第四章 常见症状 第十一节 呕 血 诊断学教研室 谭 珊 讲 师 学习内容（ Contents ） 概念 1 病因 2 临床表现 3 伴随症状 4 问诊要点 5.

Presentation on theme: "第四章 常见症状 第十一节 呕 血 诊断学教研室 谭 珊 讲 师 学习内容（ Contents ） 概念 1 病因 2 临床表现 3 伴随症状 4 问诊要点 5."— Presentation transcript:

1

2 第四章 常见症状 第十一节 呕 血 诊断学教研室 谭 珊 讲 师

3 学习内容（ Contents ） 概念 1 病因 2 临床表现 3 伴随症状 4 问诊要点 5

4 一、概念 呕血：是上消化道疾 病（指屈氏韧带以上 的消化道 : 包括食管、 胃、十二指肠、肝、 胆、胰疾病）或全身 性疾病所致的上消化 道出血，血液经口腔 呕出。

5 二、病因 （一）消化系统疾病 1. 食管疾病 2. 胃及十二指肠疾病 3. 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门 脉高压性胃病出血。 （二）上消化道邻近器官或组织的疾病 （三）全身性疾病 1. 血液疾病 2. 感染性疾病 3. 结缔组织病 4. 其他

6 呕血病因 最常见 第二 第三 消化性溃疡 食管或胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变和胃癌

7 1. 消化性溃疡：是最常见的原因，尤其 以十二指肠球部溃疡多见。 一般将胃溃疡和十二指肠溃疡总称为消 化性溃疡，有时简称为溃疡。原本消化食 物的胃酸（盐酸）和胃蛋白酶（酶的一种 ）却消化了自身的胃壁和十二指肠壁，从 而损伤黏膜组织，这是引发消化性溃疡的 主要原因。

8

9 十二指肠球部溃疡胃溃疡

10 2. 食管胃底静脉曲张破裂出血： 主要由肝硬化引起，占上消化道出血 病因的第二位。

11 食管静脉曲张胃底静脉曲张

12 3. 急性胃黏膜病变： 急性糜烂出血性胃炎、应激性溃疡。

13 急性糜烂性胃炎：是以胃黏膜多发性糜烂为 特征的急性胃炎。 本病约占上消化道出血的 20% 。 发病前有服用非甾体类消炎镇痛药、酗酒以 及烧伤、手术等应激状态病史。

14 急性胃黏膜病变 急性胃黏膜病变 胃癌 胃癌

15 4. 其他上消化道的疾病： 如食管、胃、胆管、胰腺的炎症、肿瘤等。 其中胃炎及胃癌较常见。 5. 全身性疾病： 血液病：白血病、血小板减少性紫癜等； 感染性疾病：流行性出血热、败血症等； 结缔组织病：系统性红斑狼疮等。

16 三、临床表现 1. 呕血与黑便 前驱症状：上腹不适、恶心 然后出现呕血，继之排出黑便。 出血量的判断 OB(+): 出血量 >5-10ml/d 黑粪： 出血量＞ 50-100ml/d 呕血 : 胃内积血量 >250-300ml

17 ◆黑便的色泽主要取决于血液在肠道停留时间 的长短 其次是出血位置的高低 。 ◆上消化道出血时 肠道积血中的血红蛋白的铁与肠内硫化物结 合成为硫化铁，粪便呈柏油样黑色。

18 2. 呕吐物的颜色： 其颜色与出血量、在胃内停留时间、出血部 位有关。 量大、时间短，出血位于食管 —— 鲜红色、 暗红色 量小、时间长，出血部位低 —— 咖啡渣样 棕褐色 （ Hb 经胃酸作用 → 正铁血红素）

19 3. 全身情况： ⑴失血性周围循环衰竭：其程度的轻重取决 于出血量的多少和出血的速度。 ①出血量＜ 800—1000ml ，可仅有呕血、黑 便和急性失血性贫血的情况。 ②出血量＞ 1000ml 时 ，患者除有上述表现 外还可有急性周围循环功能不全的症状。

20 上消化道出血程度估计 失血量 症状 血压 Hb 占循环血量 脉搏 420ml-480ml 10% 以下 无明显症状 正常 无变化 <500ml 头晕、乏力等 基本正常 无变化 10-20% 500-1000ml 冷汗、心慌 轻度下降 70-100g/L > 20% 四肢厥冷 100 次  5 次 / 分 > 1000ml 神志不清 收缩压 80mmHg 以下 <70/L > 3 0% 面色苍白 > 120 次 / 分 呼吸急促

21 ⑵. 发热 — 原因与周围循环衰竭 → 体温中枢障碍 有关 ⑶. 血象 — 早期无明显血液学改变 →3-4h 后稀释 性贫血。 ⑷. 氮质血症 — 原因是大量血液进入肠道，其蛋 白消化产物被吸收所致肠源性氮质血症。

22 四、伴随症状 ( 一 ) 上腹痛 1. 消化性溃疡 : ◆中青年 ◆慢性发作性上腹痛 ◆周期性 ◆节律性 2. 胃癌 ◆中老年人 ◆慢性上腹痛、疼痛无规律、消瘦、贫血。

23 ( 二 ) 肝脾肿大 1. 肝硬化门静脉高压 ◆脾肿大 ◆蜘蛛痣 ◆肝掌 ◆腹壁静脉曲张 ◆腹水 ◆肝功能异常 : ALT 升高, 白蛋白减少,A/G 比值减少或倒置

24 2. 肝癌 ◆肝区疼痛 ◆肝大 ◆质硬 ◆表面凹凸不平或有结节 ◆ AFP 升高

25 （三）黄疸 胆道疾病 : 胆结石、胆囊炎、化脓性胆管炎等 ◆黄疸 ◆寒战 ◆发热 ◆右上腹绞痛 ◆呕血

26 （四）皮肤粘膜出血 1. 白血病 2. 过敏性紫癜 3. 原发性血小板减少性紫癜

27 五. 问诊要点 ( 一 ) 确定是否是呕血 首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽 后再行呕出的假性呕血。 ( 二 ) 呕血诱因 ◆饮酒 ◆粗糙食物 ◆药物 : 阿斯匹林、肾上腺皮质激素、保太 ◆情绪紧张过度劳累、饮食失调

28 ( 三 ) 呕血颜色 1. 呕血呈喷射状，血色鲜红，既往有黄疸或血 吸虫病史，常为肝硬化食道静脉或胃底静脉 曲张破裂出血。 2. 食管病变：食管静脉曲张、食管癌 ◆大量出血 ◆出血速快 ◆鲜红色 3. 咖啡色 ◆胃内病变 ◆出血量少 ◆出血速慢

29 ( 四 ) 呕血量 1. 大便隐血试验阳性 ◆成人每日消化道出血＞ 5-10ml 2. 黑便 ◆每日消化道出血＞ 50-100ml 3. 呕血 ◆ 胃内储血在 250-300ml 4. 一次出血不超过 400ml 时, ◆ 一般不出现全身症状 ◆由于组织液及脾脏贮血所补充

30 5. 出血量超过 400-500ml ◆头昏 ◆心慌 ◆乏力 6. 出血量超过 1000ml ，周围循环衰竭 : ◆面色苍白 ◆烦燥不安 ◆出冷汗、四肢厥冷 ◆血压下降，收缩压＜ 80mmHg ◆脉搏细弱；每分钟 120 次以上 ◆血红蛋白＜ 70g/L

31 ( 五 ) 患者一般情况 ◆口渴 ◆头晕 ◆黑矇 ◆心悸 ◆出汗 ◆昏厥 ◆昏倒

32 （六）过去病史 ◆溃疡病史 ◆肝病史 ◆长期服药史：阿司匹林诱发上消化道出血 一是大剂量连续多次口服，引起应激性溃疡 而致小血管破裂，呈现出血现象。 二是小剂量长期口服，因其血液凝固性降低。

33 作业与思考 一、名词解释 呕血 : 呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以 上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、 肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急 性上消化道出血，血液经口腔呕出。 二、判断题 １．有呕血一定是上消化道出血，上消化道 出血一定有呕血。（ × ） ２．来源于口、鼻出血属上消化道出血。 （ × ）

34 三、选择题 A 型题 1 关于呕血，下列哪项不正确？（ Ｄ ） A 病因最多见于消化性溃疡 B 出血方式为呕出 C 血中混有食物残渣、胃液 D 酸碱反应为碱性 E 出血前有上腹部不适、恶心、呕吐

35 2 呕血最常见的疾病是：（ A ） A 消化性溃疡 B 食管静脉曲张破裂出血 C 胃癌 D 急性胃粘膜病变 E 急性出血性胃炎

36 3 呕血是指：（ Ａ ） A 屈氏韧带以上的消化道出血 B 幽门以上的器官 C 十二指肠以上的消化器官 D 小肠以上的消化器官 E 结肠以上的消化器官

37 4 呕血的颜色：（ Ｃ ） A 出血量大时咖啡色 B 出血速度快时咖啡色 C 出血量大出血速度快时鲜红 D 出血量小时鲜红 E 出血速度慢时鲜红

38 C 型题 A 呕血伴黄疸 B 呕血伴皮肤粘膜出血 C 两者均有 D 两者均无 1 胆道结石并梗阻 （ A ） 2 白血病 （ B ）

39 A 呕血伴上腹痛 B 呕血伴脾肿大 C 两者均有 D 两者均无 3 消化性溃疡 （ A ） 4 肝硬化门静脉高压 （ B ）

40 课后复习思考题 1. 如何鉴别呕血与咯血？ 2. 如何根据临床表现估计患者的出血量？

41 Company LOGO