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疟疾疟疾
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寄生人体的四种疟原虫 间日疟原虫 P.v. 恶性疟原虫 P.f. 三日疟原虫 P.m. 卵形疟原虫 P.o.
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P.v.P.f.P. m. P.o.
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间日疟生活史
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红内期裂体增殖周期 间日疟 :48 小时 恶性疟 :36-48 小时 三日疟 :72 小时 卵形疟 : 与间日疟相似
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被寄生红细胞的变化 间日疟 : 胀大, 滋养体期开始出现 细小薛氏小点 恶性疟 : 正常, 茂氏点 三日疟 : 正常, 西门氏点 卵形疟 : 胀大, 环状体期开始出现 粗大薛氏小点
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疟原虫对红细胞的选择 间日疟 : 网织红细胞 恶性疟 : 各发育期红细胞 三日疟 : 衰老红细胞 卵形疟 : 网织红细胞
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人体内疟原虫的发育与临床的关系 感染期:子孢子 红外期:潜伏期,复发( P.v. ) 红内期:致病,病原诊断 配子体形成:传播
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疟疾发病的三种形式 发作 再燃 复发
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疟疾发作 发热阈值: P.v. 10-500/mm 3 典型症状 : 周期性寒颤, 发热, 出汗 机理 : 1 、裂殖子、代谢物、 RBC 碎片 WBC 吞噬 内源性致热 2 、 TNF 等细胞因子 发作间隔 : P.v. 隔日; P.f. 隔天或不规则; P.m. 隔二天 P.o. 隔日
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再燃 疟疾患者经过治疗后, 症状消失, 血涂 片检查难以查到疟原虫, 但由于药物杀 虫不彻底, 仍有少量残存的原虫, 隔一 段时间, 尚存的疟原虫经过裂体增殖而 不断增多, 又出现疟疾临床症状。 四种疟原虫都有再燃。
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复发 疟疾初发停止后,患者血中的原虫 被全部消灭,由于肝内的迟发型子 孢子发育并进入红细胞增殖而引起 疟疾症状再发者,称为复发。 间日疟和卵形疟有复发。
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疟疾的流行 传染源:血中有配子体的现症患者 或无症状带虫者 (原虫密度高于 1000/μL 的初发病 例和高于 100/μL 的复发病例) 传播媒介:按蚊 人群易感性:免疫力和遗传因素 自然因素和社会因素
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疟疾的一般临床症状 前驱症状:乏力,头痛,肌肉酸痛, 食欲不振等 典型过程: 发冷期 发热期 出汗期
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发冷期 怕冷,寒战,全身发抖,常发作到 寒冷难耐,夏天盖几条棉被仍觉寒 战不止 持续 10 分钟至 1-2 个小时不等 面色苍白,口唇及指甲青紫,全身 酸痛,脉搏加快,体温上升
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发热期 寒冷感消失,全身发热,体温 40 ℃ 持续 2-3 小时或更长 面色转红,口唇和指甲青紫消失, 头痛,口渴,脉搏快速有力,呼吸 急促 个别患者烦躁不安,抽搐,谵语
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出汗期 大汗淋漓,体温迅速下降,可至正 常以下 各种症状消失 患者疲乏,欲睡,经休息可恢复常 态
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间日疟的症状 初发不典型,几天后出现隔日有规则 的发作 发作次数: 5-7 次 疗效观察应注意治疗前的发作次数, 以初发病例为佳 治疗不彻底,有再燃;不根治,复发。
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恶性疟的症状 有冷感,但较间日疟轻 体温逐渐上升,而非突然升高 每天发热,持续 20 小时以上,两次发作 间隔短,或不完全退热而成为低热。 不及早治疗,经反复发作,常发展为重 症疟疾
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三日疟的症状 有冷感,一般症状较间日疟轻 发作过程历时 4-5 小时 发作周期较规则 经多年仍可再出现
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卵形疟的症状 临床症状似间日疟 发作 5-6 次 易治愈
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混合感染 恶性疟与间日疟混合感染常见 (高疟区) 近年有输血后混合感染病例
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疟疾的常见并发症 脾肿大:初发者以脾充血为主;多次感染后, 结缔组织增生,脾纤维化;巨脾综合征 贫血:原虫大量破坏红细胞;脾亢;免疫性 溶血;骨髓造血功能以致 黄疸:恶性疟红细胞破坏过多致溶血性贫血 肾病综合征:见于长期未愈的三日疟,尿中 有蛋白及红细胞。由抗原 - 抗体复合物引起, 多见于高 IgM 患者
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重症疟疾的诊断标准 确诊疟疾病例出现下列一项或多项症状者: 昏迷 高热( ≥40 ℃),并有抽搐( 24 小时内发生 2 次以上) 严重贫血( Hb≤50g/L ) 尿闭 呼吸困难 低血压 [ 儿童收缩压 ≤6.67kPa ( 50mmHg ),成人收缩压 ≤9.33kPa ( 70mmHg ) ] 低血糖 [ 全血葡萄糖浓度 ≤2.2mmol/L ( 40mg/dl ) ] 血尿 黄疸 [ 血清胆红素浓度 ≥51.3μmol/L ( 3.0mg/dl ) ] 酸中毒(二氧化碳结合力 ≤13mmol/L )
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脑型疟 脑微血管栓塞学说:被寄生的红细 胞变形能力减弱,有结节状突起, 难以通过小的毛细血管,且粘滞性 增加,叠起成钱串状,造成血栓。 弥漫性血管内凝血( DIC )学说: 由于血液中纤维蛋白原降解物 ( FDP )增多,形成纤维蛋白血栓。
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脑疟的临床表现 昏迷 抽搐 颈项强直 尿闭 病理反射
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脑疟的并发症 脑水肿 肺水肿 呼吸衰竭 心力衰竭 循环衰竭 低血压 低血糖 重度贫血 多器官功能衰竭
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特殊类型疟疾 血传疟疾:输血传播,无复发 孕妇疟疾 先天性疟疾:因分娩时母体血接触到胎儿 血所致 婴幼儿疟疾:易致高原虫血症和重症贫血 非典型症状疟疾:多次感染后有免疫力, 类似感冒,有肩胛痛、 关节痛、眼痛等非典型 症状
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诊断原则 根据疟区住宿史,发病时有定期发 冷、发热、出汗等临床症状,脾肿 大等体征,以及病原学检查、血清 免疫学检查等结果,予以诊断 。
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疟疾的诊断标准 曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿,或有输血 史 间歇性定时发作,每天、隔天或隔 2 天发作 1 次, 发作时有发冷、发热、出汗等临床症状。发作多 次可出现脾肿大和贫血。重症病例出现昏迷等症 状(详见重症疟疾) 用抗疟药做假定性治疗, 3 天内症状得到控制者 间接荧光抗体实验或酶联免疫吸附试验抗体阳性 血涂片查检到疟原虫。其种类有间日疟、恶性疟、 三日疟和卵形疟。 疑似病例; 1+2 临床病例:疑似 +3 或 4 确诊病例:疑似 +5 。按查到的疟原虫种类 分为间日疟、恶性疟、三日疟和 卵形疟
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诊断方法 血涂片:厚薄血膜法 临床诊断为脑疟者,宜用快速染色,以便 尽快确诊 现症患者至少查 100 个厚血膜视野 带虫者应查完整个厚血膜,未发现原虫判 为阴性 以薄血膜中平均每 100 个红细胞中的原虫数 或厚血膜中平均每 100 个白细胞范围内的原 虫数,推算每微升血中的原虫密度
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诊断方法 骨髓穿刺:不宜用于诊断,仅在特殊情况 下用于鉴别诊断 血清免疫学检查: 间接荧光抗体试验 酶联免疫吸附试验 dipstick 试纸法 分子生物学技术诊断法: PCR DNA 探针检测
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鉴别诊断 与常见疾病鉴别 血吸虫病 阿米巴肝脓肿 败血症 伤寒 钩端螺旋体病 急性肾盂肾炎 布氏杆菌病 病毒感染
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鉴别诊断 与脑型疟以外的昏迷鉴别 将临床表现与实验室诊断结果综合 分析; 凡近期在非洲和东南亚等疟疾流行 起居留过而出现昏迷症状者,应首 先考虑脑型疟。
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疟疾的治疗 常规治疗 间日疟、三日疟和卵型疟的治疗: 对现症病例和间日疟复发病例,用血内裂 殖体杀灭药(氯喹)和组织期裂殖体杀灭 药(根治药或抗复发药)联合治疗 氯喹与伯氨喹联合治疗: 氯喹(每片含基质 0.15g ),成人口服,第 1 日 0.6g ,第 2-3 日各 0.3g 或 0.45g ,总量为 1.2-1.5g ;伯氨喹(每片含基质 7.5mg )每 日 22.5mg ,连服 4-8 日,总量分别为 90mg 和 180mg ,或每天 15mG ,连服 14 天。
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恶性疟的治疗 对氯喹无抗性的恶性疟: 成人口服氯喹,第 1 日 0.6g ,第 2 、 3 日各 0.3g 或 0.45g ;加伯氨喹每日 22.5mg ,连服 3 日,总量为 67.5mg
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抗氯喹恶性疟的治疗 抗药性测定: 1 、体内测定:服氯喹后,按原虫消失情况作 出判断( 1 周法和 4 周法)。抗性分为一级抗 性( RI )、二级抗性( RII )和三级抗性 ( RIII ) 2 、体外测定:体外微量测定法 在恶性疟原虫体外连续培养的基础上,只需 少量血液,测定不同浓度的氯喹对正常的成 熟滋养体发育到裂殖体的抑制程度,以判断 疟原虫对氯喹的敏感性。
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治疗方案 咯萘啶 1.2g 加磺胺多辛 1.0g , 2 日分服, 加伯氨喹 45mg 或 67.5mg , 2 日或 3 日分 服。 咯萘啶 0.8-1.0g 加磺胺多辛 1.0-1.5g 加乙 胺嘧啶 50-75mg ,均 2 日分服。 青蒿琥酯 600mg , 5 日分服(第 1 日 100mg×2 次,第 2-5 日每日 50mg×2 次), 加伯氨喹 67.5mg , 3 日分服
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孕妇和婴儿疟疾治疗 孕期避免使用伯氨喹,易引起溶血 婴儿确诊者,给服氯喹 4mg/kg ,每 日 1 次,共 3 次首剂加倍;抗氯喹恶 性疟,用青蒿素类药物,不宜服用 伯氨喹
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脑型疟的治疗 1 、抗疟治疗:选择 1 种或 2 种 青蒿琥酯成人每次 60mg 或 1.2mg/kg ,儿童可 增至 1.5mg/kg ,用 5% 葡萄糖溶液稀释至 6ml , 缓慢静脉注射,首剂注射后,间隔 4 小时、 24 小时、 48 小时各注射 1 次。 咯萘啶成人每次 3-6mg ,儿童每次 2-3mg ,溶 于 5% 或 10% 葡萄糖液 250ml 或 500ml 内,静脉 滴注, 8 小时后可重复,连续给药 2-3 日。蒿甲 醚成人第 1 日 80mg×2 次,或 160mg 分两侧臀 肌 1 次注射,第 2-5 日各 80mg ,儿童每次 1.6mg/kg 。
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脑型疟的治疗 2 、支持和辅助治疗 输液:成人每天输液 1500-2000mL , 总量不宜超过 3500mL ;儿童每日输 液 40-50mL/kg ,总量不宜超过 70mL/kg 。 补充维生素 3 、对症治疗和并发症处理
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预防 预防服药:成人用乙氨嘧啶 50mg 加伯氨 喹 22.5mg 顿服;孕妇用氯喹 0.3g 顿服; 均每 10 日 1 次。抗氯喹区用磺胺多辛 500mg 加乙胺嘧啶 37.5mg ,每 10 日 1 次, 首次连服 2 日。 防蚊、灭蚊 综合防治:环境治理、化学防治、生物 防治
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预防 疫苗研制 子孢子疫苗 裂殖子疫苗 配子疫苗
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