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中暑實務經驗分享 國軍高雄總醫院 內科部 腎臟科 項正川 2010.06.04
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2中暑病例報告 22-year-old male, soldier, long-distance running this afternoon (5/25) 1700 syncope, conscious loss 1720 send to 南部某醫院 1900 send to 國軍高雄總醫院 ER Body temperature > 39.0 ℃ At our ER, intubation of ETT was done due to conscious loss and in order to keep airway patent. No urine output for 3 hours and blood test show worsened renal function. 診斷為 Heatstroke
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3大 綱 1. 簡介：部隊的夢靨－中暑 2. 中暑的定義與分類 3. 熱病來源 4. 身體散熱方式 5. 建立醫療團隊 6. 中暑併發症 7. 中暑之治療
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部隊的夢靨－中暑
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5中暑的定義與分類 必測肛溫 肛溫過高 ( core temp > 40 C ) 和中樞神經障礙 導致中樞神經、心臟、肺臟、肝臟、腎臟、肌肉 … 等器官受損 可分為 2 大類型： – 典型性熱中暑：多見於熱浪來襲及老年人 – 運動型熱中暑：多見於軍中新兵、馬拉松長跑者
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6 典型熱中暑與運動型熱中暑 典型熱中暑運動型熱中暑 健康狀況具潛向因子健康者 年齡較長者年輕者 發燒病史少見常見 藥物使用 抑汗劑，利尿劑，精神藥物安非他命，古柯鹼 呼吸性鹼中毒明顯輕微 發生於高溫時散在性 流汗無有 活動性少動費勁的
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7 典型熱中暑與運動型熱中暑 典型熱中暑運動型熱中暑 散在性血管內凝固少見常見 急性腎衰竭少見 < 5% >30% 常見 >30% 橫紋肌溶解較不嚴重嚴重 乳酸中毒少見常見 高尿酸血症中等度嚴重 低血鉀少見常見 尿素氮肌酸酐比值 10:1 增高 肌酸酐磷酸酵素稍微增加明顯增加 低血鈣少見常見 低血糖少見常見
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8 典型性中暑
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9 熱病 來源 ( 一 ) 體內產熱增加 ( 二 ) 外在環境燠熱 ( 三 ) 散熱能力降低
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10體內產熱增加 三個導致體內熱量增加的主要因素： 1. 發燒：因潛在疾病導致體內代謝增加，如甲狀腺 機能亢進的病人，因體內新陳代謝速率增加，從 而使體內所產生的熱量相對增加 2. 劇烈的活動 : 每五分鐘中心溫度可能可以增加 1°C (1.8°F) 3. 藥物 : 如可卡因，安非他命和三環抗鬱劑 … 等，也 可以導致體內熱量的增加
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11外在環境燠熱 高熱和潮濕可以導致環境溫度的累積 熱浪和陽光下曝曬可以導致中暑 氣溫達到 33 度或以上時，最容易中暑
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12 散熱降低 (1/2) 危險因子 1. 脫水 2. 心血管疾病 3. 年老 4. 肥胖 (>85kg) 5. 不適當的衣服 6. 皮膚病 7. 藥物 8. 溫度過高 9. 溼度過高 10. 劇烈運動
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13 散熱降低 (2/2) 12. 代謝疾病：甲狀腺、糖尿病、心臟病、肝病 13. 先天無汗腺症 14. 感冒、發燒、腹瀉、肺炎、感染 … 15. 睡眠不足，體質耗弱 16. 情緒緊張者 17. 水份缺乏者 18. 新兵 ( 當兵 5 至 7 天 ) 19. 鉀離子缺乏者 藥物導致排汗不良
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14身體散熱方式 1. 排汗 2. 皮膚 3. 呼吸 4. 排尿 5. 排便
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立即建立醫療團隊 確立診斷後 ---
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16醫療團隊
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17 黃金降溫時間 --- 分秒必爭！
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18立即降溫 大動脈區降溫法
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19 進入 ICU 前之檢查與檢驗 CBC 生化： BUN 、 Cr 、 AST 、 ALT 、 Na 、 K 、 CPK 凝血功能： PT 、 PTT 動脈血液氣體分析： pH 、 PCO 2 、 PO 2 、 HCO 3 Input/output CT scan of brain?
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躁動、掙扎、痙攣、抽搐 如何因應 ?! 面對問題 1 ：
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21 鎮 靜 目的：防止躁動，積極降溫 建議：鎮靜劑 + 肌肉鬆弛劑 例如： A ：鎮靜劑 a. Propofol (Cardiosuppression) b. Dormicum B ：肌肉鬆弛劑 a. atracurium (GENSO)
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22小便決定生死？ 有尿 → 大概過關 無尿 → 死亡率大增，極難照顧 面對問題 2-1 ：
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23沒尿怎麼辦 檢查尿管置放了沒 利尿劑給了沒 Mannitol 是鞏固治療 ( 有尿後才給 ) 監測血壓夠不夠 –Mean blood pressure 之概念 面對問題 2-2 ：
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24維持血壓 每個人不同，盡快找出病人開始有尿的 mean blood pressure ( renal perfusion) 適當補充水分 ( 約 2000 ml 生理食鹽水 ) 適度使用升壓劑來維持 mean blood pressure 建立 A-line 以監測血壓及供抽血使用 面對問題 3 ：
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25水分的補充 以每小時尿量當作水分補充的導引 保持 I/O 平衡：給水策略 –Dehydration stage –Normal hydration stage –Hydration stage 胸部 X 光也可當作水分補充的導引 CVP ？ Picco 面對問題 4 ：
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26噁心、嘔吐怎麼辦 NPO ( 完全禁食 ) 鼻胃管置放後宜持續抽吸減壓 鎮靜 檢查有無消化道出血現象，有則加 PPI 治療 避免吸入性肺炎 面對問題 5 ：
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27體溫不穩 探查原因： – 體溫調節不穩 – 病毒感染 – 細菌感染 – 另有原因 …… 面對問題 6 ：
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中暑已結束 --- 接下來的是照顧一名年輕人的肺炎 … 陳逸鴻醫師的名言：
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29 送至本院 意識不清 上消化道出血 急性腎衰竭 急性肝炎 橫紋肌溶解 肺炎 上消化道出血改善 5/25 5/27 腎衰竭改善 5/29 意識恢復 脫離呼吸器 拔除氣管內插管 開始進食 5/30 5/31 肺炎改善 中暑之病程
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30中暑之生化檢驗數據 Date Item 2010.5.252010.5.262010.5.272010.5.282010.5.292010.5.302010.5.31 BUN 12 64645 Cr 2.11.61.41.00.90.80.9 GOT 6014044850053512701398 GPT 4670448841665572593 CPK 4276028619289163810110426598254 T-bil 0.61.62.41.0
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31腎功能檢驗曲線圖
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32肝功能檢驗曲線圖
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33 T-bil 檢驗曲線圖
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34 Sedation 何時結束 約 3 天 減少鎮靜劑劑量，嘗試與病人溝通，如 可合作，不與呼吸器對抗時即可停止 面對問題 7 ：
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35 CPK 持續爬高怎麼辦 Adequate hydration Urine alkalization Mannitol 面對問題 8 ：
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36中暑併發症 急性腎衰竭肺水腫 橫紋肌溶解症呼吸衰竭 腦水腫心臟衰竭 腦出血腸胃道出血 脊椎神經障礙 ( 下半身癱瘓 ) 瀰漫性血管內凝血症 (DIC) 急性肝衰竭敗血症 肺炎死亡 腸穿孔 中暑可引起任何併發症，要盡快找出！
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37 高體溫造成腸道病變 之病理機轉 腸道黏膜水腫，瘀點出血，在迴腸和大腸 部分特別顯著 內臟的組織灌流量減少和缺氧 腸道缺血增加小腸的通透性增加和細菌轉 移至血液導致菌血症 內毒素血症增加 IL-1α, IL-6, TNF-α, ET-1, PAF etc Gideon M. Am J Foren Med Pathol 22:100, 2001
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39 王志強, 蔡明凱, 陳逸鴻, 許燿東, 薛肇文, 項正川 一個熱中暑病患的神經學表現 — 病例報告及文獻回顧 Taiwan Crit. Care Med.2008;9:257-266
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42中暑之治療 1. 預防勝於治療 2. 立即降溫 3. 緊急後送 4. 院內治療
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43預防勝於治療
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44院內治療 1. 快速給水，約 2000 ml 生理食鹽水 ( 不宜過量 ) 2. 監測生命徵象及小便量，找出病人維持腎灌流之血壓平 均值 3. 使用冰氈，可設定溫度 4. 適度使用鎮定劑 5. 先使用 Lasix ，待有小便後，再使用甘露醇 (Mannitol) 6. 儘量避免灌腸降溫法 7. 可適度使用解熱鎮痛劑 8. 注意感染疾病控制
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45 新兵受訓遭體罰凌虐致死案 ( 中暑 ) ( 記名林文義 / 桃園報導 ) 法官認為，軍方已對吳 xx 等人起訴‧體罰、凌虐 事證明確‧凌虐部屬、欺負新兵、不當管教早為 國軍所禁‧吳 xx 等人是新兵訓練中心的幹部，負 有比一般人更高的注意義務。 桃地院：軍事訓練超過即濫灌 陸軍總部判賠 290 萬 陸軍總部判賠 290 萬 聯合報 :88.6.16
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47 中 暑 1. 急症醫療 2. 社會問題 3. 法律問題
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~ 謝謝聆聽 敬請指教 ~
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