血糖自我監測 (Self Monitor Blood Glucose,SMBG) 傳統執行 SMBG 模式： 病友每次量測後, 需自行記錄量測 結果。 回診時病友需攜帶 SMBG 紙本記錄 至衛教中心 缺點： 耗費醫護人員時間，並增加病友 等待時間。 人工登載的資料內容可能有筆誤 ，增加判讀錯誤的風險。

Presentation on theme: "血糖自我監測 (Self Monitor Blood Glucose,SMBG) 傳統執行 SMBG 模式： 病友每次量測後, 需自行記錄量測 結果。 回診時病友需攜帶 SMBG 紙本記錄 至衛教中心 缺點： 耗費醫護人員時間，並增加病友 等待時間。 人工登載的資料內容可能有筆誤 ，增加判讀錯誤的風險。"— Presentation transcript:

1 血糖自我監測 (Self Monitor Blood Glucose,SMBG) 傳統執行 SMBG 模式： 病友每次量測後, 需自行記錄量測 結果。 回診時病友需攜帶 SMBG 紙本記錄 至衛教中心 缺點： 耗費醫護人員時間，並增加病友 等待時間。 人工登載的資料內容可能有筆誤 ，增加判讀錯誤的風險。

2 遠距健康管理系統 血糖自我監測 (SMBG)- 遠距健康管理系統 執行模式： 病友每次量測後, 血糖機自動記錄量測 結果。 回診時病友攜帶個人血糖機至衛教中心 ，下載量測結果。 優點： 有效節省醫護人員時間，並降低病友等 待時間。 提早透過電腦連線下載量測結果即時 給 予專業的諮詢或建議 可避免資料筆誤， 減少判讀錯誤的風險。

3  利用合宜的預防性治療，降低或延緩病患併發症或合 併症的發生，增進民眾健康。  依個人獨特的特質及背景因素，提供個別、積極、全 人服務的照護模式。  加強自身的照護型態、用來進行改善醫療品質。 策 略

4  個案管理策略 行為改變策略 互動的、整合式的討論，增加賦能（ Empowerment ）

5 衛教室 門診 資料收集 能力評估 初診衛教 資料建檔 網路登錄 確診收案 資料留檔 通知收案 階段診療 通知回診 初診 複診 計劃評值 複診衛教 複診申報 資訊系統控管 營養室 個人飲食史評估 營養治療 遠距健康管理系統運用於糖尿病之照護 遠距健康管理系統運用於糖尿病之照護 服務計畫 服務計畫過程面建立

6 衛教中心收案流程 1. 醫師篩選轉介 2. 衛教師教導病患或家屬血糖機 3. 血壓機操作及遠距照護系統 4. 一週後衛教師電訪, 給予專業的諮詢或 建議 5. 衛教師分析病人上傳 Date 6. 安排回診追蹤 Patient Nurse Doctor 衛教護理師 兩位醫師 電話、手機、網路 24 小時專線服務 Dietitian

7 醫師篩選轉介 教導病患先生測量血糖血壓 教導病患家屬使用 遠距傳輸系統 教導家屬上傳資料 遠距健康管理系統 遠距健康管理系統過程面建立

8 積極追蹤初次使用胰島素注射流程  照護對象 : 初次胰島素注射病患  照護方法 衛教師定期追蹤 血糖自我監測 電話追踪 門診複診

9 執行步驟  配合血糖自我監測 每日監測清晨空腹血糖  定期追蹤 追蹤日期 1. 第 3 或 7 天 2. 第 4 週、 8 週、 12 週 追蹤項目 : 1. 了解病患胰島素注射狀況 2. 提供注射障礙的解決方法 3. 強化病患對胰島素注射的觀念與知識 4. 心理支持 5. 教導胰島素劑量調整 血糖目標值 : 空腹 90-130mg/dl

10 初次使用胰島素注射追蹤表 姓名： 病歷號碼： 初次使用日期： 胰島素使用種類： 階段 日期 初次第一次追蹤 3D 第二次追蹤 7D 第三次追蹤 14D 第四次追蹤 30D 目前血糖監測 次數  無 原因  有 次 ( 星期 )  無 原因  有 次 ( 星期 )  無 原因  有 次星期 )  無 原因  有 次 ( 星期 )  無 原因  有 次 ( 星期 ) 目前注射情況  無 原因  偶爾注射 原因  規律注射  無 原因  偶爾注射 原因  規律注射  無 原因  偶爾注射 原因  規律注射  無 原因  偶爾注射 原因  規律注射 胰島素知識  瞭解  部份瞭解  不瞭解  瞭解  部份瞭解  不瞭解  瞭解  部份瞭解  不瞭解  瞭解  部份瞭解  不瞭解  瞭解  部份瞭解  不瞭解 家庭社會支持 高中低高中低 高中低高中低 高中低高中低 高中低高中低 高中低高中低 胰島素注射技 術  完全無法操作  部份可操作  可獨立操作  完全無法操作  部份可操作  可獨立操作  完全無法操作  部份可操作  可獨立操作  完全無法操作  部份可操作  可獨立操作  完全無法操作  部份可操作  可獨立操作 胰島素注射障 礙  無  有  認知  能力  社會心理 說明 :  無  有  認知  能力  社會心理 說明 :  無  有  認知  能力  社會心理 說明 :  無  有  認知  能力  社會心理 說明 :  無  有  認知  能力  社會心理 說明 : 使用策略  電訪追蹤  約診追蹤  知識教育  自信建立  行為契約  目標設定  情境性問題解決  障礙解決  技巧訓練  電訪追蹤  約診追蹤  知識教育  自信建立  行為契約  目標設定  情境性問題解決  障礙解決  技巧訓練  電訪追蹤  約診追蹤  知識教育  自信建立  行為契約  目標設定  情境性問題解決  障礙解決  技巧訓練  電訪追蹤  約診追蹤  知識教育  自信建立  行為契約  目標設定  情境性問題解決  障礙解決  技巧訓練  電訪追蹤  約診追蹤  知識教育  自信建立  行為契約  目標設定  情境性問題解決  障礙解決  技巧訓練

11 流程與品質管控 實施指引 實證基礎，計劃性的照護 實施在造病人教育專家系統資訊 臨床計劃 角色 追蹤 自我管理 行為改變 心理社會支持 病人的參與 提供者的教育 決策者的支持 協商 提醒 結果 回饋 照護計劃

12 方法  Registration （登錄）：建立 e 化病患資料 庫及檔案  Regular Review( 定期複查 ) ：提醒回診回 檢  Recall （提示）：提供專線諮詢及居家自我 照護電訪

13 上傳儀器資料 管理者畫面

14 長期追蹤圖表

15 結果面

16 收案對象 使用胰島素幫浦病患 (5) 初次使用胰島素注射之糖尿病病患 (15) 血糖控制不佳須持續追蹤者，且能配合 血糖監控 目前從 96.11~97.3 ，總計 63 位病人。 ( 使用胰島素注射３４位病人）

17 收案對象 - 教育程度 人數 小學以 下 20 國中 9 高中 15 大學以 上 １９

18 HbA1c 成效分析 -Type 1 HbA1c Type 1 Visit 1 9.46 Visit 2 8.35 下降 1.11 下降百 分比 11.73% P( 單尾 ) 0.016437

19 HbA1c 成效分析 -Type 2 HbA1cType 2 Visit 19.44 Visit 28.58 下降 0.86 下降百分比 9.11% P( 單尾 ) 0.000196

20 HbA1c 成效分析 -Total HbA1cTotal Visit 19.43 Visit 28.54 下降 0.89 下降百分比 9.44% P( 單尾 ) 1.42E-05

21 1 1 5 5 2 8.2 9.00 10.1 1 Visit 1Visit 2Visit 3 HbA1C(%) 積極追蹤初次使用胰島素結果分析

22 遠距健康管理系統運用於糖尿病與高血壓之照護服務計畫 滿意度調查分析 血糖控制之整體滿意度

23 遠距健康管理系統運用於糖尿病與高血壓之照護服務計畫 滿意度調查分析 個案平均每週量測次數

24 遠距健康管理系統運用於糖尿病與高血壓之照護服務計畫 滿意度調查分析 SMBG 對生活作息影響

25 未來營運計畫 及精進方案

26 推廣血糖血壓病人遠距監測系統之照護模式， 建立全面性、經常性品質監測機制。 推廣本院 insulin pump 、 CGMS 使用經驗，增加 病患服務量，以求改善糖尿病患生活品質。 整合相關科部研究群，就「代謝症候群」之致 病機轉、危險因子、本土盛行率、分子生物學 研究及臨床各項指標深入探討，有助於臨床「 代謝症候群」更有效之之防治，改善國人的健 康狀況及生活品質。 代謝症候群防治中心精進方案

27 代謝症候群防治中心 98 年對研討會海報發表發表 98 年糖尿病學會

28 100 年 7 月糖尿病衛教學會發表 代謝症候群防治中心研討會海報發表發表

29 謝謝聆聽 恭請指導