Case report 病例讨论 梁超 复旦大学附属中山医院麻醉科. Case report 一般情况 患者 女性 59 岁 165cm 75kg 患者以体检发现右肾占位 2 年入院，近期（ 2014-11-04 ）影像学检查考虑少 脂肪血管平滑肌脂肪瘤可能大，建议短期随访除外不典型肾癌可能；左肾下极.

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1 Case report 病例讨论 梁超 复旦大学附属中山医院麻醉科

2 Case report 一般情况 患者 女性 59 岁 165cm 75kg 患者以体检发现右肾占位 2 年入院，近期（ 2014-11-04 ）影像学检查考虑少 脂肪血管平滑肌脂肪瘤可能大，建议短期随访除外不典型肾癌可能；左肾下极 外侧含脂肪血管平滑肌脂肪瘤。患者无腰痛、腰酸、血尿等，随访至今。此次 入院拟行右肾 MT 根治。 4 月 1 日 入院后行 EKG 示：窦速， II 度 II 型房室传导阻滞。外科考虑手术风险大， 建议患者心内科就诊进一步检查房室传导阻滞，必要时放置起搏器。 4 月 3 日 患者出院后至我院心内科樊冰教授就诊，行 EKG 检查示：正常心电图。 樊冰教授告知病人目前无手术绝对手术禁忌，但手术风险大，术中需严密监护心 率血压。 4 月 21 日 病人对此知晓，要求手术治疗，故收入泌尿外科。起病以来，患者胃纳 可，精神可，二便无殊，体重无明显改变。

3 Case report 患者首次（ 4.1 ）入院心电图

4 Case report 患者出院后去心内科（ 4.3 ）就诊

5 Case report 一般情况 既往史：疾病史：高血压病史 3 年，现未服药，血压波动在 120-180/80- 90mmHg 。否认糖尿病等余疾病。 辅助检查：此次入院心电图： 1. 窦性心律 2. II 度房室传导阻滞（呈 2:1 传 导） ( 从体表心电图无法鉴别是 II 度Ⅰ型还是 II 型房室传导阻滞 ) ，心室率 48 次 / 分。患者诉外院动态心电图结果提示 II 度Ⅰ型房室传导阻滞，呈 2:1 传导（报告未见）。 X 线胸片：右上肺可以结节，随访。实验室检查结 果无特殊。 查体患者神智清，对答切题。 患者自述可连续登五楼，无晕厥，无静息 及运动状态下的心前区不适。

6 Case report 此次入院（ 4.21 ）心电图 1. 窦性心律 2. II 度房室传导阻滞（呈 2:1 传导），心室率 48 次 / 分。

7 Case report 问题 1 a. 如何进行术前评估？应做哪些术前准备？ b. 是否应该在术前放置心脏起搏器？

8 Case report 2:1 AV block A 2:1 AV block can be in the AV node or the His- Purkinje system A 2:1 AV block cannot be classified as type I or type II (ACC/AHA guidelines ) Both type I and type II blocks can progress to a 2:1 AV block A 2:1 AV block is not necessarily an indication for a pacemaker in an asymptomatic patient Mayo Clin Proc, January 2001, Vol 76

9 Case report The indications for a pacemaker perioperatively Miller's Anesthesia, 7th Edition

10 Case report The indications for a pacemaker perioperatively Miller's Anesthesia, 7th Edition

11 Case report 麻醉诱导 患者入室行 T 9-10 硬膜外穿刺置管后，开放外周静脉，连接心 电监护，测得无创血压 170/100 mmHg ，窦性心律，房室传导 阻滞，呈 2:1 下传，心室率 48 次 / 分， SpO 2 100% 问题 2 ：如何进行麻醉诱导？

12 Case report 麻醉诱导 1. 麻醉诱导前准备了阿托品，异丙肾上腺素 2. 麻醉诱导, 利多卡因 40mg iv, 后丙泊酚 TCI (3.0μg/ml), 瑞 芬太尼 (0.2μg/kg/min), 芬太尼 0.1mg, 罗库溴铵 40mg 3. 推注药物注射完毕后，尚未插管，患者心室率减慢至 34 次 / 分，给予 阿托品 0.3mg iv ，心室率上升至 60 次 / 左右， 且无房室传导阻滞

13 Case report

14 抢救复苏 1. 心率上升后，行气管插管，插管完毕固定后（此时无创血压 为 123/85mmHg, 心率 60 次 / 分），转身准备穿刺动脉时患者 QRS 波开始减少（大概一个监护屏幕仅有 1-2 个 QRS 波）， 后消失，仅有 P 波，并伴随有指脉氧饱和度波形的消失 血压变化 170/100mmHg 143/109mmHg 120/78mmHg 诱导前推注药物结束插好气管导管

15 Case report 抢救复苏 2. 立即行心外按压，同时寻求帮助，备体外除颤仪， 并静脉给予肾上腺素 0.5mg ，并持续静脉泵注，异 丙肾上腺素 0.05 mg ，按压后约 1min 患者心脏由不 规则跳动变为室上性心动过速 3. 连接 v5 导联，抽血急查心肌酶等，请心内科会诊

16 Case report 问题 3 a. 发生高度 AVB 及完全 AVB 的原因 ? 1. 麻醉药物过敏 2. 药物对心脏直接的作用 （丙泊酚，瑞芬，罗库... ） 3. 诱导低血压造成心肌缺氧 4..... b. 麻醉诱导及随后 CPR 中所存在的问题？

17 Case report 复苏后约 3min

18 Case report 患者需肾上腺素和去甲肾上腺素维持血压 去甲肾上腺素： 10ml/h(2mg/50ml) 肾上腺素： 10ml/h(1mg/50ml) 肾上腺素 :30ml/h(1mg/50ml)

19 Case report 问题 4 复苏后低血压的原因？

20 Case report 心内科会诊心电图（复苏后 0.5h ） 1. 窦性心动过速（ 108 次 / 分） 2. II 度 II 型房室传导阻滞，呈 2:1 下传 序号项目结果参考值单位 1 心肌肌钙蛋白 T 0.006 <0.03 ng/ml 2 肌酸激酶 MB 质量 0.9 0 -- 2.94 ng/ml 3 肌红蛋白 37.7 25 -- 58 ng/ml 4 氨基末端利钠肽前体 88.3 0 -- 100 pg/ml 心肺复苏后

21 Case report 患者带管转入外监

22 Case report 患者带管转入外监 入外监当晚植入临时起搏器

23 Case report 序号项目结果参考值单位 1 心肌肌钙蛋白 T 0.104 0 -- 0.03 ng/ml 2 肌酸激酶 MB 质量 1.42 0 -- 2.88 ng/ml 3 肌红蛋白 <21.00 25 -- 58 ng/ml 4 氨基末端利钠肽前体 1657.0 0 -- 100 pg/ml 序号项目结果参考值单位 1 心肌肌钙蛋白 T 0.401 0 -- 0.03 ng/ml 2 肌酸激酶 MB 质量 8.09 0 -- 2.88 ng/ml 3 肌红蛋白 106.3 25 -- 58 ng/ml 4 氨基末端利钠肽前体 3288.0 0 -- 100 pg/ml 5 降钙素原 0.18 <0.5 ng/mL 序号项目结果参考值单位 1 心肌肌钙蛋白 T 0.184 <0.03 ng/ml 2 肌酸激酶 MB 质量 2.5 0 -- 2.94 ng/ml 3 肌红蛋白 82.4 25 -- 58 ng/ml 4 氨基末端利钠肽前体 97.9 0 -- 100 pg/ml 5 降钙素原 0.03 <0.5 ng/mL 序号项目结果参考值单位 1 心肌肌钙蛋白 T 0.006 <0.03 ng/ml 2 肌酸激酶 MB 质量 0.9 0 -- 2.94 ng/ml 3 肌红蛋白 37.7 25 -- 58 ng/ml 4 氨基末端利钠肽前体 88.3 0 -- 100 pg/ml 复苏后 0.5h 复苏后 2.5h 复苏后 15h 复苏后 48+h

24 Case report 动脉血气分析 按压心跳恢复 （ FiO 2 100% ） 复苏后 1h （ FiO 2 100% ） 外监 20h 后 （ FiO 2 100% ） pH 7.35 7.327.47 PaCO 2 49 44.824.50 PaO2PaO2 109 258216 Na + 138 148 K + 3.3 2.62.68 Ca + 1.15 1.091.01 Glu Lac 1.83.93.0 Hct 46.9%41.1 BE1.2 -3.0 -5.4 SaO 2 97.9% 99.4%

25 Case report 转入泌尿外科病房后

26 Case report 转入病房后 在局麻下植入永久起搏器 安装完毕后患者于次日出院 外科医生诉待患者稳定一段时间后再行手 术

27 Case report 补充病史 1. 门诊病历书写，患者若行手术，应密切监护，需 在术前安装临时起搏器。 2. 自确诊肾脏占位半年以来思想负担较重，偶有头 晕和活动后胸闷。

28 Case report 薛教授点评摘要 此例患者的术前评估基本完善，不需要特殊的术前准备，也无术前安 装心脏起搏器的指征。 人体心脏存在于交感神经和副交感神经支配的动态平衡中，正常状态 下迷走神经占优势，麻醉诱导所使用的药物利多卡因，丙泊酚，瑞芬 太尼对心脏兴奋性和传导性均有抑制作用。正确的做法应该是在麻醉 诱导前就使用阿托品抑制迷走神经或使用小剂量肾上腺素兴奋心交感 神经，后行麻醉诱导造成完全房室传导阻滞的可能性就会很小。 此例患者心脏复苏后持续低血压的原因值得探讨，不排除麻醉诱导药 物的过敏反应（可疑罗库溴铵），因为麻醉药物过敏也会造成房室传 导阻滞以及随后的持续低血压状态。待患者再次入院行手术时应做麻 醉药物过敏反应筛查实验。 通过此病例应该吸取教训，加强相关知识点的理论学习并将理论有效 的融合到临床实践中。

29 Case report Thanks