常用呼吸功能监测参数 参 数 正 常 值机械通气指征 潮气量（ Vr,ml/kg)5～75～7 — 呼吸频率（ RR,BPM)12 ～ 20 ＞ 35 死腔量 / 潮气量（ V D /V R )0.25 ～ 0.40 ＞ 0.60 二氧化碳分压（ PaCO 2,mmHg)35 ～ 40 ＞ 55 氧分压（

Presentation on theme: "常用呼吸功能监测参数 参 数 正 常 值机械通气指征 潮气量（ Vr,ml/kg)5～75～7 — 呼吸频率（ RR,BPM)12 ～ 20 ＞ 35 死腔量 / 潮气量（ V D /V R )0.25 ～ 0.40 ＞ 0.60 二氧化碳分压（ PaCO 2,mmHg)35 ～ 40 ＞ 55 氧分压（"— Presentation transcript:

1 常用呼吸功能监测参数 参 数 正 常 值机械通气指征 潮气量（ Vr,ml/kg)5～75～7 — 呼吸频率（ RR,BPM)12 ～ 20 ＞ 35 死腔量 / 潮气量（ V D /V R )0.25 ～ 0.40 ＞ 0.60 二氧化碳分压（ PaCO 2,mmHg)35 ～ 40 ＞ 55 氧分压（ PaO 2,mmHg)80 ～ 100 ＜ 70 （吸 O 2 ) 血氧饱和度（ SaO 2,%)96 ～ 100 — 肺内分流量（ Qs/Qr,%)3 ～ 5 ＞ 20 肺活量（ VC,ml/kg)65 ～ 75 ＜ 15 最大吸气量（ MIF,cmH 2 O)75 ～ 100 ＜ 25

2 INTENSIVE CARE 高流量系统：气体流速高， F I O 2 可以稳定控制并调节。 低流量系统：气体流量低，同时吸入空气， F I O 2 不稳定， 也不易控制，适用于不需要精确控制 F I O 2 的病人 ㈢机械通气 呼吸衰竭：因呼吸功能受损而不能维持动脉血气在正常 范围。分换气功能衰竭和通气功能衰竭。 换气功能衰竭：肺部病变引起气体交换障碍，导致低氧 血症，面罩吸氧 PaO 2 ＜ 70mmHg,PaCO 2 正常或偏低. 通气功能障碍：各种原因引起的肺泡有效通气量不足， PaCO 2 ＞ 50mmHg ，同时 PH ＜ 7.30, 合并不同程度 的低氧血症。（机械通气治疗效果好）

3 机械通气适应证 预防性机械通气治疗性机械通气 ⒈长时间休克患者⒈心肺复苏后期治疗 ⒉术后恢复期病人：过读肥胖、 严重感染、 COPD 行胸腹部手术 、明显代谢紊乱者 ⒉通气功能不全或衰竭 ⒊酸性物质误吸综合征⒊换气功能衰竭 ⒋恶病质⒋呼吸机械功能失调或丧失 ⒌非特异性衰弱者，不能代偿呼吸做 功的增加

4 常用通气模式 通 气 模 式 特 点 控制通气（ CMV) 呼吸完全由呼吸器控制 辅助 / 控制通气（ A/CMV) 自主呼吸频率＞预设，辅助呼吸 自主呼吸频率＜预设，控制呼吸 间歇指令通气（ IMV) 同步间歇指令通气（ SIMV) 两次正压通气间允许自主呼吸 压力支持通气（ PSV) 由病人自主呼吸触发辅助呼吸，减少呼吸做 功 呼气末正压（ PEEP) 呼期末维持正压，使萎陷的肺泡膨胀

5 呼吸参数的调制 通气模式 IMV,A/CMV 吸 / 呼时间比 （ I ： E) 1:1.5 ～ 2 潮气量 （ V T )(ml/kg) 10 ～ 15 吸气时间（秒） 1 ～ 2 呼吸频率 （ RR)(BPM) 8 ～ 12 吸气停顿时间（秒） 0 ～ 0.6 吸入氧浓度 （ F I O 2 ) 0.4 ～ 1.0 PEEP(cmH2O) (kPa) 2 ～ 5(0.2 ～ 0.5)

6 撤机的呼吸指标 呼吸参数开始撤 机 拔管指征 呼吸参数开始 撤机 拔管 指征 VC(ml/mg)≥5 ≥10 ～ 15 PH≥ 7.30 MIF(cmH 2 O)≥10≥25RR(BPM) ＜ 45 ＜ 35 PEEP(cmH 2 O)≤10≤5MV(L/min) ＜ 18 ＜ 10 PaO 2 (mmHg), 吸氧 ≥60

7 INTENSIVE CARE 三、血流动力学监测的临床应用 ㈠根据监测参数评估循环功能，进行鉴别诊断。 ㈡根据监测结果确定治疗原则 判断心脏前、后负荷及㈢心肌收缩性的状态确定治疗 原则，如 PCWP ＜ 1.3kPa 和（或） TPR ＜ 100kPa · s/L, 为 前负荷降低，需扩容治疗； PCWP ＞ 2.4kPa 和（或） TPR ＞ 200kPa · s/L, 为前负荷，需利尿扩血管治疗。 ㈢根据 CVP 、 PCWP 指导扩容治疗 以 CVP 为标准可遵循 “ 5-2 ” 法则 以 PWCP 为标准可遵循 “ 7-3 ” 法则

8 CVP 与 BP 关系的临床意义 CVP BP 临 床 意 义 低低血容量不足 低正常血容量轻度不足 高低心功能不全，容量相对多 高正常容量血管收缩，肺循环阻力高 正常低心输出量低，容量血管过度收缩

9 各类休克的血流动力学改变 休克类型 BPHRCOSVRCVP/PCWP 低血容量休克 ↓↑↓↑↓ 心源性休克 ↓↑↓↑↑ 感染性休克 ↓↑↑ — ↓↓ — ↑↑ 神经性休克 ↓↑↓↓↓ 过敏性休克 ↓↓ ↑↓↓↓

10 心 肺 脑 复 苏 CARDIOPULMONARY CEREBRAL RESUSCITATION 一、概述 复苏：一切为挽救生命而采取的措施。 心肺复苏（ cardiopulmonary resuscitation ， CPR) ： 即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，包括人工呼吸和心脏按压。 心肺脑复苏（ cardiopulmonary cerebral resuscitation, CPCR) ：使脑功能恢复，逆转临床死亡的全过程。 CPCR 成功的关键：时间，即心脏骤停内 4 分钟开始初期复苏， 8 分 钟内开始后期复苏。

11 CARDIOPULMONARY CEREBRAL RESUSCITATION 二、心跳骤停 ㈠定义 心跳骤停（ cardiac arrest): 原来并无严重器质性病变的心脏因一过 性急性原因而突然中止搏血而致的循环和呼吸停顿的临床死亡状态。 ㈡类型 ⑴心搏停止（ asystole); ⑵心室纤颤（ ventricular fibrillation) ⑶电机械分离（ electromechanical dissociation) ㈢病因 原发：冠脉缺血、电击、麻药过量、内脏牵拉、高钾等 继发：肺泡缺氧、气道梗阻、急性大量失血等。

12 Asystole EMD Thick VF Fine VF

13 CARDIOPULMONARY CEREBRAL RESUSCITATION ㈣诊断 ⑴神志突然丧失，呼之不应；⑵大动脉搏动消失，测不 到血压，听不到心音；⑶自主呼吸消失；⑷瞳孔散大 二、 CPCR 的阶段和步骤 分三个阶段九个步骤，分别以 A ～ I 表示 分三个阶段九个步骤，分别以 A ～ I 表示 ㈠初期复苏（ basic life support) ⒈人工呼吸⒈人工呼吸： ①判断有无呼吸（听气流，看胸廓） ②解除气道梗阻（清理分泌物、托下颌、头后仰） ③人工呼吸（徒手法、器械法）

14 CPCR 的阶段、步骤和措施（ 1 ） 阶 段 步骤 措 施 无设备时 有设备时 Ⅰ BLS 紧急建 立人工 循环和 呼吸 A. 气道 控制 ⑴头后仰（ + 张口 + 托下颌） ⑵试行吹张肺 ⑶手法清除口咽部 ⑷如有异物，捶背或推压下胸 部 ⑸吸引清除咽部 ⑹插入口咽通气道 ⑺气管插管，吸引清除气道 ⑻环甲膜切开，经喉喷射吹氧 ⑼气管造口，支气管引流，胸腔引 流 B. 呼吸 支持 口对口（鼻）人工通气⑴口对人工气道或插管吹气 ⑵简易人工呼吸器 ⑶手控氧通气 ⑷机械通气 C. 循环 支持 控制外出血 触摸动脉搏动 手法胸外按压 ⑴控制内出血（手术） ⑵冲气式抗休克裤 ⑶机械胸外按压

15 CPCR 的阶段、步骤和措施（ 2 ） 阶 段 步骤 措 施 无设备时 有设备时 Ⅱ ALS 恢复自主循环稳定 血压；争取恢复呼 吸 D. 用药及输液 E.EKG F. 处理室颤 建立静脉通路，选用肾上腺素、 NaHCO 3 血浆代用品等 EKG 监测，处理心律失常 胸外电除颤，开胸电除颤 心肺转流、辅助循环 Ⅲ PLS 脑复苏即心肺复苏 后加强治疗 G. 判断 H. 争取恢复神志 I. 加强治疗 查明原因和治疗原发病 判断完全复苏的可能性 脑复苏 多脏器支持

16 CARDIOPULMONARY CEREBRAL RESUSCITATION ⒉心脏按压（ chest compression) ⑴胸外心脏按压（ external chest compression ， ECC )

17 CARDIOPULMONARY CEREBRAL RESUSCITATION

18 机理： ①心泵理论 ②胸泵理论

19 CARDIOPULMONARY CEREBRAL RESUSCITATION 操作要点：①合适的体位：平卧去枕、抬高下肢，在病 人背后垫硬木板 ②正确的按压部位：剑突上 4 ～ 5cm ③合适的按压力度和频率：胸骨下陷 4 ～ 5cm ， 按压、放松时间比为 1:1 ，频率成人 80 ～ 100 次 / 分 胸外按压与人工呼吸的配合：单人 CPR15:2, 双人 5:1 有效标志：能触及大动脉搏动， ETCO 2 升高 并发症：肋骨、胸骨骨折 改良胸外按压：①增快 ECC 频率 ②大剂量肾上腺素

20 CARDIOPULMONARY CEREBRAL RESUSCITATION ⑵开胸心脏按压（ open chest compression,OCC) 指征 ：①心跳骤停时间较长或 ECC 效果不佳持续 10 分钟以 上。 ②存在胸内情况，如出血、张力性气胸、心包填塞等 ③胸廓或脊柱畸形伴心脏移位者 ④多次胸外除颤无效的顽固 VF 或 VT, 需针对病因处理 者 ⑤手术中发生心跳骤停，尤其是已经开胸者 优点：可提供接近正常的 MBF 和 CBF, 有利于自主循环的 恢复和脑保护 缺点：需较高的技术和条件，有感染的可能。

21 CARDIOPULMONARY CEREBRAL RESUSCITATION 四、后期复苏（ advanced life support,ALS) ㈠呼吸道管理 有自主呼吸者：口（鼻）咽通气道 无自主呼吸者：气管插管或气管切开 ㈡监测 EKG 、 BP( 最好有创）、血气分析（ PaO2 ＞ 8 kPa; PaCO2 4.8 ～ 5.3kPa) 、尿量、 CVP 等。 ㈢药物治疗 目的：激发心脏复跳并增强心肌收缩力，防治心律失常、 调整急性酸碱失衡，补充体液和电解质。

22 CARDIOPULMONARY CEREBRAL RESUSCITATION 注药途径：①静脉注射； ②气管内注射； ③心内注射 常用药物： ⒈儿茶芬胺和拟肾上腺素药 肾上腺素（ EP): 首选药物 机理：①具有 α 、 β 受体兴奋作用，有助于自主心律恢复 ②增加外周血管阻力，但不增加冠脉和脑血管阻力 因而增加心肌和脑的灌流 ③使粗颤变为细颤，增加除颤成功率 剂量： 0.5 ～ 1mg/ 次，或 0.01 ～ 0.02mg/kg 去甲肾上腺素（ NE) 除颤后心律失常发生率较高，不常规使用。

23 CARDIOPULMONARY CEREBRAL RESUSCITATION 异丙基肾上腺素和多巴酚丁胺 以兴奋 β 受体作用为主，不增加 MBF ，作复跳后选用 ⒉钙剂 氯化钙和葡萄糖酸钙 机理：增加心肌收缩力，激发心肌搏动，但血浆 Ca 2+ 过 高可引起细胞内该负荷增加，使心肌和血管痉挛（石 头心）发生的机会增加。 适应证：高钾血症、低钙状态或钙通道阻滞药中毒所致 心搏无力。 剂量： 10% 氯化钙 2.5 ～ 5ml 或葡萄糖酸钙 5 ～ 8ml

24 CARDIOPULMONARY CEREBRAL RESUSCITATION ⒊碱性药物 CPR 过程中酸中毒的特点： PCO 2 ↑ 为主，其次 [HCO 3 ] ↓ 对复苏的影响：顽固性室颤；降低儿茶酚胺类药的效应 剂量：有血气时：碳酸氢钠（ mmol)=SBE× 体重（ kg)/4 无血气时：初量 1mmol/kg(5%NaHCO 3 1.66ml/kg) 每隔 10min 追加不多于初量的 1/2 注意：不宜过量使用，保证呼吸道畅通和通气量足够 ⒋抗心律失常药 利多卡因：适应室早及室速， 1 ～ 1.5mg/kg, 可反复应用 阿托品：适应严重窦缓并低血压、低灌注或频发室早 心搏骤停 1mg i.v 心动过缓 首次 0.5mg, 5min 重复

25 CARDIOPULMONARY CEREBRAL RESUSCITATION ㈤液体治疗 CPR 过程中的低血容量不利于自主心跳的恢复及循环 稳定的维持，降低对血管活性药的敏感性。扩容以晶体 液为主，适当胶体液，一般不输血。以 CVP 维持在 10 ～ 15 mmHg 为佳。 ㈥心室纤颤和除颤 除颤时机：室颤后 4 分钟内， CPR8 分钟内 方法：胸内除颤 成人 20 ～ 80J ; 小儿 5 ～ 50J 胸外除颤 成人首次 200J, 再次最大 360 ～ 400J; 小儿 2J/kg

26 CARDIOPULMONARY CEREBRAL RESUSCITATION 五、复苏后治疗 （ post-resuscitation treatment,PRT) 延续生命支持 （ prolonged life support,PLS) 目的：防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤 ㈠维持良好的呼吸功能 详细检查气道、肺及导管，根据血气分析调节呼吸器参 数，维持轻度过度通气。 ㈡确保循环功能稳定 严密监测血流动力学指标，避免低血压，尽早脱离血管 活性药物。 ㈢防治肾衰竭 预防为主，维持循环稳定，避免肾损害药物，纠酸，肾 血管扩张药，监测肾功能。

27 CARDIOPULMONARY CEREBRAL RESUSCITATION ㈣脑复苏（ cerebral resuscitation) 为防治心脏停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施。 ⒈脑代谢特点：代谢率高、耗氧量大、能量贮备少，耐缺 血能力差，再灌注损伤 ⒉适应证：估计初期复苏不够及时且已呈现明显脑缺氧性 损伤的体征（体温升高、肌张力亢进、痉挛、 抽搐及惊厥） ⒊方法：脱水、降温和肾上腺皮质激素治疗 ⑴脱水：以减少细胞内液和血管外液为主，维持一定的血 浆渗透压；以渗透性利尿药（甘露醇）为主，快速利尿 药（速尿）为辅，持续 5 ～ 7 天。

28 CARDIOPULMONARY CEREBRAL RESUSCITATION ⑵降温：①及早降温，以头部降温为重点； ②足够降温， 3 ～ 6 小时鼻咽温达 28 ℃左右，维 持 12 ～ 24 小时； ③降温到底，持续时间以恢复听觉为准。 ⑶肾上腺皮质激素： 预防神经组织水肿，治疗已发生水肿难肯定。 原则：尽早、阻量、短期应用。 方法：心搏骤停当时：氢化考的松 100 ～ 200mg ，继地 塞 米松 20 ～ 30mg/24h, 持续 3 ～ 4 日。

29 CARDIOPULMONARY CEREBRAL RESUSCITATION ⑷解痉 安定： 3 ～ 5 ㎎ iv ，持续静滴 50 ～ 150 ㎎ /24h 咪唑安定： 1 ～ 3 ㎎ iv ，持续静滴 3 ～ 5 ㎎ /h 必要时加硫喷妥钠和非去极化肌松剂 ⑸高压氧治疗 增加脑和脑脊液含氧量，促进脑血管收缩而降低颅内压，改善全 身缺氧。 缺点：易发生氧中毒和肺部感染。

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