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一、定义： 发生于 Treitz 韧带以上消化道的出血， 包括食道、胃、十二指肠、胆道及胰管的 出血。胃空肠吻合术后的空肠病变出血也 属此范围。上消化道大出血指数小时内的 出血量超过 1000ml 或循环血容量的 20% ， 往往伴有血容量减少引起的急性周围循环 衰竭，为临床急症。
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二、临床表现 1 ．呕血与黑便 为上消化道出血的特征性表 现。 呕血 提示胃内储积血量为 250ML 以上。 幽门以上出血易致呕血。呕血颜色取决于血液 是否经过酸化，鲜红色提示出血量大、速度快 未经过酸化，反之，咖啡色或棕褐色为血液经 过胃酸作产生了正铁血红素。有呕血必有黑便。
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黑便 提示每日出血量达 50-70ml 以上。幽门以下 病变出血易致黑便，出血量小不出现呕血，但 出血量大、速度快，血液将反流入胃引起呕血。 黑便颜色受血液在肠道停留时间影响，出血快、 量大为暗红色或鲜红色，反之，血红蛋白的铁 经肠内硫化物作用形成硫化铁则黑便呈柏油样。 下消化到出血如在肠道内停留时间长也可致黑 便。
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2 、失血性周围循环障碍 上消化道出血量大、出血速度快即可出现失血性休克，表 现为头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、晕厥、皮肤苍白 湿冷等, 老年人因器官储备功能低下，或原有慢性疾病，症状更 为严重，应严密观察。 3 、氮质血症 血液蛋白质分解产物在肠道吸收： BUN 〈 40mg/dl ， 3-4 日正常。 周围循环衰竭 —— 肾小球滤过率降低 严重持久休克 — 肾小管坏死 — 急性肾功能衰竭 — 透析治疗 -
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4 、发热 中等量以上消化道出血， 24h 内常出现低热，持续 3 日至一 周，机制不清。 5 、血象变化 早期： HB 、 RBC 、 RBC 容积可在正常范围 3-4hr 后：出现贫血 32hr ： HB 稀释达最大程度 WBC ：出血后计数增高。止血后 2-3 天恢复正常
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三、病因 1 、消化性溃疡 为上消化道出血病因的首位，约 50% 左右，青 壮年以十二指肠溃疡居多，老年人以高位胃溃疡多见。 10- 15% 的 PU 患者，出血为首发症状。常致休克。某些病人周围 循环改变明显，但呕血黑便量不多。 出血原因：溃疡边缘或基底部血管受侵蚀。
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2 。门脉高压、食管胃底静脉曲张 约占上消化道出血的 25% ，通常有肝炎、肝硬化病史。 特点：起病急骤、凶险、出血量大，死亡率高 诱发因素： A 、粗糙、辛辣、刺激性食物、频繁呕吐等损伤 曲张静脉 ; B 、胃酸反流致反流性食 管炎而侵蚀曲张静脉； C 、合并的 静脉内膜炎及血栓形成，造成肝外 静脉梗阻，进一步增高门脉压力。 门脉高压合并食道 - 胃底静脉曲 张患者中，约 1/3 的出血是非曲张静 脉破裂，而为门脉高压合并胃黏膜 急性糜烂或消化性溃疡所致
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3 、急性胃黏膜病变 在各种应急状态下，胃或十二指肠、食管发生的急性胃黏 膜糜烂或溃疡称之。在机体应急后数小时发生胃黏膜损伤， 逐步发展，约 4~5 日后，黏膜出现 较广泛而深的病变引起呕血和黑 便。
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4 、胃肿瘤 常见腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表现为长期少量出 血，其中约 5~25% 为大量出血。
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5 、其他：急性胃炎、 食管 - 贲门黏膜撕裂症（ Mallory-weiss 综合征） 食管疾患 胃血管性疾病 血管瘤 动静脉畸形 胃黏膜下横径动 脉破裂出血，发生率为消化道出血病 因的 0 。 28% ，老年人多见。病势凶险。 胆道出血 特征为呕血黑便伴上腹部剧痛和黄疸 胰腺疾病 消化道邻近器官的病变 遗传性疾病 憩室病 感染性疾病 全身性疾病
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b 一）出血诊断的确立 b 1 、早期 ( 识别 ) b 2 、排除消化道以外的出血 b （ 1 ）排除来自呼吸道出血 b （ 2 ）排除口、鼻咽喉部出血 b （ 3 ）排除进食引起的黑便 b 二）出血量估计 b 1 、大便隐血阳性： 5-10ml / 天， b 2 、黑便 ： 50-100ml/ 天 b 3 、胃内积血量在 250-300ml 可呕血 循环衰竭程度与出血量 : ＞ 400ml 可循环衰竭，＞ 30% 休克 循环衰竭程度与出血量 : ＞ 400ml 可循环衰竭，＞ 30% 休克 4 、总量 = 呕血 + 黑便次数 × 每次量 4 、总量 = 呕血 + 黑便次数 × 每次量 5 、血红蛋白下降数 × 血容量 5 、血红蛋白下降数 × 血容量 四、诊断
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b （三）出血是否停止的判断 b 1 、呕血与黑便次数， 2 、周围循环衰竭改善， 3 、血象的改 变， 4 、尿量和 BUN 变化 b （四）出血的病因诊断 b 1 、临床与实验室检查提供的线索 b 2 、胃镜检查：为首选检查方法 ，急诊胃镜检查多在出血后 24-48 小时内进行，（注意禁忌症） b 3 、 x 线钡餐检查 - 出血停止和病情基本为稳定数天后进行。 b 4 、选择性动脉造影：出血量 >0.5ml/ 分
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b （一）一般急救措施 b （二）积极补充血容量 : 紧急输血指标： b （ 1 ）患者改变体位出现晕厥，血压下降和心跳加快。 b （ 2 ）收缩压低于 90 mmHg （或较基础压下降 25% ）。 b （ 3 ）血红蛋白低于 7g/l 或血细胞比容低于 25% 。 五、治疗
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b ( 三 ) 非静脉曲张出血 --- 消化性溃疡出血最常见 b 1 、去甲肾上腺素： 8% 的去甲肾上腺素加入冰盐水 100ml 中分 次口服收缩小动脉，作用短暂。 b 2 、抑制胃酸分泌药 b 质子泵抑制剂 - 奥美拉唑， 40-80mg/ 日，静注；兰索拉唑 b H2 受体阻断剂：雷尼替丁 300mg/D ，法莫替丁 40-80mg/D b iv 。血小板止血作用当 PH ＞ 6 时才发挥作用 b 3 、血管加压素 10-20U ， iv ，继以 0.2-0.4u/min 维持。 b 生长抑素及其类似物 ：奥曲酞 0 。 1mg H Q8h
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b 4 、胃镜治疗：活动性出血或暴露血管：喷洒止血药 b -- 去甲肾上腺素或凝血酶 b 局部注射于出血灶中及周边黏膜下注射 1 ： 10000 肾上腺素或硬化剂，多点注射，每点 0 。 5ml 适用于溃疡出血、肿瘤出血、横径动脉破裂出血 b （ 3 ）手术治疗 b （ 4 ）介入治疗：血管栓塞
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b （三 ）食管胃底静脉曲张破裂大出血 b （ 1 ）药物治疗 b 血管加压素： 0.2u/ 分 -0.4u/ 分静脉滴注 ，止血后 0.1u/min b 副作用：腹痛、血压升高、心率失常、心绞痛、心肌梗塞。 b 生长抑素：奥曲肽 首剂 0 。 1mg iv ， 25-50ug/h 静脉维持 b 思他宁 ： 半减期 短，首剂 250ug ， iv ，继以 250ug/h 维持 b 减少内脏血流量，降低门脉压抑制许多胃肠激素的作用，可 与硬化剂结合应用。 （ 2 ）气囊压迫止血
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（ 3 ）硬化剂治疗 静脉曲张出血时立即止血；在出血间歇期消除可见的曲张 经脉。 — 牢固地纤维化食管壁黏膜下层组织 常用药物： 1% 乙氧硬化醇、 5% 鱼肝油酸钠
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（ 4 ）结扎治疗术 目的：食管静脉曲张破裂出血的止血 适应症：未经内镜硬化剂治疗的食道静脉曲张
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（ 5 ）手术治疗 A 、经内科药物治疗、内镜治疗 24h 出血不止者 B 、呕血黑便同时伴低血压的再出血者 C 、输血总量超过 1600ml 仍不能止血者 D 、出血速度过快，内镜检查时无法看清出血病灶者 E 、原发病灶须予切除者，如胃癌
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急性消化道出血 急诊内镜、明确出血灶、出血性质 静脉曲张性出血（食管、胃底） 非静脉曲张性出血 局限性出血（ F Ia Ib ） 血管残端 (F-IIa) 止血后， 食管脉曲张立即进入 S-EEE 治疗计划 （硬化或结扎） 胃底静脉曲张进行栓 塞治疗 首选注射或金属止血夹 次选其他方法 内科保守治疗 或立即手术 成功则保守治疗，失败则手术 （溃疡：治疗溃疡 + 根除 HP ） 组织粘合剂 或硬化止血 广泛性、大动脉出血
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