或META； 确立题目时仍然是要依据四要素（PICO); 制订计划书：内容包括SR的题目、背景资料、目的、文献检索的策略和方法、文献的纳入标准、评价文献质量的方法、收集和分析数据的方法等。

2.检索和收集文献 制定检索策略，进行全面的、系统的检索 检索方法、数据库、主题词、研究类型 证据的来源 研究原著 系统评价报告 实践指南 其他针对治疗指南的综合研究证据 专家意见

2.检索和收集文献 收集证据的途径 期刊、电子光盘检索 参考文献目录 与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等 个人通信 电子数据库

3.选择文献或研究 按照纳入标准和排除标准 研究设计类型 样本量 要求两人独立进行评估 不一致时由第三者或双方讨论协商解决

3.选择文献或研究

4.评价纳入研究的偏倚和风险（质量评价） 内部真实性 该研究结果是否真实可靠？ 外部的真实性 是否有推广价值，能否应用于临床病人？ 影响结果解释的因素

内部的真实性 研究的科学性 临床试验中的误差：随机误差、系统误差 系统误差即是偏倚 选择偏倚 测量偏倚 混杂偏倚

试验的外部真实性 实用价值: 研究结果在多大程度上可应用于其他环境 取决于纳入试验病例的特征、研究背景、试验的治疗方案以及评估的结局 质量评估应包括试验的外部真实性 如果内部真实性有问题，评价外部真实性就毫无意义

4.评价纳入研究的偏倚和风险（质量评价）

对文献质量进行评价的意义： 可作为是否纳入研究的标准； 用于解释研究结果间的差异性(异质性)； 用于敏感性分析； 作为研究结果统计学分析时赋予权重的根据，即结果越精确(可信期间越窄)或质量高的赋予较大权重

5.收集数据 资料收集表格的设计 评价过程 文献质量 提供分析的数据 预试验有助于设计完善的表格

收集者的姓名 研究出处、研究者 研究的质量 研究设计类型、方法、过程的质量控制 研究对象：来源、诊断标准、入选和排除标准 干预措施：干预及方法、时间、随访期 结局的测量：指标、测定方法、质控

数据提取表

5.收集数据 资料收集的可靠性 两人以上评价 一致性检验 从研究者本人获取资料补充研究报告

6.分析数据和报告结果 定性分析（描述性分析） 总数、设计、质量、结果 定量分析 （异质性检验 Meta分析 敏感性分析：指改变某些影响结果的重要因素如纳入标准、研究质量的差异、失访情况、统计模型和效应指标等，从而观察同质性和合并结果是否发生变化，来判断结果的稳定程度。

系统评价中可能存在的偏倚 发表偏倚： 阳性结果的研究容易发表，阴性结果的研究作者不愿投稿或投稿后不易发表 造成对干预效果的片面夸大。 倒漏斗图形(funnel plot)分析法 定位偏倚：检索策略或检索工具不具有代表性 语言偏倚

7.系统评价的结果解释（讨论） 论证强度 结果的推广应用性 干预措施的利、弊、费用的权衡 对医疗和研究的意义 纳入研究的方法学质量及其不足之处 系统综述本身的方法 未纳入评价的其他证据加以讨论 结果的推广应用性 干预措施的利、弊、费用的权衡 对医疗和研究的意义

7.系统评价的结果解释（讨论） 论证强度 结果的推广应用性 干预措施的利、弊、费用的权衡 对医疗和研究的意义 纳入研究的对象的背景是否与自己的病人相似 对可能应用的情况以及影响应用效果的因素进行讨论 要考虑生物学或文化的差异、病人对干预措施的依从性、病人基线水平(事件率)的差异、费用及病人的态度 干预措施的利、弊、费用的权衡 对医疗和研究的意义

8.更新系统评价 在系统评价发表后进行的 定期收集新的原始研究，按前述步骤重新进行分析评价 达到及时更新和补充新的信息，始SR更完善的目的。

系统评价应注意 提出的问题应有实际意义 评价的方法应当确保评价结果尽可能提供最佳的决策证据 当对评价的问题还没有可靠证据甚至没有证据存在时，让决策者知道这一事实 纳入低质量证据在下结论时应十分慎重； 评价应当全面

谢 谢