止血与凝血功能检查 Tests for the disorders of hemostasis /coagulation 诊断教研室 诊断教研室.

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1 止血与凝血功能检查 Tests for the disorders of hemostasis /coagulation 诊断教研室 诊断教研室

2 正常的止血机制  血管壁（ vessel wall)  血小板 (platelet)  凝血系统 (coagulation system)  抗凝血系统 (anti-coagulation system)  纤维蛋白溶解系统 (fibrinolytic system)

3 １．血管壁  1). 血管壁的完整性 与血小板及 vitC 有关 炎症（免疫因素）可破坏其完整性  2). 其他： 管腔收缩；分泌、释放促凝物； 暴露内皮下胶原

4 2. 血小板在止血中起重要作用  1) 维持血管壁的完整性，毛细血管通透性  2) 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓  3) 释放活性物质，促进血小板聚集 (ADP,ATP,PF4 等 ) ，增强血管收缩（ TXA2,5-HT 等）  4) 提供膜磷脂表面（ PF3) ，提供凝血反应介质  5) 促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血 栓

5 12 个经典因子 I-XIII （ FVI=Va ） 高分子量激肽原 (HMWK) 和前激肽释放酶 (PK) 除 IV （ Ca ++ ）外，均为蛋白质。大多数由肝 脏产生。 FIII 广泛存在。 II 、 VII 、 IX 、 X 合成依赖于 Vitk ， 称 Vitk 依赖因子 3 ． 凝血系统

6 内凝途径 外凝途径 凝血活酶 生成期 凝血酶 生成期 纤维蛋白 生成期 Ⅻa Ⅺa Ⅻa Ⅺa Ⅸ a Ⅷ a Ca 2+ PF3 Ⅹ a Ⅴ a Ca 2+ PF3 凝血酶原 （Ⅱ） 凝血酶 Ⅱ a Ⅲ Ⅶ a Ca 2+ 纤维蛋 白原 (I) 纤维蛋 白单体 （ Ia ） 交联纤 维蛋白 ⅩⅢ ⅩⅢ a

7 正常的止血机制 - 3 个时相 血管破损后：  1. 血管收缩  2. 一期止血 - 血小板血栓 ( 血小板黏附、聚集于血管破损处 )  3. 二期止血 血浆凝固，纤维蛋白网加固血 小板血栓， ( 凝血系统启动，纤维蛋白生成 )

8 （ 1 ）细胞抗凝机制 : 单核 - 巨噬细胞吞噬清除凝血过 程中的有关物质和产物 4. 抗凝血机制

9 （ 2 ） 抗凝血酶系统：  抗凝血酶（ Antithrombin,AT ） → 灭活Ⅱ、Ⅸ a 、Ⅹ a 、Ⅺ a 、Ⅻ a ； 体内最重要的抗凝物质，其抗凝作用占体内总抗凝血功能 的 50 ％－ 67 ％，在肝素介导下起作用。  肝素辅因子Ⅱ（ Heparin cofactor Ⅱ, HC Ⅱ） → 灭 活Ⅱ，Ⅹ a （肝素和硫酸皮肤素促进， >1000 倍） 注意：病理性抗凝物

10 （ 3 ） 组织因子途径抑制物 Tissue Factor Pathway Inhibitor － TFPI TFPI—— 抑制 “TF-F Ⅶ a” 复合物和Ⅹ a TF-F Ⅶ a FⅩaFⅩa TFPI

11 PS PCAPC 凝血酶 凝血酶调节蛋白 (TM) 灭活 Va 、 VIIIa ，激活纤溶系统 （活化蛋白 C 抵抗现象 - 因子 V Leiden 突变： DVT ） （ 4 ） 蛋白 C/ 蛋白 S 系统

12 5. 纤维蛋白溶解系统 纤维蛋白 单体 交联 纤维蛋白 纤维 蛋白原 极附属物 多聚体，复合物 B β1-42 X,Y,D,E B β15-24 X,,Y,,D,E, D- 二聚体 X,,Y,,D,E, ⅩⅢ a 纤溶 酶 凝血酶 FPA, FPB FDP

13 原发性纤溶亢进： – 凝血瀑布没有形成，无凝血酶生成，纤溶酶 活性 ↑ ，导致纤溶亢进，纤维蛋白原被降解； –FDP ↑ 继发性纤溶亢进： – 继发于凝血酶生成后，有纤维蛋白单体生成 及交联的纤维蛋白形成，而后发生的纤溶。 –FDP ↑, D-D 二聚体 ↑

14 FXIIa,FII t-PA u-PA 纤溶酶纤溶酶原 纤溶酶原激活过程

15 止、凝血功能的实验检查

16 止、凝血障碍出血性疾病 的发病机制 血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 循环中抗凝物质增加 纤溶系统 综合因素 一期止血缺陷 二期止血缺陷 纤溶系统缺陷

17 （一）血管壁 / 血小板检查

18 1. 毛细血管抵抗力试验 (Capillary Resistance Test, CRT)  [ 方 法 ] 血压计袖带上臂加压 8min 在前 臂直径 5cm 圆圈内计数新出血点  [ 参考值 ] 男性 0-5 个 女性 0-10 个 >10 个为异常

19  [ 意 义 ] 本实验观察血管壁、血小板的综 合止血作用 出血点增多提示：毛细血管脆性、通透性  常见于：①血管壁结构与功能异常 （ vitC 缺乏，遗传性毛细血管扩张症） ②血小板质与量异常

20 2 、出血时间（ Bleeding Time,BT ）  [ 方 法 ] 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤 2-3mm 深，观察出血自然停止的时间  [ 参考值 ] Duke 法 1-3 min >4min 为延长 Ivy 法 2-6min >7min 为延长 BT 测定器法 6.9±2.1min >9min 为延长

21  [ 临床意义 ] 主要反映血管壁和血小板的综合止血功能。  BT 延长见于： ①血小板减少； ②血小板功能异常（如血小板无力症）； ③ VWD 、 DIC 等； ④遗传性毛细血管扩张症； ⑤药物作用（ Aspirin, 潘生丁）

22 其他有关血管方面的检测： 血管性血友病因子（抗原检测） 免疫火箭电泳法 减低： VWD 增高：血栓性疾病

23 3 、血小板计数（ plt count ）  [ 正常值 ] （ 100-300 ） ×10 9 /L  [ 临床意义 ] 血小板减少： ①血小板生成障碍：再障、急性白血病、 MDS 等； ②血小板破坏或消耗增加： ITP 、 SLE 、 TTP 、 DIC 以及 药物、感染等 ③血小板分布异常：脾大、脾亢

24 血小板增多 ①一过性增多 ( 反应性） ：急性大出血、 溶血或脾切除术后, 感染等。 ②持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、 真红、 原发性血小板增多等。

25 4. 血块退缩试验 （ Clot Retraction Test, CRT ）  [ 原理 ] 血小板的血栓收缩蛋白促使血凝 块纤维蛋白网收缩，血清被挤出，血块 体积缩小。  [ 方法 ] 全血标本注入试管中，静置，观 察析出的血清占原有全血量的百分比 了解血块退缩的程度。

26  [ 参考值 ] 30min-1h 开始退缩 18h-24h 退缩完全： 析出的血清 / 全血量  40-50% 30min-1h 18h-24h

27  [ 意义 ] 主要用于血小板功能测定的初筛 退缩不良见于： a) 血小板功能异常或量  b) 纤维蛋白原严重减少

28 5. 血小板相关免疫球蛋白（ pAIg ） 测定方法： ELISA pAIg 增高：见于免疫性血小板减少紫 癜（如 ITP ）；特异性不高

29  6 血小板粘附、聚集功能检查 粘附：玻璃柱法 Plt 粘附功能减低：血小板无力症， VWD 等 聚集：比浊法. 血小板聚集仪 Plt 聚集功能减低： 1) 血小板无力症 2)VWD （ Plt 对 Ristocetin 反应 ↓ ） 3) 服用抗血小板药物，如 aspirin

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31 （二）凝血 / 抗凝血功能检查 A 筛选试验

32 ⅫaⅪaⅫaⅪa 外凝途经外凝途经 Ⅲ Ⅶ a Ca 2+ 纤维蛋白原 纤维蛋白 （Ⅰ） （Ⅰ a ） 凝血酶原 （Ⅱ） Ⅸ a ，Ⅷ Ca 2+ ， PF3 Ⅹ a ，Ⅴ Ca 2+ ， PF3 凝血酶 （Ⅱ a ） PTPT 内凝途径内凝途径 APTTAPTT

33  [ 原理与方法 ] XII 因子活化剂 ＋ Ca ++ + 磷脂（代替 PF3 ）启动血浆内 原性凝血途径 观察血浆凝固时间 （ normal:32-43s ， > 正常对照 10s 为延 长。 ) 血浆 XII 因子 活化剂 Ca ++ + 磷脂 （代替 PF3 ） 1. 活化的部分凝血活酶时间 （ Activated Partial Thromboplastin Time, APTT ）

34  [ 意义 ] 主要检测内凝途径凝血因子缺陷 APTT 延长见于：  1. 内源性途径的凝血因子缺陷（Ⅷ、 Ⅸ、Ⅺ  ） ：血友病 A 、 B ，因子 XI 缺 乏症。 ( 先天性 XII 缺乏不出血）  2. 共同途径凝血因子缺陷：如 FV 、 FX 、凝血酶原、纤维蛋白原 

35  3. 严重肝病、 DIC.  4. 循环中抗凝物质增多  5 ．普通肝素应用的首选监测指标－ 使 APTT 延长 1.5-2.5 倍。 （肝素通过 AT 抑制因子Ⅱ, Ⅸ, Ⅹ，Ⅺ, Ⅻ，内凝和共同途径 ) ： 缩短： 高凝状态 （脑血栓、心梗、 DIC 高凝期）

36 2. 血浆凝血酶原时间 （ Prothrombin Time; PT ）  [ 原理与方法 ] 血浆 + Ca ++ +TF→ 血浆凝固 通过外源性凝血 系统 Normal:11-13s; 应 有正常对照，超 过对照 3s 为延长 血浆 TF （兔脑粉） Ca ++

37  [ 意义 ] 主要检测外凝途径凝血因子缺陷  PT 延长 :  1 ．遗传性 VII 缺乏  2. 遗传性共同途径因子 I 、 II 、 V 、 X 、缺乏  3 ． Vitk 缺乏症、严重肝病

38 ）  缩短： 高凝状态（ hypercoagulation state ）  4 ．纤溶亢进（如 DIC 后期）  5 ．循环中抗凝物质增加，如 SLE  6 ．口服抗凝剂首选监测指标： PT 延长 2 － 3 倍，（ PTR = PTp/PTc, 2-3 ）  （ INR: 国际标准化比值 = PTR ISI, 正常： 1.0+/-0.1 ；口服抗凝： 2-3)

39 3. 血浆凝血酶时间 （ Thrombin Time TT ） 原理： 血浆 + 凝血酶 → 纤维蛋白形成； （ 16 － 18s) 超过正常对照 3s 为延长。 血浆 标准凝血酶

40 临床意义 延长见于： ①低纤维蛋白原血症； ②异常纤维蛋白原血症； ③ FDP ↑ （ FDP 有抗凝血作用， DIC ） ④血浆中存在肝素样抗凝物质

41 B 相关诊断试验 1 、简易凝血活酶生成试验及纠正试验  STGT 原理 （ Simple Thromboplastin Generation Test) 待测全血溶液 ( 溶血）＋ 正常基质血浆 （内源性凝血活酶） （含凝血酶原和纤维蛋白原） → 测定基质血浆凝固时间  检测内源性凝血系统凝血活酶生成有无障碍。 （ X 因子以上的凝血因子） PT-APTT↑

42  纠正试验原理： STGT 延长的全血溶液中分别加入  Baso 4 吸附血浆（提供 FVIII 、 XI 、 XII) ，  正常血清（提供 FIX 、 XI 、 XII) ，  正常血浆（提供 FVIII 、 IX 、 XI 、 XII ）  观察凝血活酶生成是否纠正，以检查 内源性凝血活酶生成缺陷的因子。

43  STGT 延长 +Baso 4 吸附血浆 → 不能纠正： IX 因子缺乏血友病 B  STGT 延长 + 正常血清 → 不能纠正： VIII 因子缺乏血友病 A  STGT 延长 + 正常血浆 → 不能纠正 → 循环抗凝物  Baso 4 吸附血浆或正常血清均能纠正 STGT ： XI 缺乏

44 2. 血浆凝血因子 VIII 、 IX 、 XI 促凝活性分析  I 期法测定（从略） 3. AT, HCII 活性测定  发色底物法 （从略） 4. PC, PS 抗原含量测定  火箭免疫电泳，凝固法（从略）

45 5. 血浆纤维蛋白原 (Fibrinogen) 测定：  [ 原理 ] 凝血酶比浊法, 双缩脲法  [ 正常值 ] 2-4 克 /L  [ 临床意义 ] 降低： ① DIC ②纤溶亢进； ③严重肝病、低纤维蛋白原血症；

46 增高： ①病理性高凝状态, 血栓性疾病，急性炎 症、手术创伤 ( 急性时相反应蛋白）、 恶性肿瘤等 ②生理性：部分正常老人，妊娠晚期

47 （三）纤溶系统检查

48 2. 血浆纤维蛋白原 (Fibrinogen) 1. 血浆凝血酶时间 （ Thrombin Time; TT ）

49 3. 血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验 （ Plasma Procamine Paracoagulation Test, 3P 试验 ） FDP 纤维 蛋白单体 FDP 纤维 蛋白 纤维 蛋白单体 纤维 蛋白单体 硫酸鱼 精蛋白 自行聚合

50 3P 试验的意义  阳性：提示血中存在纤维蛋白单体、增多的 FDP 。 1 ． 继发性纤溶亢进 (DIC) （原发性纤溶阴性） 2 ．溶栓治疗后； 3 ．假阳性：大出血（创伤、手术、咯血、 呕血），恶性肿瘤、人工流产等。

51 4. 血浆纤维蛋白（原）降解产物 Fibrin (ogen ） Degradation Products, FDP  原理、方法： “ 抗原 — 抗体 ” 反应（乳胶凝 集法）  临床意义： FDP↑ 见于 DIC/ 原发性纤溶等

52 5. 血浆 D — 二聚体 （ D-Dimer,D-D) 测定：  原理：抗原 — 抗体反应；  方法：乳胶凝集法  意义：交联的纤维蛋白的特异性标志  阳性 → 1. DIC （继发性纤溶亢进） 2. 血栓形成 原发性纤溶：阴性

53 止、凝血检查的选择和应用 1 、 皮肤、粘膜自发性出血（出血点瘀斑）： 一期止血缺陷（血小板、血管）？ 血小板计数 → 血小板功能（或加 BT 检查） 血管因素：直观，毛细血管脆性试验，

54 2 、血小板正常 / 大面积瘀斑，皮下、深部、关节血肿 凝血功能 （二期止血缺陷）？ APTT ↑ PT - → 内凝途径因子缺陷：血友病 A,B,XI 因子缺乏症循 环中抗凝血因子（获得性血友病） APTT - PT ↑ → 外凝途径因子缺陷：遗传性 VII 因子缺乏症 （病理性抗凝物，较少见） APTT ↑ PT ↑ → 共同途径因子缺乏（ FX,V,II,I);DIC ，肝病 抗凝剂治疗（病理性抗凝物，较少见）。 APTT – PT - → XII 因子缺乏 STGT 纠正 试验 / 凝血因 子测定

55 3 、广泛出血： 血小板、血管壁、 PT 、 APTT 正常 纤溶亢进所致出血？ TT, Fb FDP,D-D,3P ， （原发纤溶少见，继发纤溶伴有 PT 、 APTT 异常） 若纤溶指标也正常 XIII 因子 ?— 尿素溶解试验

56 4. 广泛出血： 血小板 ↓PT 、 APTT ↑ 纤溶亢进（ Fb↓ FDP ， D-D ， 3P 阳性） DIC ？

57 4.DIC

58 CASE1 男， 16 岁，近两月反复双下肢对称性出血 点，成批出现，可自行隐退。余正常。 检查：血小板（－）， 凝血功能检测（－） 诊断：过敏性紫癜

59 CASE ２ １岁男孩，右膝关节肿痛１月入儿童医院， 数次穿刺抽出红色液体，伴发热, 拟作膝关 节镜。 BR ： WBC↑Hb↓Plt － APTT↑ ， PT － STGT 纠正试验：血清 × 硫酸钡吸附血浆 √ 诊断： F VIII 缺乏 → 血友病Ａ

60 CASE 3 30 岁女性，诊断 SLE2 年。近两月反复多 处皮下血肿， Plt 、 APTT ， PT 、纤维蛋白 原正常。 FDP 、 D-D 、 3P 正常。 外院诊断：血管瘤？狼疮样抗凝物？ F XIII 定性试验：尿素溶解试验（ + ） 诊断：获得性 FXIII 缺乏