個案報告_藥師模板
個案報告內容參考(範例)-藥師 院所名稱:◎ ◎院所 報 告 人:○○○
案例報告之標準模式 前言:執行藥事照護之步驟 ＊瞭解個案用藥需求 ＊確認疾病控制情形與 發現藥物治療問題 ＊決定照護優先順序 評估 (A) Assessment ＊提出解決醫師/個案藥物治療問題的方法 ＊確立疾病控制目標/監測 項目 ＊預防新問題發生 擬定與執行照顧計畫 (P) Care Plan 追蹤評值 (F&E) Follow up and Evaluation ＊記錄醫師/病人改變結果 ＊評值實際療效進展狀態 ＊評估有無新問題發生
評估的架構 個案的基本資料 個案的疾病資訊(過去病史、現在主要疾病或醫療問題) 個案的目前用藥(重新用治療疾病歸類) 生化檢驗數值 評估病人用藥情形，同時給予指導 評估總結(最主要需追蹤的醫療問題清單、次要的醫療問題)
擬定照顧計畫的架構 疾病/醫療問題之下須有七點計畫內容： 目前該疾病的控制情況 目前治療該疾病的所有藥品 該疾病之下所發現到的藥物治療問題 與某醫師有關者，建議醫師事項 該疾病/醫療問題之治療目標 療效或副作用追蹤之監測項目與何時做監測 改變病人就醫/用藥行為需要教育的內容
範例
Patient General Information (Gen) 病患基本資料 Patient name: Age: 79/ Height: 175 cm Weight: 95.4kg/ Allergies: NKDA Chief Complaint (CC)病患主訴病情 History of Present Illness (HPI) 現在主要疾病或醫療問題，具多重疾病之問題 Past Medical History (PMH)過去病史 高血壓（＞20年）； -糖尿病(＞20年）；高血脂等
病史 家庭與生活背景 -獨自一人，生活需要他人協助 -目前住護理之家 無菸(年輕時有吸菸，已戒菸)，不喝酒/茶/咖啡 自行服藥有問題，需要他人協助 無藥物過敏及藥物不良反應紀錄 有鼻胃管，飲食主要以管灌配方為主 藥物需磨粉管灌給予 家庭與生活背景 -獨自一人，生活需要他人協助 -目前住護理之家
Laboratory and Diagnostic Tests (Labs) 檢驗數據及檢查報告 病患的血壓、血糖，血脂控制等 肝腎功能檢查 其餘危險因子、生理檢查心電圖、可照此模板進行報告 項目 單位 日期 結果 Glucose AC mg/dL GOT（AST） U/L Glucose PC GPT（ALT） A1C ％ Uric Acid Cholesterol Creatinine HDL eGFR LDL Microalbuminuria Triglyceride mmg/dL Urine A/C Ratio μg/mg
用藥史所有治療藥物及治療方式 日期 藥名、劑量、用法
提出目前藥物相關問題 Problem list Asscesment Current Drug-Therapy Problems 疾病控制情形 目前藥物治療 發現之藥物治療問題 改變病人就醫/用藥行為需要教育的內容
討論（根據病人的現有疾病與藥使用分別討論適當性與用藥指導） 病患的血糖控制建議（包括藥物及生活習慣） 病患的血壓控制建議（包括藥物及生活習慣） 病患的血脂肪控制建議（包括藥物及生活習慣 病患的心血管危險因子及處置建議 （包括藥物及生活習慣）
總結 成功或失敗–關鍵在何處,詳述討論 本個案學習重點
時間分配(報告時間:12分鐘) 病史、身體檢查、實驗室檢查、生理檢查： 4分鐘 討論：目前藥物使用、相關文獻、評估與用藥指導過程 6 分鐘 追蹤變化與總結： 2 分鐘
報告完畢 敬請指教