肺结核 扬州大学附属医院呼吸内科 丁惠珍

讲授目的和要求 掌握肺结核的分型、临床表现、实验室检查、诊断与治疗； 熟悉肺结核的病因、发病机制、鉴别诊断；了解肺结核的流行病学、病原体特点、病理与预防 重点难点：肺结核的临床分型、X线特点、临床表现、实验室检查和结核病的化疗。不典型肺结核的诊断及肺结核的鉴别诊断。

概 述 是本世纪严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共和社会问题，是我国重点控制的主要疾病之一。 概 述 是本世纪严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共和社会问题，是我国重点控制的主要疾病之一。 ２０世纪６０年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到９５％以上。 ２０世纪８０年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。

客观原因 ＨＩＶ感染的流行 多重耐药的结核分枝杆菌感染的增多 贫困 人口增长 移民

主观原因 缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识。 放松和削弱对结核病控制的投入和管理。

ＷＨＯ于１９９３年宣布结核病处于“全球紧急状态”。并制定和启动特别项目推行全程督导短程化学治疗（ｄｉｒｅｃｔｌｙ　ｏｂｓｅｒｖｅｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｓｈｏｒｔ　ｃｏｕｒｓｅ，ＤＯＴＳ）

流行病学 全球疫情 全球有三分之一的人（约２０亿）曾受到结核分枝杆菌的感染。 ＷＨＯ把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等２２个国家列为结核病高负担、高危险性国家。

我国疫情（2010年第5次流调） 高感染率： 78/10万,全国5.5亿曾受到结核感染城市人群高于农村 高肺结核患病率 ：活动性肺结核患病率、涂阳及或菌 阳患病率459/10万 66/1O万 119／10万 估算病例约 499万、72万、129万 高耐药率：初始耐药率为18.6%，获得性耐药率为46.5%， 初始耐多药率和获得性耐多药率分别为7.6%和17.1% 年死亡人数多：每年约有13万人死于结核病。新发MDR-TB 10万 递降率低：3.2％ 中青年患病多：15～59岁年龄段 西部地区高于全国平均水平，而东部地区低于平均水平。

结核分枝杆菌 种属 放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。 分类 人型、牛型、非洲型和鼠型４类。

生物学特性 １．多形性：细长稍弯曲两端圆形，痰标本中可呈T、V、Ｙ形，及丝状、球状、棒状。 ２．抗酸性：耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精脱色。 ３．生长缓慢：增代时间为14—20小时，培养时间2—8周。 4. 抵抗力强(对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强)： 阴湿处生存 5个月以上 杀灭：暴晒 2小时 来苏 2～12小时；70%酒精 2分钟 煮沸1分钟 ； 直接焚毁

生物学特性 ５．菌体结构复杂：

结核病在人群中的传播 １．传染源 继发性肺结核 大量排菌：直接涂片法查出 微量排菌：直接涂片法阴性，培养阳性 ２．传播途径： 飞沫传播：通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生微滴排到空气中传播

结核病在人群中的传播 ３．易感人群 自然抵抗力：与遗传因素、生活贫困、居住拥挤、营养不良有关。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者易患。 获得性特异性抵抗力：来自自然或人工感染。山区及农村居民移居城市易感。

结核病在人群中的传播 ４．影响传染性的因素： 与排除菌量多少 空间微滴密度 通风 接触的密切程度和时间长短 个体免疫力有关 通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施

结核病在人群中的传播 ５．化学治疗对结核病传染性的影响 接受化疗后菌量呈对数减少，活力也减弱或丧失。 危害最严重的是未被发现和未给予治疗，管理或治疗不合理的涂阳患者。｀

结核病的发生与发展 一、原发感染（原发性肺结核）： 常见于小儿 人体反应性低、局部反应轻微，结核菌沿着肺内淋巴管肺门淋巴结 初次感染结核菌肺内发生渗出性病变，原发病灶 常见于小儿 人体反应性低、局部反应轻微，结核菌沿着肺内淋巴管肺门淋巴结

结核病的发生与发展 原发感染 感染取决于菌的毒力和肺泡内巨噬细胞的杀菌能力 类脂质在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，炎性病变，为原发病灶 原发病灶和肿大的支气管淋巴结---原发综合征

结核病的发生与发展 二、结核病免疫与变态反应 获得性免疫力(后天性)：特异性、较强→ 病灶包围愈合 自然免疫力(先天性) ： 非特异性 ，较弱 获得性免疫力(后天性)：特异性、较强→ 病灶包围愈合 注射卡介苗、结核菌感染 二者对防止结核病的保护作用是相对的

结核病的发生与发展 结核病免疫保护机制 — 细胞免疫 T 淋巴细胞致敏 吞噬细胞作用增强 巨噬细胞→吞噬、杀灭结核菌→变成类上皮细胞和朗罕（ Langhans）巨细胞→结核结节 →病变局限化

结核病的发生与发展 变态反应（过敏反应） 结核菌侵入人体后4～8周，对菌体及代谢物的敏感反应 属Ⅳ型（迟发型）变态反应，与T淋巴细胞释放淋巴因子有关

结核病的发生与发展 变态反应表现： 局部病灶：渗出、干酪样坏死， 全身反应：发热、乏力、食欲下降等， PDD皮试阳性 肺外表现：皮肤结节性红斑、泡性结膜炎、 多发性关节炎（Poncet病）

结核病的发生与发展 免疫与变态反应表现形式不同，常同时存在 免疫反应：对人体起保护作用 结核杆菌无播散，引流淋巴结无肿大以及溃疡较快愈合是免疫力的反映。 变态反应：常伴有组织破坏，对细菌不利 较快的局部红肿和表浅溃烂是由结核菌素诱导的迟发性变态反应的表现；

结核病的发生与发展 + + 10至14天后 初次 2至3天后 （3~6周后）再次 局部红肿,溃烂，播至全身、死亡 局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂 2至3天后 + （3~6周后）再次 Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象

结核病的发生与发展 三、继发性肺结核： 发病方式： 内源性复发 外源性重染 受过感染的成年人存有免疫反应和变 态 反应 潜伏在肺内结核菌复发 局部反应剧烈 干酪样坏死  空洞 一般无淋巴管播散 引起血行播散较少

结核病的发生与发展 继发性结核 发病慢，临床症状少而轻，多发生在肺尖或锁骨下，痰涂片检查阴性，预后良好。 发病快，几周前肺部检查正常，发现时已出现广泛的病变、空洞和播散，痰涂片阳性。多发生于青春期女性、营养不良、抵抗力弱的群体及免疫功能受损者。

结核病的感染发生与发展

病理学 1、结核病的基本病理变化(取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应) 渗出、 增生、干酪样坏死

病理学 ㈠渗出 -----见于结核炎症早期或病灶恶化时，局部中性粒细胞-巨噬细胞及淋巴细胞 ㈡增生 ---- 结核结节，由淋巴细胞、类上皮细胞、朗罕细胞、成纤维细胞组成，结节中不易找到结核菌 ㈢干酪样坏死 变态反应强烈（抵抗力下降，菌量多），渗出、结节及组织凝固坏死、干酪坏死

渗出性病变 出现于结核炎症早期或病灶处于进展期。表现为病灶充血、水肿、细胞浸润。

增殖性病变:结核结节 外围：类上皮细胞成层状排列和包绕 周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖 结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合

结节中央：郎罕斯巨细胞 （Langhans giant cell） 郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部

干酪样坏死 组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死 坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死

病变进展改变 液化与空洞形成 播散 干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞 其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌 通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散 进入肺静脉造成全身性血行播散 通过支气管播散到其他肺部

病理变化及转归 基本病变 三种病变同时存在，但以一种病变为主 恶化→变态反应升高 好转←免疫力升高 增生 （变质） 渗出 淋巴→肺门→纵隔 干酪坏死 （变质） 渗出 淋巴→肺门→纵隔 →支气管→颈静脉 吸收消散 纤维化 纤维包裹，钙化 液化→空洞→播散 血道：粟粒TB→ 肺、全身 支气管播散 消化道 直接蔓延胸膜、 其它肺叶 三种病变同时存在，但以一种病变为主

临床表现 多种多样：取决于免疫力，过敏状态，病灶性质和范围 一、症状 1、全身毒血症状 与植物神经紊乱有关 1、全身毒血症状 与植物神经紊乱有关 ⑴一般症状：乏力、食欲减退、消瘦、盗汗 ⑵发热： ①体温不定（轻症） ②长期低热：午后潮热与代谢循环有关 ③高热：急性播散，进展期，高敏状态

临床表现 ⑶妇女月经失调或闭经 ⑷结核变态反应引起的肺外表现： 皮肤结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症 （Poncet病）

临床表现 2、呼吸道症状 早期：少许粘痰 ⑴咳嗽 支扩并感染：痰多且脓 咯痰 内膜结核：咳嗽常带血 支气管淋巴压迫：咳嗽，有哮鸣音 ⑴咳嗽 支扩并感染：痰多且脓 咯痰 内膜结核：咳嗽常带血 支气管淋巴压迫：咳嗽，有哮鸣音 ⑵咯血：有 1/3～1/2 患者 少量：痰中带血 中量：小血管破裂，大咯血先兆 大量：空洞A瘤、支扩A瘤、大血管侵蚀

临床表现 咯血并发症： ①大咯血窒息（血块阻塞大气道）：病人烦躁、神色紧张、 ⑶ 胸痛：累及壁层胸膜，刺痛，随呼吸咳嗽加重 挣扎坐起、胸闷气急、发绀；②出血性休克；③肺不张；④肺感染—咯血后发热，脓痰；⑤结核病灶播散—发热持续不退 ⑶ 胸痛：累及壁层胸膜，刺痛，随呼吸咳嗽加重 ⑷ 呼吸困难：并发气胸或大量胸积液

临床表现 二、体征 取决于病变范围、性质、部位 2. 病变大，渗出性—— 中小湿罗音，呼吸音减低 （肩胛间区或锁骨上下） 二、体征 取决于病变范围、性质、部位 1. 病变小，部位深—— 无体征 2. 病变大，渗出性—— 中小湿罗音，呼吸音减低 （肩胛间区或锁骨上下） 3.范围大，干酪样变—— 实变体征 4.广泛纤维化或胸膜增厚粘连——胸廓下陷，肋间变窄，气管向患侧移，叩浊，呼吸音下降，对侧代偿肺气肿征

【肺结核诊断】（一）诊断方法 1．病史和症状体征 （1）症状体征 （2）诊断治疗过程 新发现还是老病例，痰排菌情况、 用药品种/量和时间、坚持规律用药史 （3）接触史：家庭内，邻居/同事/宿舍等有无肺结核患者

【肺结核诊断】（一）诊断方法 2．影像学诊断 诊断肺结核的重要方法 确定部位、形态、密度 有无活动性、有无空洞 上叶的尖后段和下叶的背段、后基底段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶

胸片 肺结核的常见X线表现 纤维钙化的硬结病灶（斑点、条索、结节状，密度较高，边缘清晰） 浸润性病灶（云雾状、密度较淡、边缘模糊） 干酪性病灶（密度较高、浓度不一） 空洞（有环形边界的透光区）

【肺结核诊断】（一）诊断方法 3．痰结核分枝杆菌检查 确诊方法，制订方案和考核效果依据 （1）痰标本的收集：肺结核患者的排菌间断性和不均匀性的特点（清晨痰、夜间痰、即使痰） 菌阳者1个痰涂片80％阳性 2个痰涂片90％阳性 3个痰95％阳性

【肺结核诊断】（一）诊断方法 （2）痰涂片检查：简单/快速/易行/可靠 每ml痰中含5000-10000个细菌呈阳性 痰涂片阳性--痰中含有抗酸杆菌

齐－尼氏染色法：规定油镜下观察300个视野，判断检验结果的标准： 300视野内未发现抗酸菌：(－)阴性。 300视野内发现1－8条：报菌数，可疑阳性； 100视野内3－9条：＋ 10视野内1－9条：＋＋ 每视野1－9条：＋＋＋ 每视野>9条：＋＋＋＋ 阳性率不高,仅为25%-30%，排菌量5000-10000条/ml 痰菌阳性表明其病灶是开放性的，具有传染性。

【肺结核诊断】（一）诊断方法 （3）培养法：诊断的金标准 药物敏感性测定和菌种鉴定提供菌株。培养费时较长，为2-8周 BACTEC 2周左右可获结果

【肺结核诊断】（一）诊断方法 （4）药物敏感性测定 耐药病例的诊断、制定化疗方案及流行病学监测提供依据 （5）其他检测技术 PCR 核酸探针检测特异性DNA片段 特异性抗原和抗体

【肺结核诊断】（一）诊断方法 4.纤维支气管镜检查 支气管结核和淋巴结的诊断 支气管内膜结核 黏膜充血、溃疡糜烂， 肉芽增生、瘢痕狭窄 肺内结核病灶，冲洗液标本，肺活检

【肺结核诊断】（一）诊断方法 5.结核菌素试验 结素的纯蛋白衍化物（purified protein derivative，PPD）试验 意义 检出结核分枝杆菌感染，而非检出结核病。对儿童、少年及青年的结核病诊断有参考意义。不能区分自然感染或是卡介苗接种的免疫反应。

【肺结核诊断】（一）诊断方法 结核菌素试验 48—72小时观察及判断结果。测量硬结的横径及纵径，平均直径（横径+纵径）/2。 硬结直径： ＜ 5 mm (－) 5～9 mm (+) 10～19 mm (++) ＞20 mm 水泡坏死 (+++) 强阳性

【肺结核诊断】（一）诊断方法 PPD试验意义： 阳性：①既往有结核感染 ②强阳性，提示体内有活动性结核 ③三岁以下强阳性应视新近感染的活动性TB 阴性：① 无结核感染 ② 变态反应前期，初染，4～8周 ③ 使用糖皮质激素、免疫抑制剂 ④ 免疫系统缺陷（白血病,淋巴瘤,爱滋病) ⑤ 重病、营养不良、年老体衰

【肺结核诊断】（一）诊断方法 6.γ-干扰素释放试验 【肺结核诊断】（一）诊断方法 6.γ-干扰素释放试验 区分结核分枝杆菌自然感染与卡介苗接种和大部分非结核分枝杆菌感染，特异性高于PPD试验

【肺结核诊断】（二）肺结核的诊断程序 1.可疑症状患者的筛选 主要可疑症状包括：咳嗽持续2周以上、咯血、午后低热、乏力、盗汗、月经不调或闭经，有肺结核接触史或肺外结核。 2.是否肺结核 X线检查

【肺结核诊断】（二）肺结核的诊断程序 3.有无活动性 活动性病变在胸片上通常表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解和空洞，或出现播散病灶。胸片表现为钙化、硬结或纤维化，痰检查不排菌，无任何症状，为无活动性肺结核 4.是否排菌 是确定传染源的唯一方法 5、是否耐药 6、明确初、复治

【肺结核诊断】（三）结核病分类 在诊断肺结核时，可按上述分类名称书写诊断，并应注明范围(左侧、右侧、双侧)、痰菌和初、复治情况。

三、肺结核分类标准和诊断要点 (一)结核病分类和诊断要点 三、肺结核分类标准和诊断要点 (一)结核病分类和诊断要点 1.原发型肺结核 含原发综合征及胸内淋巴结核。多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，X线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征 原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶

2.血行播散型肺结核 含急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。起病急，持续高热，中毒症状严重，约一半以上的小儿和成人合并结核性脑膜炎。亚急性、慢性血行播散型肺结核起病较缓，症状较轻，X线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。慢性血行播散型肺结核多无明显中毒症状。

双肺弥漫性粟粒样 改变，呈毛玻璃样

3.继发型肺结核 多发生在成人、病程长，易反复。多位于两肺上叶后段或下叶背段

1)浸润性肺结核

28y,f 咳嗽、 午后低热

2)空洞性肺结核： 多有支气管播散病变，临床症状较多，发热，咳嗽，咳痰和咯血等，其患者痰中经常排菌 虫蚀样空洞 薄壁空洞 张力性空洞 干酪溶解性空洞 净化空洞 开放菌阴综合征

3)结核球： 多由于酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时80%以上结核球有卫星灶，可作为诊断和鉴别诊断的参考

4)干酪样肺炎： 多发生在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核分枝杆菌感染的患者，或有淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生

5)纤维空洞性肺结核： 纤维空洞性肺结核的特点是病程长，反复进展恶化，肺组织破坏重，肺功能严重受损，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理垂柳样，患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，常见胸膜粘连和代偿性肺气肿

4.结核性胸膜炎 含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸

5. 肺外结核 以感染器官命名（肠、肝、肾、骨、脑膜结核等） 肠结核

6.菌阴肺结核 诊断标准： 典型肺结核临床症状和胸部X线表现； 抗结核治疗有效； 临床可排除其他非结核性肺疾患； PPD（5TU）强阳性，血清抗结核抗体阳性； 痰结核菌PCR和探针检测呈阳性； 肺外组织病理证实结核病变； BAL液中检出抗酸分枝杆菌； 支气管或肺部组织病理证实结核病变。 具备1)~6)中3项或7)~8)条中任何1项可确诊

肺结核分类标准和诊断要点 (二)痰菌检查记录格式 以涂（+），涂（—）培（+），培（—）表示。当患者无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）。

肺结核分类标准和诊断要点 (三)治疗状况记录 1.初治 有下列情况之一者谓初治：1)尚未开始抗结核治疗的患者；2)正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；3)不规则化疗未满1个月的患者。 2.复治 有下列情况之一者为复治：1)初治失败的患者；2)规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者3)不规律化疗超过1个月的患者；4)慢性排菌患者

肺结核分类标准和诊断要点 （四）肺结核的记录方式 按分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写 原发型肺结核右中涂（一），初治 继发型肺结核双上涂（十），复治 血行播散型（急性）或（慢性）

继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治 肺结核诊断记录方式举例 类型 病变部位及范围 痰菌 化疗史 并发症 并存症 手术 　18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史 继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治

鉴别诊断 肺癌 肺炎 肺脓肿 慢性支气管炎 支气管扩张 其他发热性疾病 ：　伤寒、败血症、白血病、纵隔淋巴瘤和结节病

结核病的化学治疗 一、治疗原则 早期 规律 全程 适量 联合 整个化疗方案分为强化、巩固两个阶段

结核病的化学治疗 一、治疗原则 早期 有利于迅速发挥早期杀菌作用 规律 避免耐药性的产生 全程 提高治愈率和减少复发率 适量 过低影响疗效和易产生耐药性，剂 量过大易发生药物毒副反应 联合 提高疗效，减少耐药性产生

结核病的化学治疗 二．化学治疗的主要作用 三．化学治疗的生物学机制 杀菌作用：传染性转为非传染性，减轻组织破坏，缩短治疗时间 防止耐药菌产生：治疗成功的重要措施 灭菌：化疗的最终目的 三．化学治疗的生物学机制 药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌菌群的作用

药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用 结核菌生长速度 慢 快 A 不断繁殖 B 细胞内菌 （酸性抑制） 异烟肼>链霉素>利福平 吡嗪酰胺>利福平>异烟肼 C 偶然繁殖 D 休眠菌 利福平>异烟肼 病灶中不同生长速度的 菌群组成与杀菌药物作用示意图

结核病的化学治疗 三。化学治疗的生物学机制 对A菌群作用强弱 H>S＞R＞E 对B菌群依次为 Z>R＞H 对C菌群依次为 R>H B和C菌群处于半静止状态，抗结核药物的作用相对较差，“顽固菌”之称。杀灭B和C菌群可以防止复发 抗结核药物对D菌群无作用

结核病的化学治疗 三。化学治疗的生物学机制 耐药性 天然耐药变异菌，菌群数量愈大，自然耐药变异菌也愈多 联合用药后中断治疗或不规则用药致耐药性，短程疗法最好应用全程督导化疗

结核病的化学治疗 三。化学治疗的生物学机制 间歇化学治疗 结核菌接触不同的药后产生不同时间的延缓生长期 接触H 24h 6-9日延缓生长期 接触R 2-3日延缓生长期 顿服 血中高峰浓度的杀菌作用要优于经常性维持较低药物浓度水平 临床研究证实顿服的效果优于分次口服

结核病的化学治疗 四.常用抗结核药物 异烟肼（isoniazid，H） 利福平（rifampin，R） 吡嗪酰胺（pyrazinamide，Z） 链霉素（streptomycin，S） 乙胺丁醇（ethambutol，E） 对氨水杨酸钠 （sodium para-aminosalicylate，P）

结核病的化学治疗 四.常用抗结核药物 首选 —— INH（异烟肼H）、RFP（利福平R）、SM（链霉素S）、EMB（乙胺丁醇E）、PAS（对氨水杨酸钠P）、Tb1（氨硫脲） 次选药—— PZA（吡嗪酰胺Z）、KM（卡那K）、1314TH、1321TH（乙、丙硫异菸胺）、CPM（卷须霉素）、环丙、氧氟、司帕沙星

结核病的化学治疗 四.常用抗结核药物 杀菌剂：血药浓度达到mic10倍为杀菌剂 INH、RFP——对细胞内外、生长或近乎静止Tb菌均可杀灭（全杀菌剂） SM ——对细胞外Tb菌有杀灭作用 PZA——对细胞内Tb菌有杀灭作用 抑菌剂：EMB、PSA等

结核病的化学治疗 四.常用抗结核药物 板式组合药和复合固定剂量组合药 优点：服药方便、简单，可避免选择性停某些药，提高患者的可接受性和规律用药率，防止耐药性产生，也便于医药人员的管理和监督。 缺点：发生药物不良反应时难以判断为何药所致。

结核病的化学治疗 五.统一标准化学治疗方案 (一)初治涂阳肺结核治疗方案 1.每日用药方案 2HRZE/4HR 强化 SM、INH、RFP、PZA 1次/日 2个月 巩固 INH、RFP 1次/日 后4个月 方案： 2SHRZ/4HR （短程） 2SHRZ/4H3R3 （短程） 2HSP(E)/10HP （标准） 1HS/11H2S2 （标准）

结核病的化学治疗 五.统一标准化学治疗方案 (二)复治涂阳肺结核治疗方案 1.每日用药方案 2HRZSE/6--10HRE (三)初治涂阴肺结核治疗方案 1.每日用药方案 2HRZ/4~6HR 2 .间歇用药方案 2H3R3Z3/6H3R3

结核病的化学治疗 耐多药肺结核 原因:不规律、不合理用药和无任何管理措施。 解决方法：采用DOTS使新发现初治涂阳患者达到高治愈率 定义： MDR-TB、XDR-TB 原因:不规律、不合理用药和无任何管理措施。 解决方法：采用DOTS使新发现初治涂阳患者达到高治愈率

结核病的化学治疗 耐多药肺结核 化疗方案：每日用药，疗程延长至21个月；WHO推荐一线和二线抗结核药混合用于治疗MDR-TB。 一线药物： ①SM，标准化疗方案中只在强化期的2个月使用，儿童、老年人及注射不方便者以EMB替代②PZA，多在标准短程化疗方案强化期中应用，目前常使用③EMB，抗菌作用与SM相近，但耐药率低。

结核病的化学治疗 耐多药肺结核 二线药物： ①氨基糖苷类阿米卡星和多肽类卷曲霉素②硫胺类，乙硫异烟胺、丙硫异烟胺③氟喹诺酮类，莫西沙星、左氧氟沙星、左氧氟沙星，与PZA联用对杀灭巨噬细胞类结核菌有协同作用，长期应用安全性和肝耐受性也较好④环丝氨酸，神经系统毒性大，应用受限⑤对氨基水杨酸钠，抑菌药，预防其他药物产生耐药性⑥利福布丁，耐RFP菌株部分对此敏感⑦异烟肼对氨基水杨酸盐，耐INH菌株中部分敏感

结核病的化学治疗 耐多药肺结核 WHO推荐的未获得（或缺乏）药敏实验结果单临床考虑MDT-TB时，可以使用的化疗方案：强化期，AMK（或CPM）+TH+PZA+OFLX，巩固期，TH+OFLX.强化期≥3个月，巩固期≥18个月，总疗程＞21个月 若化疗前或中获得药敏实验结果，可在上述药物的基础上调整，保证敏感药物＞3种。 病变范围局限，化疗4个月痰菌不转阴，或只对2~3种效果较差的药物敏感，对其他抗结核药均已耐药，有手术适应症可外科治疗。

WHO 抗MDR-TB结核药物分5组 药物种类 药物名称（药物缩写） 第一组：一线口服抗结核药物 异烟肼（H）；利福平（R）；乙胺丁醇（EMB）；吡嗪酰胺（PZA） 第二组：注射用抗结核药物 链霉素（Sm）；卡那霉素（Km）；丁胺卡那霉素（Km）；卷曲霉（Cm）；紫霉素（Vi） 第三组：氟喹诺酮类药物 环丙沙星（Cfx）；氧氟沙星（Ofx）；左氧氟沙星（Lfx);莫西沙星（Mfx）；加替沙星（Gfx） 第四组：口服抑菌二线抗结核药物 乙硫异烟胺（Eto）；丙硫异烟胺（Pto）；环丝氨（Cs）；特立齐酮（Trd）；对氨基水杨酸（PAS）；氨硫脲（Th） 第五组：疗效不确切的抗结核药物 氯法齐明（Cfz）；阿莫西林/克拉维酸（Amx/Clv）；克拉霉素（Clr）；利奈唑胺（Lzd）

结核病的化学治疗 对症治疗 1.毒血症状 有效抗痨治疗下 干酪样肺炎 若有高热等 结核性脑膜炎 严重结核中毒症状 急性粟粒结核 有效抗痨治疗下 干酪样肺炎 若有高热等 结核性脑膜炎 严重结核中毒症状 急性粟粒结核 大量胸积液 减少炎症反应 prednison 20mg tid 4-8周 促进渗液吸收 减少纤维组织和 糖尿病、消化性溃疡出血时禁用 胸膜粘连的发生

结核病的化学治疗 对症治疗 2.咯血 痰中带血或小量咯血： 中等或大量咯血： 卧床、患侧 对症治疗为主（休息、止咳、镇静、口服安络血） 垂体后叶素（pitutrin）高血压、冠心病、孕妇慎用 5-10u+25%GS 40ml iv 10-15u+5%GS 500ml ivdrip 纤支镜下注入肾上腺素，凝血酶可止血 支气管A栓塞治疗：大咯血

大咯血抢救 头低脚高45°俯卧位 ⑴ 保持呼吸道通畅 清除呼吸道内血块 气管插管或气管切开 ⑵ 止血药 ⑴ 保持呼吸道通畅 　 清除呼吸道内血块 　 气管插管或气管切开 ⑵ 止血药 垂体后叶素，Adona(Adrenosin) ⑶ 输血 ⑷ 介入方法：纤支镜下气道内球囊压迫止血 ⑸ 紧急手术切除：肺叶、段切除术

结核病的化学治疗 手术治疗 结核瘤与肺癌鉴别 复治的单侧纤维厚壁空洞，内科治疗痰菌未转阴者 反复咯血、大咯血窒息 毁损肺伴支扩 禁忌症：1）支气管粘膜活动性结核病变，不在切除范围内 2）全身情况差，明显心肺肝肾功能不全者

肺结核与相关疾病 （一）HIV/ AIDS HIV/AIDS死亡病例中，1/3病例是HIV/AIDS与结核的双重感染所致 临床表现 体重减轻、长期发热和持续性咳嗽，全身淋巴结肿大，触痛，X线肺门纵隔淋巴结大，下叶多见，胸膜和心包有渗出 PPD为阴性 6个月短程化疗，延长治疗时间，一般预后差

肺结核与相关疾病 （二）肝炎 H、R和Z---肝毒性 轻度转氨酶升高，无需停药 食欲不良、黄疽或肝大--停药 肝炎严重，使用2SHE/10HE

肺结核与相关疾病 （三）糖尿病 糖尿病合并肺结核有逐年增高趋势 控制糖尿病肺结核的治疗才奏效 肺结核合并糖尿病的化疗原则与单纯肺结核相同，但治疗期可适当延长

肺结核与相关疾病 （四）矽肺（硅沉着病） 并发肺结核的高危人群 Ⅲ期矽肺合并肺结核的比例 50％以上 Ⅰ期和Ⅱ期矽肺合并肺结核的治疗效果与单纯肺结核的治疗相同 防止矽肺并发肺结核，使用方法为INH 300mg/d, 6-12个月，可减少发病约70％

结核病控制策略与措施 一、全程督导化学治疗 二、病例报告和转诊 三、病例登记和归口管理 四、卡介苗接种 五、预防性化学治疗

预防性化学治疗 HIV感染者 涂阳TB密切接触者 陈旧性肺结核 矽肺 长期激素治疗者 糖尿病 吸毒 营养不良 儿童青少年PPD≥15mm，6-8m 0.3；3HR

思考题 结核病的分类，诊断记录如何表达？ 肺结核临床分类和临床表现 PPD皮试结果判断和临床意义 试述结核病化疗基本原则和化疗的主要作用 结核病能否用激素治疗？其用药指征和用法。