pulmonary tuberculosis 肺 结 核 内一科陶法田

概 述 定 义 结核病是结核分支 杆菌感染引起的慢 性呼吸道传染病。

概 述 传染源：排菌病人 传播途径：呼吸道传播 咳嗽 含菌微滴核 吐痰 含菌尘土

流行病学 (epidemiology) 全世界结核病人约2000万，我国Tb病人数居世界第2位 每年因结核病死亡人数约200-300万/年， 由于AID/HIV流行，多耐药Tb菌及患病人数迅速增多。 WHO1993年宣布：“全球结核病处于紧急状态” 1998年再次提出：“遏制结核病行动刻不容缓”

流行病学                                                             

我国2000年流行病调查资料： 患病率0.367%（367/10万） 全国活动Tb500万 菌阳患病率0.16%（160/10万） 全国传染源200万 涂阳　　0.122%（122/10万） 全国约有150万 死亡（1999年）13万/年　 相当于其他传染病 死亡人数总和的2倍 Tb菌耐药率 初始耐药18.6% 获得性耐药46.5%　　　　 初始耐多药7.6% 获得性耐多药17.1%

一、病因――结核杆菌 涂片抗酸染色阳性——又称抗酸杆菌 生长缓慢，培养需2-8周才长出菌落 Tubercle bacillus

人型为主要致病菌，牛型目前很少见，主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核。 一、病因――结核杆菌 结核杆菌分型： 人型、牛型、鼠型 人型为主要致病菌，牛型目前很少见，主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核。

一、病因――结核杆菌 痰涂片抗酸染色（+）菌――约5%为其他非典型分支杆菌 　湖南调查：人型82.3%　　　 牛型13.1%　　 非典型分支杆菌4.6%

一、病因――结核杆菌 灭菌方法 70%酒精2 min 紫外线30 min 煮沸5min 5～12%来苏水24h 痰吐于纸上烧掉是最简便方法

二、结核病发生、发展 人感染结核杆菌后是否会发病？ 入侵结核菌的数量、毒力 机体免疫力和变态反应高低 取决于

二、结核病发生、发展 1. 原发感染——原发性肺结核 (primary tuberculosis) 1. 原发感染——原发性肺结核 (primary tuberculosis) 初次感染发病――多为小孩―― 缺乏免疫力、变态反应――反应轻、短暂Tb菌易沿淋巴、血行播散。

症状 四、临床表现 起病缓慢，（轻者可无症状） 呼吸道症状 午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经 结核中毒症状 午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经 呼吸道症状 咳嗽、咳痰、咯血（1/2～1/3）、胸痛，重者可出现呼吸困难

咯血原因 炎性病灶毛细血管扩张； 小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂； 硬结钙化机械损伤血管； 结核性支气管扩张。

体征 四、临床表现 病变范围小、深――无体征 病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎――实变征 慢性纤维空洞性肺结核――类似实变征（实变征+胸廓畸形+气管移位） 体征无特异性，多在上肺部（好发：双上肺尖后段、下叶背段）

五、诊断 （一）诊断方法 （二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点 （四）肺结核诊断记录方法

（一）诊断方法 病史和临床表现：结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史 影像学检查：可早期发现病灶，可了解病变部位、范围、性质、发展情况及疗效判断。 痰菌检查：诊断结核最可靠依据。阳性可确诊，提示开放性结核，具有传染性。

（一）诊断方法 结核菌素试验：试验人体对结核的Ⅳ型变态反应 其他实验室检查：Blood-R、ESR、 Tb-IgG、IgM 纤维支气管镜：主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗

诊断方法- X线特点 浸润病灶 云雾状、淡薄、边缘模糊阴影

诊断方法- X线特点 干酪病灶 密度较高、浓密不一

诊断方法- X线特点 空洞 病灶出现透光区

诊断方法- X线特点 纤维钙化、硬结病灶 斑点条索状、结节状、密度高、边缘清楚

诊断方法- X线特点 病变常在上肺部，多种不同性质病变混合存在，时间长。

诊断方法- -痰菌检查 反复多次检查（3次） 涂片抗酸染色： 5000 ~ 10000条/ml 集菌：＜10000条/ml 培养：生长慢，4-6周 动物接种：　豚鼠 PCR-Tb-DNA

诊断方法- 结核菌素试验 OT（old tuberculin）——结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白 PPD（Purified Protein Derivative）提纯的结核蛋白衍生物 常用浓度：OT 5IU 0.1ml PPD 1:10000 0.1ml

结核菌素试验 判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横径+纵径/2） <5mm（—） 5－9mm弱阳性（+） 淋巴管炎强阳性（+++）

结核菌素试验 5IU阳性，成年人表示曾受结核菌感染，不一定患病，（我国成年人70+%阳性） ＜3岁儿童，提示有活动性结核 临床意义： 5IU阳性，成年人表示曾受结核菌感染，不一定患病，（我国成年人70+%阳性） ＜3岁儿童，提示有活动性结核 高稀释度（1IU）强阳性（+++），代表有活 动结核 5IU（－），一周后重复（增强）试验仍（－）或100IU（－）大多可除外结核感染。

结核菌素试验 临床意义： 下列情况可出现结核菌素试验阴性： ①受结核菌感染小于四周 ②重症结核病或严重营养不良 ③使用免疫抑制剂（激素时） ①受结核菌感染小于四周　　 ②重症结核病或严重营养不良 ③使用免疫抑制剂（激素时） ④免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、 结核病等）

诊断方法-实验室检查 血象：一般正常，淋巴分类↑，Ⅱ型WBC可↑或↓ 血沉：上升提示活动性，正常者不能排除活动性 结核抗体检测（Tb-IgG、IgM）

五、诊断 （一）诊断方法 （二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点 （四）肺结核诊断记录方法

（二）诊断程序 （1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查 （2）x线异常阴影：系统检查，确定是 否为肺结核 性成分，有无症状 （4）是否排菌：查痰

五、诊断 （一）诊断方法 （二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点 （四）肺结核诊断记录方法

（三）临床分型及诊断要点 1998年中华结核病分会，结核病分型： 1：原发型肺结核 2：血行播散型肺结核 3：继发型肺结核 4：结核性胸膜炎 5：肺外结核

1.原发型肺结核（Primary tuberculosis） 包括原发综合征、支气管淋巴结结核； 哑铃征

原发型肺结核 原发综合征 原发灶：近胸膜处渗出性病灶，病变可大可小。CT表现为小叶或小叶融合性病灶 结核性淋巴管炎：条索状，可被周围病灶掩盖 胸内淋巴结结核

2. 血行播散型肺结核 急性粟粒性肺结核 亚急性血行播散性肺结核 慢性血行播散性肺结核

血行播散型肺结核 急性血行播散型肺结核 “三均匀” 大量结核菌一次或短期多次进入血液播散至肺部。表现为两肺均匀分布粟粒大小的结节，密度相同，肺纹理不能显示。透视常难以分辨。CT能较早发现病变。表现为两肺广泛分布1~2mm小点状结节，密度均匀，分布均匀，与支气管走向无关 “三均匀”

急性粟粒性肺结核（Miliary tuberculosis ）

血行播散型肺结核 亚急性或慢性血行播散型肺结核 少量多次血播。表现为大小不一，密度不同，以两中上肺为主。陈旧性病灶可为钙化，近期病灶表现为增殖或渗出 “三不均匀”

亚急性血源播散性肺结核

3.继发型肺结核（Post primary tuberculosis ） 以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变。 包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核

继发型肺结核 好发部位:肺尖、锁骨下区。上叶的尖后段和下叶的背段。 多型性改变 干酪型肺炎 结核球 晚期表现

继发型肺结核 好发部位 多型性改变： 不同病理时相的病灶重叠在一起 干酪型肺炎 结核球 晚期表现

继发型肺结核 好发部位 多型性改变 干酪型肺炎: 可占据肺段或肺叶，其中有虫蚀样空洞。支气管播散引起小叶性干酪性肺炎 结核球 晚期表现

继发型肺结核 好发部位 多型性改变 干酪型肺炎 结核球： 晚期表现 直径大多为2~3cm。圆形或椭圆形，境界清楚，密度均匀，也可见小空洞及钙化（层状、环状或斑点状）。周围常有纤维增殖性病灶，称卫星灶 晚期表现

继发型肺结核 好发部位 多型性改变 干酪型肺炎 结核球 晚期表现 纤维厚壁空洞，广泛纤维化及支气管播散灶共同存在。并有代偿性肺过度充气、支气管扩张及肺源性心脏病

右上肺浸润性肺结核

右上肺空洞性肺结核

右中肺结核球

右上肺干酪性肺炎

慢性纤维空洞性肺结核

病例摘要：男性，30岁，技师，因低热伴咳嗽1个月来诊。 　　患者于1个月前受凉后出现低热，下午明显，体温最高不超过38℃。咳嗽，咳少量白色粘痰，无咯血和胸痛，自认为感冒，服用各种抗感冒药和止咳药，无明显好转，因工作忙未去医院检查，但逐渐乏力，工作力不从心，有时伴夜间盗汗。病后进食和睡眠稍差，体重稍有下降（具体未测量），二便正常。 　　既往体健，无结核和支气管、肺疾患史，无药物过敏史。平时不吸烟，有肺结核接触史。 　　查体：T 37.8℃，P 86次／分，R 20次／分，BP120／80mmHg。 　　一般状况无明显异常，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（－）、气管居中。右上肺叩诊稍浊，语颤稍增强，可闻及支气管肺泡呼吸音和少量湿性啰音，心腹检查未见异常。 　　实验室检查：Hb130g／L，WBC 9.0×109／L，N 68%，L 32%，PLT l38×109／L，ESR 35mm／h；尿常规（－），粪便常规（－），PPD试验强阳性。

2.鉴别诊断 　　（1）肺癌　多见于老年男性，长期大量吸烟者，多为刺激性干咳。患者慢性咳嗽，咳痰，低热，消瘦、乏力，应考虑该病可能。但患者年纪较轻，无吸烟史，无肿瘤家族史，查胸片，痰找肿瘤细胞，肿瘤标记物检查以除外。 　　（2）肺炎球菌肺炎　本病多起病急骤、高热、寒战、咳铁锈色痰，抗生素治疗有效，血白细胞多明显升高。与本患者不符，考虑本病可能性较小。可进一步完善病原学检查以除外。 　　（3）肺脓肿　多起病急，病变多位于下叶，咳嗽有大量脓臭痰，血白细胞多升高，抗生素治疗有效。胸片可见空洞，多伴液平。与患者不符，考虑本病可能性较小，可查胸片以进一步除外。

其诊断依据是： 　　（1）青年男性，慢性病程 　　（2）午后低热伴咳嗽，咳少量白粘痰1个月，盗汗，饮食，睡眠差，体重略下降。 　　（3）既往有肺结核接触史。 　　（4）查体T 37.8℃，右上肺叩诊稍浊，语颤稍增强，可闻及支气管肺泡呼吸音和少量湿性啰音。 　　（5）辅助检查白细胞不高，ESR增高，PPD试验强阳性。

病历摘要：  女性 25岁，间断低热、乏力、咳嗽一个月。 一月来无诱因出现咳嗽、咳少量白痰，无痰中带血，自觉午后发热，多次自测体温不超过38.0℃，乏力，盗汗，食欲较差，体重有所下降，口服消炎药治疗效果不明显。 考乐网 既往体健，无结核病接触史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史。 体检：T 37.5℃ P 79次/分 R 22次/分 BP 120/70mmHg.慢性病容，消瘦、浅表淋巴结未触及肿大。右上肺呼吸音粗，未闻及水泡音，心率79次/分，律齐，腹软，肝、脾末触及。 辅助检查：血常规：Hb l25g/L WBC 8×109/L； 胸片：右上肺絮状阴影，边缘模糊。

4. 结核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy ） 包括干性、渗出性、 结核性脓胸；

五、诊断 （一）诊断方法 （二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点 （四）肺结核诊断记录方法

（四）肺结核诊断记录方法 病变部位、范围:以二、四前肋内端下缘作水平线，将肺分为上、中、下肺野。

（四）肺结核诊断记录方法 痰菌结果 涂（+）（－）， 集（+）（－）， 化疗史 初治：既往未用抗结核前治疗，或用药时间＜1月新发病例。 培（+）（－）， 未查， 无痰 化疗史 初治：既往未用抗结核前治疗，或用药时间＜1月新发病例。 复治：既往抗结核1月以上新发病例、复发病例、初治失败病例

（四）肺结核诊断记录方法 记录举例： 继发型肺结核　　双上　涂（＋）　复治

病例摘要：男性，23岁，工人，因高热、咳嗽5天急诊入院。 　　患者5天前洗澡受凉后出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰少呈铁锈色，无痰中带血，无胸痛。门诊给口服先锋霉素Ⅵ及止咳、退热剂3天后不见好转，体温仍波动于38.5℃至40℃，病后纳差，睡眠不好，大、小便正常，体重无变化。 　　既往体健，无药物过敏史。个人史和家族史无特殊。 　　查体：T 39℃，P 100次/分，R 20次/分，BP120／80mmHg。 　　急性热病容，神志清楚，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（-），气管居中。右中下肺叩浊音，语颤增强，可闻湿性啰音，叩诊心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未及，病理反射未引出。 　　实验室检查：Hb140g／L，WBC l2×109／L，N 82%，L l8%，PLT 180×109／L；尿常规（-）；粪便常规（-）胸部X线片示：右肺中叶野片状密度增高影。

诊断依据是： 　　（1）青年男性，急性病程。 　　（2）着凉后突发寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰。 　　（3）既往无殊。 　　（4）查体体温39℃，急性热病容，右中下肺叩浊音，语颤增强，可闻及湿性啰音。 　　（5）辅助检查血WBC增高，中性粒细胞比例增高。 （6）胸片右肺片状影。

六、鉴别诊断 肺炎 肺脓肿 肺癌 支气管扩张症 淋巴瘤 结节病 发热病（伤寒、败血症、白血病）

鉴别诊断 　　1.肺炎 　　细菌性肺炎需与干酪性肺炎鉴别，支原体肺炎和过敏性肺炎需与浸润型肺结核早期鉴别。细菌性肺炎起病急，除高热、寒战外，唇有疱疹，咳铁锈色痰，痰结核杆菌阴性，敏感抗生素治疗有效。支原体肺炎咳嗽剧烈，红霉素或四环素族治疗有效。 　　过敏性肺炎肺内阴影游走，血嗜酸粒细胞增多，糖皮质激素治疗有效。 　　

　　2.肺脓肿 　　需与空洞型肺结核鉴别，前者有误吸史，起病急，高热、咳大量脓臭痰，空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。痰结核杆菌阴性，抗生素治疗有效。 　

　3.肺癌　 周围型肺癌需与结核球鉴别。肺癌多见40岁以上男性嗜烟者，多有刺激性咳嗽、间断血痰；周围型肺癌病灶边缘清楚，有切迹和毛刺。结核灶常有钙化，周围可有卫星灶。结核菌素试验癌肿多阴性，结核病多阳性；癌胚抗原肿瘤时增高。痰结核杆菌、细胞学检查、胸部CT检查与纤支镜检有助于鉴别。

　　4.支气管扩张症 　　需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别，前者有慢性咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血史，X线胸片或无异常或肺纹理增粗、呈卷发样阴影，痰结核杆菌阴性，胸部CT有助诊断，必要时支气管造影可以确定。

5.其他发热性疾病 　　如伤寒、败血症、白血病与急性粟粒性肺结核鉴别。 　　淋巴瘤与结节病因肺门、纵隔淋巴结肿大需与肺门或气管旁淋巴结结核鉴别

THE END