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鼻部常见疾病 周水洪 浙江大学附属第一医院耳鼻咽喉科. 鼻部常见疾病  外伤  炎症  肿瘤  鼻出血  其它.

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1 鼻部常见疾病 周水洪 浙江大学附属第一医院耳鼻咽喉科

2 鼻部常见疾病  外伤  炎症  肿瘤  鼻出血  其它

3 外鼻炎症性疾病  鼻前庭炎  鼻疖  痤疮 : 毛囊皮脂腺的炎症 ,变现为粉刺、丘疹、脓包、 结节、疤痕  酒渣鼻: 螨虫感染为 主,红斑期、丘疹脓疱期、鼻 赘期 

4 鼻外伤,鼻骨骨折  外伤史  症状体征:疼痛,肿胀,出血,畸形  检查:鼻骨侧位片,鼻骨 CT+ 三维重建  治疗:复位( 10 天内)

5 外鼻肿瘤  基底细胞癌 确诊依据病理 完整切除预后良好 不易转移

6 鼻-鼻窦外伤性疾病  鼻窦骨折 击入性骨折 击出性骨折

7 脑脊液鼻漏  定性:葡萄糖定量 1.7mmol/L  定位:鼻内镜检查 颅底薄层 CT MR 水成像  修补:经颅,鼻内镜下经鼻腔鼻内镜下经鼻腔

8 鼻-鼻窦炎症性疾病  急性鼻炎  慢性鼻炎  变应性鼻炎  急性鼻-鼻窦炎  慢性鼻-鼻窦炎

9 急性鼻炎  病毒感染引起的鼻黏膜急性炎性疾病 伤风、感冒

10 急性鼻炎 — 临床表现  症状  初期灼热、鼻痒、打喷嚏  继而鼻塞、流清涕  后期粘性合并细菌感染流脓涕  低热、乏力头痛等全身症状  体征  鼻黏膜充血、肿胀,总鼻道或鼻底清水样、粘脓 性分泌物

11 急性鼻炎 — 治疗  全身  休息、多饮水  中药  合并细菌感染抗生素  局部  减充血剂 0.5~1% 麻黄素

12 慢性鼻炎  鼻腔黏膜黏膜下组织慢性非特异性炎症  病因与发病机制  局部:急性鼻炎反复发作、中隔偏曲、减充血剂  全身:慢性病  吸烟、粉尘、温度刺激  血管扩张分泌活跃;黏膜黏膜下骨膜增生肥 厚

13 慢性鼻炎 — 临床表现  两者间可有过度型 单纯性肥厚性 鼻塞间歇性或两侧交替性持续性 鼻涕粘液性粘液性或粘脓性 嗅觉减退不明显可有 头痛头晕可有常有 耳鸣耳闭塞感无可有 前鼻镜检查下甲黏膜充血肿胀, 表面光滑 黏膜肥厚,光滑或不平,结节 状、桑葚状,鼻甲骨可肥大 减充血剂反应黏膜收缩明显黏膜不收缩或轻微收缩

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16 慢性鼻炎 — 治疗  病因治疗  去除局部全身病因,戒烟,改善工作环境  局部治疗  单纯性:适当使用减充血剂,鼻用激素,中成药  肥厚性:激光、射频消融、下甲部分切除

17 变应性鼻炎  鼻黏膜的变态反应性疾病  常年性:尘螨、皮毛、真菌  季节性:花粉  轻度,中度,重度  IgE 介导一型变态反应; T 细胞和其他细胞因子及炎性介质有关

18 变应性鼻炎 — 临床表现  症状  阵发性连续性喷嚏  大量清水样涕  鼻塞、鼻痒  嗅觉减退 急性鼻炎  体征  鼻黏膜水肿,苍白或浅蓝色,清水样分泌物  可伴发息肉

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21 变应性鼻炎 — 辅助检查  皮肤实验  黏膜激发实验  鼻分泌物涂片鼻刮片:嗜酸细胞  血清 IgE 测定

22 变应性鼻炎 — 伴随疾病  支气管哮喘  荨麻疹

23 变应性鼻炎 — 治疗  避免接触变应原  居住环境清洁;断养宠物  搞卫生及花粉季节带口罩  药物治疗  抗组胺药 开瑞坦、西替利嗪  糖皮质激素 倍氯米松  免疫脱敏治疗

24 鼻-鼻窦炎  是鼻-鼻窦黏膜的炎症  急性鼻-鼻窦炎  慢性鼻-鼻窦炎 (病程超过 12 周)

25 急性鼻-鼻窦炎  病因与发病机制  局部因素:鼻腔疾病如鼻炎,中隔偏曲 邻近组织感染如根尖炎  全身抵抗力下降、环境因素  解剖特点:窦口小,与鼻腔黏膜延续,窦口毗邻 ,上颌窦最多见(口小肚大口高)

26 急性化脓性鼻窦炎 — 临床表现  症状  全身:发热、纳差、全身不适,小儿全身症状重  局部:鼻塞、流脓涕、头痛、嗅觉减退丧失 – 头痛特点:不同窦疼痛部位、时间不同  急性额炎明显周期性 晨起感头痛,渐加重,中午最重,午后减 轻,晚间消失

27 急性化脓性鼻窦炎 — 临床表现  体征  局部红肿叩压痛  前鼻镜:黏膜充血肿胀、大量粘脓涕 (脓液位置)  辅助检查  血象 WBC  鼻窦 CT

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29 急性化脓性鼻窦炎 — 治疗  一般治疗  多饮水、休息  抗生素  及时足量应用抗生素, 粘液促排剂  局部  鼻黏膜减充血剂, 鼻盆激素  鼻腔冲洗  上颌窦穿刺(全身症状消退,抗生素)

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31 慢性鼻-鼻窦炎 慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南 (2012 年,昆明 ) 定义:鼻腔鼻窦黏膜的慢性炎症,病程超过 12 周 分类:慢性鼻-鼻窦炎伴息肉 CRSwNP 慢性鼻-鼻窦炎不伴息肉 CRSsNP

32 CRS 临床表现  症状 –1 .主要症状:鼻塞,黏性或黏脓性鼻涕。 –2 .次要症状:头面部胀痛,嗅觉减退或丧 失 诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依 据,其中主要症状中的鼻塞、黏性或黏脓性鼻 涕必具其一。

33 CRS 检查  1 .鼻内镜检查:来源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏脓性 分泌物,鼻黏膜充血、水肿或有息肉。  2 .影像学检查:鼻窦 CT 扫描显示窦口鼻道复 合体和 ( 或 ) 鼻窦黏膜炎性病变。 诊断时依据临床症状、鼻内镜检查和 ( 或 ) 鼻窦 CT 扫描结果进行。 对儿童慢性鼻.鼻窦炎诊断时应严格掌握 CT 扫描的指征 。

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38 药物治疗  鼻内糖皮质激素:具有抗炎、抗水肿作用,疗 程不少于 12 周。  小剂量大环内酯类药物长期应用  抗菌药物: CRS 伴急性感染时  黏液溶解促排剂  抗过敏药物  中药  减充血剂,疗程 <7 d 。  鼻腔冲洗

39 CRS 手术治疗 手术适应证  (1) 影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的 明显解剖学异常  (2) 影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的 鼻息肉;  (3) 经药物治疗症状改善不满意;  (4) 出现颅内、眶内等并发症。

40 CRS 手术治疗  功能性鼻窦内窥镜手术  原则是解除鼻腔和鼻窦口的通气和引流障碍。根 据病变部位程度,去除中鼻道为中心的窦口鼻道 复合体等关键部位病变和解剖异常,通过小范围 局限的手术,改善通气引流,促使整个鼻腔鼻窦 生理功能恢复正常达到治愈和防止复发的目的。 如钩突切除,前筛切除,上颌窦、额窦口扩大等 。

41 鼻中隔偏曲  症状:鼻塞,出血,头痛,影响引流继 发鼻窦炎  手术:经鼻内镜矫正

42 鼻出血  常见临床症状  耳鼻喉科急症之一  单侧或双侧  出血量 —— 少,涕中带血 —— 多,失血性休克

43 病因与发病机制  局部原因  外伤、鼻中隔病变、肿瘤、异物等  全身原因  心血管病如高血压、血液病、急性发热性传染病 营养障碍等

44 常见出血部位  鼻腔前部:中隔前下方易出血区利特尔 动脉丛  最多,见约占一半,儿童青少年该区为主  鼻腔后部:下鼻道外侧的鼻 - 鼻咽静脉丛  老年人多见  后部动脉出血

45 检查  明确出血量及出血部位  问病史:哪侧出或哪侧先出;就诊前出血量估 计;既往有无出血史,有无高血压、血液病史  全身情况:头晕、口渴、乏力、苍白 出汗、血压下降、脉细数  鼻腔检查:前鼻镜、鼻窦内窥镜、麻黄素、付 肾棉片  若出血剧烈,部位不明,或有休克征兆 ,应迅先速开放静脉补液,局部填塞等 止血处理,不宜从容检查延误病情

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48 治疗原则  根据出血缓急多少,出血部位,病人全 身状况综合考虑  一般处理  安慰鼓励病人  坐位、半坐位;休克、内镜治疗平卧位  口中血吐出  局部处理

49 局部处理(一)  冷敷前额、后颈  压迫: 捏紧鼻翼 10 分钟(中隔前部少量出血 )  止血药棉填塞: 1% 麻黄素、 1‰ 肾上腺 素、立止血(前部少量出血)

50 局部处理(二)  前鼻镜检查  鼻窦内窥镜检查  寻找出血点

51 局部处理(三)  找到出血点者:化学药物或微波、电刀 灼烧封闭凝固血管  出血剧烈、渗血面大、出血部位不明者 :前、后鼻孔填塞,石蜡油滴鼻、抗生 素防感染  观察处理后是否再次出血

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54 局部处理(四)  鼻内镜下探查止血术

55 全身治疗和其他处理  大量失血者开放静脉补液输血  镇静剂  止血剂  血管结扎  DSA+ 栓塞

56 小结  耳鼻喉科急症,轻重不一  局部、全身因素引起  治疗原则  出血量、全身状况评估,吐出血液勿咽下,必要 时开放静脉补液  检查明确出血部位  局部止血:冷敷、压迫、止血药棉、烧灼、鼻腔 填塞  鼻内镜下探查止血, DSA+ 栓塞

57 鼻-鼻窦良性肿瘤  鼻窦囊肿:鼻前庭囊肿,粘液囊肿,粘膜囊肿  骨瘤  血管瘤  乳头状瘤  鼻咽纤维血管瘤

58 鼻-鼻窦恶性肿瘤 流行病学特点  全身恶性肿瘤的 2.05%----3.66%  头颈部肿瘤的 11.9%  国内发病率 0.8/10 万  男多于女 40-60 岁  肉瘤多见于青年或儿童  原发于鼻腔者多见,其次为上颌窦、筛 窦次之,额窦及蝶窦最少

59 鼻腔、鼻窦恶性肿瘤特点 1. 大多属原发,转移来极少 2. 鼻窦位置隐蔽,早期症状少,常伴有慢 性炎症,早期不易确诊 3. 鼻腔、鼻窦与眼眶、颅脑互相毗邻,晚 期侵犯,难以判断原发部位,治疗棘手 4. 预后差

60 病理类型与部位  癌多于肉瘤,常见为鳞状细胞癌,其次 腺癌、腺样囊性癌,恶性淋巴瘤  鳞癌好发于鼻腔和上颌窦

61 临床表现  鼻塞:进行性加重  脓血鼻涕:单侧、涕中腐肉样物、臭味  疼痛与麻木:早期面部麻木,晚期顽固性头痛 、眼痛  流泪、复视、视力障碍:压迫鼻泪管、眼眶或 侵犯视神经  张口受限:翼腭窝、颞下窝、颞窝  晚期侵犯眼眶、颅神经症状及眼部症状  转移到颈淋巴结

62 体征  鼻腔恶性肿瘤:单侧鼻腔,外侧壁、菜花状 、色红、基底广、触易出血,伴溃烂或坏死  鼻窦恶性肿瘤:早期无阳性体征,晚期鼻内 检查同上,鼻窦邻近器官受侵犯表现

63 诊断  40 岁以上,单侧进行性鼻塞、涕中带血  前、后鼻镜检查:新生物,鼻腔外侧壁内移  鼻内镜检查:  鼻窦 CT  MRI 软组织受侵、大血管  活检:确诊

64 治疗  治疗时机、病人全身状况、免疫状态、 治疗方法选择有关  手术, 放疗, 化疗, 联合治疗

65  上颌窦鳞癌  腺样囊性癌  恶性淋巴瘤  嗅母细胞瘤  恶性黑色素瘤  鼻腔内翻乳头状瘤恶变  鼻腔恶性肉芽肿 鼻腔鼻窦常见恶性肿瘤

66 上颌窦恶性肿瘤  早期:无症状,鼻塞,涕血等  晚期 1. 向内:  侵犯鼻腔,单侧进行性鼻塞、涕中带血  鼻腔外侧壁肿物、色红、不光滑、坏死及假膜 2. 向下:  侵犯牙槽突、硬腭,牙痛,牙齿松动、脱落  牙龈肿胀、溃疡,硬腭隆起 3. 向前:  侵犯上颌窦前壁及面颊,面部无痛性肿胀或肿块  面部皮下硬性固定肿块,瘘管、溃烂 4. 向上:  侵犯眶下壁,复视或视力障碍,颅底  眼球突出,活动受限 5. 向后:  侵犯翼腭窝、颞下窝,顽固性神经痛、张口受限

67  辅助检查 1. 鼻内镜见鼻腔外侧壁内移或中鼻道肿物 2. CT/MR :窦内软组织影,骨质破坏,自然孔扩 大, 邻近组织破坏 上颌窦恶性肿瘤

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69 术前放疗 手术 + 放疗 、化疗 预后差: 5 年生存率 30% 上颌窦恶性肿瘤

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