第十九章 机械通气 四川大学华西医院ICU 田永明

主要内容 掌握 机械通气基本模式和参数设置与调节 呼吸机常见报警原因及处理 机械通气常见并发症及处理 呼吸机使用前准备 机械通气通气支持中病情观察和人工气道

主要内容 熟悉 机械通气的目的 机械通气的运用指征 呼吸机的撤离 了解 呼吸机的维护与消毒

第一节 概述

建立在大气-肺泡压力差基础之上，达到肺的通气。 呼吸的原理 建立在大气-肺泡压力差基础之上，达到肺的通气。

定义 机械通气（mechanical ventilation，MV）是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。

机械通气对生理功能的影响 心 肺 肝 胃肠 脑

一、机械通气目的 改善通气功能 改善换气功能 减少呼吸功耗

二、机械通气的应用指征 适应证 无论何种原因，只要出现严重呼吸功能障碍，引起严重缺氧或二氧化碳潴留，均可能适于机械通气治疗。 适应证 无论何种原因，只要出现严重呼吸功能障碍，引起严重缺氧或二氧化碳潴留，均可能适于机械通气治疗。 禁忌证 机械通气的禁忌证是相对的，在出现致命性通气和氧合障碍时，应积极处理原发病，同时不失时机地应用机械通气。

第二节 机械通气的临床运用

一、机械通气的准备 （一）患者准备 明确患者的基本情况 对患者进行相关健康教育 建立人工气道（视屏） 选择舒适的体位

一、机械通气的准备 （二）呼吸机准备 选择机型、管道等 连接呼吸回路 设置模式与参数 试机正常后待机

二、呼吸机模式和参数设置 （一）基本通气模式 控制通气 辅助通气 辅助/控制通气 同步间歇指令通气 压力支持通气

控制通气 CV又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。

辅助通气 AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。

辅助-控制通气 自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV 当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即AV

同步间歇指令通气 在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气 在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸 减少人机对抗，减低正压通气的血流动力学影响，用于长期带机患者的撤机

同步间歇指令通气 同步间歇指令通气

压力支持通气 是患者在自主呼吸的前提下，当患者触发吸气时，呼吸机以预设的压力释放出气流 患者每次吸气都能接受一定水平的压力支持，以克服气道阻力，减少呼吸做功，增强患者吸气能力，增加吸气幅度和吸入气量

机械通气模式选择

二、呼吸机模式和参数设置 （二）参数设置与调整 1.潮气量（tidal volume，VT） 5～12ml/kg，避免气道平台压超过30～35cmH2O。 2.一般成人先预设15～20cmH2O，小儿12～ 15cmH2O，然后根据潮气量进行调整。 3.呼吸频率呼吸频率的选择根据分钟通气量、目标PaCO2 水平进行，一般成人通常设定为12～20 次/分钟。

二、呼吸机模式和参数设置 （二）参数设置与调整 4. 40～60L/min 之间，流速波形在临床常用减速波或 方波。 5. 吸呼比（I:E） 通常设置吸气时间为0.8～1.2 秒或吸 呼比为1:1.5～2。 6. 压力触发常为-0.5～-1.5cmH2O，流速触发常为 2～5L/min。

二、呼吸机模式和参数设置 （二）参数设置与调整 7. 吸入氧浓度（FiO2 依据目标PaO2、PEEP 水平、MAP 水平和血流动力学状态，酌情调整。 8. 呼气末正压（PEEP） 设置PEEP 的作用是使萎陷的肺泡复张，增加功能残气量，提高肺顺应性，改善通气和换气功能。一般初设在5cmH2O。 9. 高压报警限设置呼吸机高压报警限具有报警和切换功能，一般设置为气道峰值压力（PAP）+10cmH2O。

三、常见报警原因及处理 常见报警：电源报警、气源报警、呼出VT降低、吸气压降低、气道高压、呼吸增快、人机对抗 原因分类：病情改变、气道问题、呼吸回路问题、设置问题、配合问题

第三节 机械通气的护理

一、机械通气患者的护理 （一）病情观察 呼吸功能 循环功能 意识 血气分析 体温 其他

一、机械通气患者的护理 （二）心理护理 焦虑与恐惧 缺乏安全感

二、人工气道护理 人工气道固定 处于中立位

气管内吸引技术 具有潜在损害 不应该把吸引作为一种常规 掌握吸引指征 鼓励病人自己把分泌物咳出 吸痰原则

气管内吸引技术 频繁呛咳，可见痰液咳出 大气道痰鸣音增多 出现紫绀、呼吸困难、SpO2降低 气道压力增加，HR、血压改变 吸痰指征

33.3-40.4kPa 12-20kPa 10.7-16.0kPa 小于50kPa 150-200mmHg 20-26.7kPa 气管内吸引技术 33.3-40.4kPa 12-20kPa 10.7-16.0kPa 小于50kPa 150-200mmHg 20-26.7kPa 吸痰负压

气管内吸引技术 吸痰方式 密闭式吸痰 开放式吸痰

气管内吸引技术 开放式 封闭式 操作时间 长\复杂 短\简单 环境污染 严重 无 肺容量↓ 大 小 PEEP影响 循环影响 呼吸影响 VAP影响 无差别 医疗费用

声门下吸引的护理 用20-30cmH2O负压吸引 Q4h监测卡弗压力，保持压力20-30cmH2O 每4h用2ml空气从注气管注入保持吸引管通畅 无分泌物吸引出时应检查有无吸引管贴气管壁

气管内吸引技术 有分泌物时才进行气管内吸引，不是定时吸引 吸引时有氧合明显降低者吸引前应充分氧合 吸引是建议不中断呼吸机治疗 对于婴儿和儿童，推荐浅吸引代替深吸引 不主张吸痰前气管内常规滴入NS 循证推荐 AARC Clinical Practice Guidelines. Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways 2010. American Association for Respiratory Care. Respiratory Care. 55(6):758-64, 2010 Jun.

气管内吸引技术 循证推荐 高氧浓度或高PEEP成年病人和新生儿建议使用密闭式吸引 吸引致肺不张病人应避免中断呼吸机支持和使用肺复张技术 对于儿童和成人，吸痰管直径小于气管导管内径的50% 对于婴儿，吸痰管直径小于气管导管内径的70% 持续吸引时间不超过15s 循证推荐 AARC Clinical Practice Guidelines. Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways 2010. American Association for Respiratory Care. Respiratory Care. 55(6):758-64, 2010 Jun.

二、人工气道护理 人工气道湿化

常见温化湿化补充治疗

常见温化湿化补充治疗 常见湿化液 注射用水或蒸馏水 生理盐水 0.45% NaCL 5% 联合药物如沐舒坦等

= ( 34mg/L – 空气含水量mg/L)× 24h通气量L 常见温化湿化补充治疗 24h湿化液需要量 = ( 34mg/L – 空气含水量mg/L)× 24h通气量L 注:22℃/70%空气湿度时含水量为13.58mg/L

常见温化湿化补充治疗 痰液稀薄，可顺利吸引出或咳出；导管内无痰栓；呼吸通畅；患者安静。 满意 痰液稀薄，可顺利吸引出或咳出；导管内无痰栓；呼吸通畅；患者安静。 过度 痰液过度稀薄，需不断吸引；气道内痰鸣音多；频繁呛咳，烦躁不安，人机对抗；可出现紫绀、SpO2下降及心率、血压等改变。 不足 痰液粘稠，不易吸出或咳出；气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等。

二、人工气道护理 气囊护理

气囊充气技术 把一定量气体注入气囊 固定注气法 注气囊软硬与耳垂相当 手指感觉法 注气到漏气量不超过10%VT 注气到刚好不漏气为止 最小闭合技术 注气到漏气量不超过10%VT 最小漏气技术 注气到气囊压力为20-30cmH2O 压力监测法 气囊充气方法

三、常见并发症及处理 （一）人工气道相关并发症 脱管 气道堵塞 气道损伤

三、常见并发症及处理 （二）机械通气本身引起的并发症 呼吸机相关肺损伤：气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤 （ventilator-induced lung injury，VILI） 呼吸机相关肺炎 （ventilator-associated pneumonia，VAP）

四、呼吸机的撤离 （一）撤机指征 个体化原则 达到以下条件可考虑撤机： ①导致机械通气的病因好转或祛除 ②氧合指标改善 ③血流动力学稳定 ④有自主呼吸能力和较强的咳嗽能力

四、呼吸机的撤离 （二）撤机方法 直接撤机：用于原心肺功能好，支持时间短的患者 呼吸模式过渡：适用于原心肺功能较差，支持时间 较长的患者 间接撤机：在脱机间隙使用射流给氧、“T”型管 给氧等间接支持

四、呼吸机的撤离 （三）撤机实施 选择充分休息后的上午进行撤机 撤机后严密观察患者病情 及时发现不耐受撤机指征

四、呼吸机的撤离 （四）不能耐受撤机的指征 呼吸频率>30次/分钟 血压↓↑超过20mmHg,心率↓↑超过20次/分钟 PaO2<60mmHg，PaCO2>55mmHg 出现烦躁、意识改变、出汗及尿量进行性减少 SpO2下降，可低于90%

四、呼吸机的撤离 （五）呼吸机依赖及护理 生理因素 心理因素 呼吸机心理依赖

五、呼吸机的维护与消毒 （一）呼吸机的维护 定期保养 使用前监测 使用中维护

五、呼吸机的维护与消毒 （二）呼吸机使用后的消毒 主机消毒：包括内部消毒和外部消毒 呼吸回路消毒：可选择使用浸泡消毒法、高压蒸气 灭菌法、环氧乙烷灭菌法等方法进行消毒

谢 谢