國軍台中總醫院肝膽腸胃內科 淺談肝病. 大綱 前言 B 型肝炎簡介 C 型肝炎簡介 肝癌 Q & A.

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1 國軍台中總醫院肝膽腸胃內科 淺談肝病

2 大綱 前言 B 型肝炎簡介 C 型肝炎簡介 肝癌 Q & A

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4 96 年及 97 年主要死因死亡人數 38,913 8,661 8,036 7,077 4,917 3,983 4,012 4,128 5,374 10,663 15,726 3,930 5,091 5,314 7,441 7,772 7,773 10,731 15,277 37,762 0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 30,000 35,000 40,000 45,000 惡性腫瘤心臟疾病 腦血管疾病 肺炎 糖尿病 意外事故 慢性下呼吸道疾病慢性肝病及肝硬化 蓄意自我傷害（自殺） 腎炎、腎病症候群及腎病變 97 年 96 年 人

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6 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 737475767778798081828384858687888990919293 年 每十萬人口 死亡數 肝癌 結腸直腸癌 肺癌 胃癌 口腔癌 ( 含口咽及下咽 ) 臺 灣 地 區 主 要癌 症 死 亡 率 趨勢 圖臺 灣 地 區 主 要癌 症 死 亡 率 趨勢 圖

7 B/C 型肝炎 藥物性肝炎 長期酗酒 營養過多 / 肥胖 急性肝炎急性肝炎 脂肪肝脂肪肝 慢性肝炎慢性肝炎 肝硬化肝硬化 肝癌肝癌 肝纖維化肝纖維化 酒精性肝炎 肝病之進行

8 肝纖維化 肝硬化肝癌 正常人

9 病毒性肝炎 (Viral Hepatitis) 種類 特性傳染途徑 A 型肝炎急性食物 / 飲水 B 型肝炎急性 / 慢性血液 / 體液 C 型肝炎急性 / 慢性血液 / 體液 D 型肝炎急性 / 慢性血液 / 體液 E 型肝炎急性食物 / 飲水 G 型肝炎急性 / 慢性 (?)? 其他型肝炎急性 / 慢性 (?)?

10 B 型肝炎病毒 (Hepatitis B virus) 病毒顆粒 (Dane particle)  1970 年發現 分子生物學研究  1980s 去氧核醣核酸病毒 (DNA 病毒 )

11 2 Billion Infected with HBV Worldwide 15–25% die of cirrhosis or liver cancer World population 6 billion 2 billion with evidence of HBV infection 350 million with chronic HBV Adapted from Lavanchy D. J Viral Hepatitis 2004;11:97-107.

12 World prevalence of HBV carriers HBs Ag carriers prevalence 10% poorly documented Annual incidence of primary HCC Cases/100,000 population 1-3 3-10 10-150 poorly documented B 型肝炎帶原及肝癌 世界 分布圖

13 慢性 B 型肝炎病毒感染的預後 慢性感染 肝硬化 肝癌肝硬化併發症 非活性帶原者 Adult acute infection Recovery Fulminant hepatitis 95% < 1% 30–90% 5–50 years 肝移植 or 死亡 Perinatal/childhood acute infection Recovery 10–70% < 5% 慢性肝炎  0.1*  2–10*  4*  3* 2–8* * per 100 patient-years

14 B 型肝炎 世界性疾病 : 3 億 5 千萬人 台灣 : 3-4 百萬人 (15~20 %) HBsAg (+) (B 型肝炎表面抗原陽性率 ) 十大死因 : ( 肝癌、肝硬化、慢性肝炎 )

15 傳染途徑 ( B 型肝炎 ) 經由血液及體液傳染 垂直傳染：生產 ( 母  子 ) 水平傳染：手術、輸血、洗牙、針灸紋身、 性接觸、同性戀、洗腎、其他

16 B 型肝炎病毒感染 急性肝炎 (Acute hepatitis) 猛爆性肝炎 (Fulminant hepatitis) 慢性肝炎 (Chronic hepatitis) 肝硬化 (Cirrhosis) 肝癌 (Hepatocellular carcinoma)

17 臨床徵候 ( 急性 B 型肝炎 ) 無臨床症狀 典型症狀  疲勞、倦怠、噁心、食慾 不振、失眠、黃疸、茶色尿

18 診斷 ( 慢性 B 型肝炎 ) B 型肝炎病毒： HBV DNA (+) 表面抗原： HBsAg (+) 表面抗體： Anti-HBs (-) > 6 個月 肝指數 (SGOT 、 SGPT)

19 慢性 B 型肝炎追蹤 肝指數 ( SGOT 、 SGPT ) 胎兒球蛋白 ( AFP ) 腹部超音波

20 慢性 B 型肝炎的治療目標 目標 預防 肝硬化 肝衰竭 肝癌 改善生活 治療目標 E 抗原陽性 Start Rx 降低 HBV DNA 正常 ALT E 抗原陰轉 HBeAg 消失 PCR 陰性 HBsAg 消失 E 抗原陰性 Start Rx 正常 ALT 降低 HBV DNA PCR 陰性 HBsAg 消失 減少肝發炎及纖維化

21 慢性 B 型肝炎治療藥物 Generic Name Trade Name Manufacturer Date Approved for Hepatitis B in Taiwan 干擾素 INTRON ® ASchering Corporation1992 干安能 LAMIVUDINE ® GlaxoSmithKline1999 干適能 HEPSERA ™ Gilead Sciences2004 貝樂克 BARACLUDE ™ Bristol-Myers Squibb2006 長效干擾素 PEGASYS ® Hoffmann La-Roche Inc. 2005 喜必福 SEBIVO ™ Idenix/Novartis2007

22 全民健保慢性 B 型肝炎藥物治療建議流程 - 更新版 (98.11.1) HBeAg (+) >3 個月 2x ≦ ALT< 5x And 肝組織切片 HBcAg (+) 或 HBV DNA ≧ 20000 IU/mL ALT ≧ 5x LAM/ETV/LdT 12 to 36M IFN 4 to 6M Pegasys 6M 半年內 2 次以上 ALT ≧ 2x ( 每次間隔 3 個月 ) ， And 肝組織切片 HBcAg (+) 或 HBV DNA ≧ 2000 IU/mL LAM/ETV/LdT 12 to 36M LAM/ETV/LdT (Pre-C/T to 6m after end-of-C/T) 慢性 B 型肝炎病毒感染者 ，接受器官移植後發作者 可長期使用。 接受肝臟移植者，可預防 性使用。 癌症化學治療後發作 B 型 肝炎者，經消化系專科醫 師同意後可長期使用。 癌症化學治療前預防 B 型 肝炎發作者，經消化系專 科醫師同意後。 HBeAg (-) >3 個月 已發生肝代償不全 (PT ≧ 3 秒 或 Bil ≧ 2mg/dl) LAM/ETV/LdT 12 to 36M IFN 4 to 6M Pegasys 12M HBsAg (+) ≧ 6 個月

23 新版全民健保慢性 B 型肝炎藥物治療建議流程（ 99 年 7 月 1 日） HBeAg (+) >3 個月 2x ≦ ALT< 5x ALT > 5x 貝樂克、干安能、喜必福 12-36 個 或 干擾素 6 個月 半年內 2 次以上 ALT ≧ 2x ( 每次間隔 3 個 月 ) 且 HBV DNA ≧ 2000 IU/mL 或 肝 組織切片 HBcAg (+) 貝樂克、干安能、喜必福 慢性 B 型肝炎病毒感染者， 接受肝臟移植者，可預防 性使用；接受其他器官移 植後發作 B 型肝炎者，可長 期使用。 癌症化療後發作 B 型肝炎者 ，經消化系專科醫師同意 後。 癌症化學治療前預防 B 型肝 炎發作者，經消化系專科 醫師同意後可使用於化療 前 1 週至結束後 6 個月。 HBeAg (-) >3 個月 已發生肝代償不全 (PT ≧ 3 秒 或 Bil > 2mg/dl) HBsAg (+) ≧ 6 個月 HBV DNA ≧ 20000 IU/mL 或 肝組織切 片 HBcAg (+) 貝樂克、干安能、喜必 福 12-36 個月 HBeAg (+) 患者 3 年內 e 抗原陰轉 者 貝樂克、干安能 、喜必福 最長 12 個月鞏固療法 HBsAg (+) 出現抗藥株（ DNA 上升超過 1 log IU/mL ） 改用貝樂克 1.0mg 三年（僅限干安能抗藥性） 或原 治療藥物加上干適能三年 或干擾素一年 出現抗藥株（ DNA 上升超 過 1 log IU/mL ） 改用貝樂克 1.0mg 三年（ 僅限干安能抗藥性）或 原 治療藥物加上干適能三年 或 干擾素一年 貝樂克、干安能、 喜必福、 12-36 個月 或 干擾素 12 個月 若停藥 後復發 ，得以 合併療 法再治 療一次 ，療程 三年或 干擾素 12 個月 肝硬化病患同時符合 兩項可長期使用 : 1. HBV DNA ≧ 2000 IU/mL 2. 診斷標準 : 肝組織切 片 (Metavir F 4 或 Ishak F 5 以上，血友 病患及類血友病患經 消化專科醫師醫師同 意後得不做切片 ); 或 超音坡診斷為肝硬化 並食道或為靜脈曲張 ，或超音坡診斷為肝 硬化併脾腫大

24 藥物治療評估 肝指數 (SGOT, SGPT) B 型肝炎病毒蛋白 (HBeAg) B 型肝炎病毒 DNA (HBV DNA) 組織學變化 (Histology)

25 B 型肝炎預防 B 型肝炎免疫球蛋白 (HBIG) B 型肝炎疫苗 (HBV vaccine) 傳染途徑及高危險群

26 B 型肝炎疫苗 成人 10 - 20 mg, 肌肉注射 小孩 5 - 10 mg, 肌肉注射 3 劑 (0,1 st,6 th month)

27 C 型肝炎 1988 年由美國首度分離出來 輸血後肝炎 1/2 病人有輸血記錄 潛伏期約 7~8 週 Acute Hepatitis C Chronic Hepatitis C Liver Cirrhosis 55~85% 5~20% in 20-25 Yrs Hepatocellular carcinoma 1~4%/Yr

28 全球感染之分佈 感染遍及全世界之各類人種 估計有 1 億 7 千萬人為 C 型肝炎帶原者 高於 3% 人口被感染

29 慢性 C 型肝炎在臺灣的盛行率 ( 肝病防治學術基金會 ) 一般民眾平均感染率 4.4 % ( 但部份地區 有明顯偏高的現象 ) – 嘉義地區 10.9 % – 苗栗縣泰安鄉 32.98 % – 澎湖線白沙鄉 15.49 %

30 一般族群  1-2% (~600,000) 捐血者  0.95% 肝功能正常  0.5% 肝功能異常  10% 血友病患  90% 靜脈注射藥癮者  81% 特種從業人員  3.5% 慢性 C 型肝炎在臺灣的盛行率

31 由皮膚暴露感染 輸血 輸血液製品 血液透析 共用針頭 ° 刺青 ° 針灸 垂直感染 家族性感染 ? 週產期感染 ? 不當性行為 ± 性行為 ? 傳染途徑

32 生化學診斷： GOT/GPT Ø 代表肝臟發炎或肝細胞壞死的程度 Ø 慢性肝炎： GPT > GOT 組織學檢查：肝臟生檢 ( Biopsy ) Ø 確認肝臟有無急慢性發炎 Ø 確認肝臟有無硬化或纖維化的程序 (F1 ~ F4 ) C 型肝炎的診斷

33 血清學檢查法 ( EIA; enzyme immunoassay method ) 檢查血清中 C 型肝炎抗體 (anti-HCV ) 此種抗體不具有保護作用，無法防止 C 型肝 炎病毒再次感染 僅代表曾經受過 C 型肝炎病毒感染，接受抗 病毒治療後仍可能繼續存在 用於大量篩檢 C 型肝炎病患 病毒感染後到 anti-HCV 產生之間需 6~8 週

34 ØAnti-HCV (+) ØALT ≧ 1X ØHCV RNA (+) ØAge: 18 - 60 yrs ØFibrosis ≧ F1 PEG-IFN + RBV 慢性 C 型肝炎的治療

35 具有以下條件之病人有較佳之治癒率 血液中之病毒量 (< 3.5 million copies) 基因型 (genotype 2 & 3) 肝臟纖維化程度 (no fibrosis or limited to the portal tract) 性別 (female gender) 年齡 (< 40 years) 影響治癒率之因素

36 肝炎的治療 支持性療法, 定期追蹤 針對病因的療法 病毒性：干擾素、抗病毒藥物 酒精性：戒酒 自體免疫性：類固醇 藥物及毒物性：停止接觸、 代謝性：藥物治療、基因療法 取代療法：人工肝臟、肝臟移植

37 肝炎患者的飲食 一般原則：正常飲食，多吃新鮮食物及蔬 果，少吃燻烤、醃製、發酵的食物 急性發作：高蛋白、高熱量、適當脂肪 有肝昏迷傾向者：限制蛋白質攝取 有水腫及腹水者：限制鹽分攝取 有胃食道靜脈瘤者：軟質易消化的食物

38 為了瞭解自己有沒有肝病，必須要做三項 檢查： ( 一）肝功能檢查（ GOT 、 GPT ）。 ( 二） B 型肝炎, C 型肝炎, 及血中胎兒蛋白 檢查。 ( 三）腹部超音波檢查。 我怎麼知道自己是否有肝病 ?

39 好發肝癌的原因有哪些 ? 好發肝癌的原因有： 一、肝硬化 二、慢性 B 型肝炎 三、慢性 C 型肝炎 四、代謝性疾病 五、黃麴毒素 而可能的危險因素有： 一、喝酒 二、抽煙 三、類固醇、男性賀爾蒙、動情素等

40 哪些人是肝癌危險群 ? 最高度危險群 ● 肝硬化病人 高危險群 ● 慢性肝炎病人 ● B 型肝炎或 C 型肝炎帶原者 ● 家族中有人得肝癌者

41 食慾不振 倦怠感 腹部疼痛 腹脹 噁心 肝癌有哪些症狀 ?

42 嘔吐 腹水 黃疸 發燒 大部份的肝病都沒有症狀 !

43 早期診斷肝癌的方法 ● 腹部超音波掃瞄 ● 胎兒蛋白 ● 電腦斷層掃描 ● 血管攝影 ● 肝組織檢查 分子生物學

44 肝癌有哪些治療方法 ? 手術切除 血管栓塞 局部治療換肝 放射線治療 光子刀 化學藥物 標靶治療

45 肝癌的篩檢與預防 一、新生兒接受 B 型肝炎疫苗的預防 注射、養成良好 的個人衛生習慣，刮 鬍刀、牙刷等物品應專用。 二、未感染 B 型肝炎的人，建議接受 疫苗的接種。 三、避免酗酒及食用黃麴毒素污染的 食物。

46 肝癌的篩檢與預防 四、高危險群（ B 型肝炎帶原者、 C 型 肝炎帶原者、慢性 B 型或 C 型肝炎病人、 肝硬化病人、家族中有人罹患肝癌者） 的人，三個月至半年應追蹤檢查一次 （檢查項目包括肝功能、甲型胎蛋白、 超音波）。 五、任何人都應避免不必要的打針、 輸血，服用過量藥物如類固醇。