疾病管制局 結核病諮詢委員 高雄市立大同醫院 陳惇杰 醫師 2012/02/23 結核病介紹與防治 疾病管制局 結核病諮詢委員 高雄市立大同醫院 陳惇杰 醫師 2012/02/23

傳染途徑 人的結核病通常由結核菌(Mycobacterium tuberculosis, MTB)引起。 飛沫來自於帶菌的結核病患，病人常在咳痰，或藉由在公共場所講話、咳嗽、唱歌、或大笑時產生飛沫。 直接吸入他人咳出的飛沫，或間接吸人空氣中的飛核，都是播散傳染的方式。 傳染最常發生於較親密的接觸，如：親近的人、居住在同屋者。 結核病不會經由無生命的東西傳染，例如：衣服、食器…等。

肺結核的自然病程 大部分曝露於結核菌的人 並不會發生感染 約有30%的接觸者受到感染 感染不等於發病, 但我們無法預估誰會發病 結核菌的感染通常發生在家庭裡，潛伏結核感染的個案一生中有10% 的機會病程進展至結核病。半數的感染者可能會在感染後的2年內發病，其餘半數感染者可能會在往後的日子裡發病，近乎30% 的接觸者在暴露後會成為潛伏結核感染者，然而我們無法確認哪一個接觸者會進展為發病。通常兒童和年長之潛伏結核感染者，因為免疫力較差，比較可能進展為結核病患。 年齡 小於4歲 或 大於65歲者, 或其免疫力低下的情況,發病率提高 Management of tuberculosis in the United States, NEJM 2001/07/19 3

傳播結核病之危險因子 病人本身因素 環境因素 暴露時間長短和密集性 痰液耐酸性抹片及結核菌培養情形 治療與否 病人的症狀及行為，如咳嗽，唱歌，說話 肺內結核或肺外結核 HIV感染狀態 環境因素 暴露時間長短和密集性

感染後發病之危險因子 近期感染 愛滋病毒感染者 兒童（尤其5歲以下） 潛在的健康問題 免疫抑制治療 營養不良 糖尿病、腎衰竭及其他疾病 ISTC Training Modules 2008 感染後發病之危險因子 近期感染 愛滋病毒感染者 兒童（尤其5歲以下） 潛在的健康問題 免疫抑制治療 營養不良 糖尿病、腎衰竭及其他疾病 靜脈注射毒癮者 在評估病人的症狀是否可能因為結核病所引起的時候，重要的是找出和結核病相關的危險因子，包括： 近期感染結核菌，或是具有相關的危險因子會導致感染後，極有可能進展為活動性結核病。 上述危險因子的存在時，都應該要認真考慮結核病存在的可能性。 可能發生近期感染的重要危險因子包括： [逐一檢視投影片內容] 5

“典型”結核病的臨床表現 症狀不明顯且病程緩慢 胸部症狀 咳嗽 (常常帶有痰) 咳血 胸痛 (通常是肋膜性胸痛) ISTC Training Modules 2008 “典型”結核病的臨床表現 症狀不明顯且病程緩慢 胸部症狀 咳嗽 (常常帶有痰) 咳血 胸痛 (通常是肋膜性胸痛) 非特異性的全身症狀 (小孩和愛滋病毒感染者較常見) 65 - 80 %的患者有發燒的情形 畏寒/夜間盜汗 疲勞/倦怠 食慾不振/體重減輕 然而約有10-20%的結核病患者在診斷時並無任何症狀。 肺外症狀 (若為肺外結核的話) 讓我們從結核病典型的臨床表現開始介紹：. 最常見的肺結核病症狀就是帶痰的持續性咳嗽，而且常常伴隨有非特異性的全身症狀，例如發燒、夜間盜汗、以及體重減輕等。 也可能發現有肺外結核，如淋巴結核，尤其是愛滋病毒感染者。 6

七分篩檢法-結核症狀篩檢 咳嗽超過兩週。計2分，無則0分 有痰。2分，無則0分 過去三個月有體重減輕情況。1分，無則0分。 最近食慾不振。若有此情況計1分，無則0分。 胸痛或肋間痛。若有此症狀計1分，無則0分。

結核病人治療後的傳染情形 只要接受抗結核藥物治療，可以減少其傳染性。 一般而言，病人服藥治療2天後，傳染性就降為原來的1/10，7天後為1/100，二週以上即可視為無感染性。 大多數的傳染是在結核病診斷出來前就發生了。所以病人若痰液陰轉、情況穩定且已規則服用抗結核藥物，可回家繼續門診治療共6~9個月。 不要以為病患在整個療程期間都要隔離！ source case control 8

接觸者檢查 TB確診的個案都會在確診後一個月內進行接觸者檢查 對象包含: 目的 1. 找出其他已經發病的個案 (結核病) 與確診之結核病個案共同居住者。 與結核病個案於可傳染期間一天內接觸8小時(含)以上或累積達40(含)小時以上之接觸者。 其它專案 。 目的 1. 找出其他已經發病的個案 (結核病) 2. 找出已經感染但尚未發病者 (潛伏結核感)染

怎樣找出已發病的個案？ 胸部Ｘ光檢查 理學檢查與問診 驗痰

感染 發病（結核病） 結核菌進入人體 免疫系統可抵禦結核病在體內繁殖 免疫系統無法抵禦結核病在體內繁殖 生病的症狀 沒有 有 傳染給別人 不會 肺結核病人會 其它部位的結核不會 檢查工具 結核菌素檢查 x光、痰液、其它 藥物 建議使用 因為可預防發病 一定要治療

怎樣找出已感染的個案？ 第3個月進行相關檢查 為何於第3個月才進行相關檢查 年齡不同，診斷工具也有所差別 皮膚結核菌素試驗TST 結核病血液檢驗 為何於第3個月才進行相關檢查 結核菌感染後，免疫反應的空窗期可能長達8-12週，故可於第3個月再做。 年齡不同，診斷工具也有所差別

如果結核菌素試驗結果為陽性 有一個好消息： 有一個壞消息： 你並沒有生病，而且也不會傳染給其他人。 但是，現在這隻菌躲在你的體內睡覺，如果你現在沒有接受治療，有一天它會再活化，你就會開始生病，而且還有可能會傳染給其他人。

潛伏性結核感染治療 每日服用敵癆剋星片（INH） 直接觀察潛伏結核感染治療 不規則服藥 9個月的藥物治療 每日固定時間，由專人協助同學服藥 無效 容易產生抗藥性，日後若真發病，治療困難 Dose: 5mg/kg，100mg/tab

潛伏結核感染需要治療的理由 為什麼需要治療? 要記得提醒： 治療是為了避免將來有一天你會生病，也是保護你和你的家人。 治療9個月聽起來好像很久，但是就是因會夠久，才有辦法將你體內躲藏的結核菌殺死。 因為結核菌是一個很難纏的細菌，所以你一定要好好的服藥，完成9個月的療程。

LTBI治療對於<13歲兒童接觸者之效益 一、2010臺灣胸腔科年會口頭報告。 資料期間： 2008/4/1至2009/9/30止，自中央傳染病追蹤管理系統下載分析。 二、背景說明： 國內外相關文獻指出， LTBI治療對於減少潛伏結核感染者病程進展至TB是有效的措施。 於是， 國內針對傳染性肺結核病確診個案之未滿13歲接觸者， TST>=10mm及胸部X光正常者， 經「潛伏結核感染之治療合作醫師」評估通過者，為LTBI治療政策主要推動對象。 參加之對象應提供LTBI就診手冊給予免部分負擔費用而且執行直接觀察治療（DOPT）。 三、方法： 資料來源： 疾管局中央傳染病追蹤管理系統的全國性資料。 資料期間： 2008/4/1至2009/9/30止。 研究對象：未滿13歲兒童接觸者， 初次皮膚結核菌素測驗 (TST)陽性及胸部X光正常。其指標個案條件為傳染性肺結核確診個案。 LTBI定義為TST>=10mm。 四、建議與討論 我國在LTBI治療時配合DOPT， 在DOPT的高執行率之下，提高LTBI治療完成率達90 % 。 有13個未滿13歲的接觸者，於指標個案確診後3個月發病，顯示指標個案早期診斷發現的重要性，才能及時介入接觸者檢查與LTBI治療， 降低發病的風險。 研究顯示， TST陽性未接受LTBI治療接觸者的TB發病率高達812/100000， 為無接受LTBI治療者的25倍。 TST陽性接觸者接受LTBI治療， 可以提供96%的保護力。 17

2008年4月-2010年LTBI治療趨勢 2008年4月開始推動潛伏結核感染之治療計畫，主要推動對象為高傳染性指標個案未滿13歲的接觸者，並經潛伏結核感染治療醫師評估；13歲以上的接觸者如果符合上述條件，也可以納入計畫中，由衛生所提供LTBI就診手冊及DOPT的服務。截至2010年加入LTBI治療的對象逐年增加，DOPT的比率也逐步上升。 18 18

藥安全嗎? 副作用產生機會小 在未發病前進行潛伏性結核感染治療，可降低九成以上的發病機率。 肝炎：體質 皮膚過敏:體質 在未發病前進行潛伏性結核感染治療，可降低九成以上的發病機率。 萬一發病，需服用四種藥物六個月以上，產生副作用的機率比單種藥物高出許多。 INH造成之神經炎在5mg/kg的劑量時非常少見。肝炎發生率和年齡有關，年紀越小發生率越低，高中生年齡層小於千分之ㄧ，停藥後即會恢復正常。

3173位接受治療的小朋友中 只有34位因為副作用而須停藥 3173位接受治療的小朋友中 只有34位因為副作用而須停藥 皮膚疹/癢: 只有3位是全身性的, 在停藥後完全恢復, 只給了口服抗組織胺 藥物性肝炎有4 位達ATS診斷標準=> 發生率為1.3/1000

最後的叮嚀 潛伏結核感染的個案不是病人，因此 皮膚結核菌素試驗是用來診斷潛伏結核感染，而胸部X光主要是用來檢查是否已經發病。 無須隔離 其家人也無須作檢查 皮膚結核菌素試驗是用來診斷潛伏結核感染，而胸部X光主要是用來檢查是否已經發病。 對於指標個案請發揮同理心，勿有敵意。我們需要做的不是譴責或埋怨，而是理性的面對。