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天津医科大学总医院血管外科 破裂腹主动脉瘤救治体会 戴向晨
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天津医科大学总医院血管外科 腹主动脉瘤治疗的历史 1951 年 第 1 例腹主动脉瘤开放手术 1986 年 第 1 例腹主动脉瘤腔内手术 1994 年 第 1 例破裂腹主动脉瘤腔内手术
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天津医科大学总医院血管外科 RAAA--- 腔内治疗还是开放手术？ EVAR 显著性降低围手术期并发症发生率和住院时间
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天津医科大学总医院血管外科 天津医大总医院 2008-2014 年腹主动脉瘤治疗概况
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天津医科大学总医院血管外科 破裂腹主动脉瘤资料 33 例 男 26 例，女 7 例 年龄： 37-84 岁，平均 68.09±10.35 岁 手术方式： EVAR 10 例 ; OR 23 例 术后 30 天死亡率： EVAR 0;OR 21.74%(5 例 ) 围手术期并发症： –EVAR 并发症发生率 70% （腹膜后感染 3 例、伤口淋巴漏 1 例、下 肢缺血 1 例、肾功能不全 2 例） –OR 并发症发生率 69.57% （腹膜后出血 1 例、人造血管感染 2 例、肺 感染 3 例、泌尿系感染 1 例、肾功能不全 2 例、腹腔淋巴漏 1 例、伤 口感染 1 例、多脏衰 5 例）
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天津医科大学总医院血管外科 腔内治疗可以作为 RAAA 一线治疗手段的理由 球囊快速阻断可以争取到进一步治疗的机会：有 条件者 EVAR, 无条件者可中转开腹 腔内治疗具有低侵袭性的优势 – 减少对麻醉深度的要求 – 对主动脉周围及腹腔脏器破坏小 – 对血流动力学影响小 – 减少术中出血
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天津医科大学总医院血管外科 术前 CTA? 高度怀疑 RAAA 者不主张术前 CTA ，不管是否存在血流动力 学不稳定情况 – 无介入条件时直接开腹探查 – 具备介入条件后先行 DSA 医疗环境限制！！
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天津医科大学总医院血管外科 具备术前 CTA 当然更好！ 10 days later
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天津医科大学总医院血管外科 麻醉选择 局部麻醉为首选 – 快速 – 避免全麻及腰麻后的循环崩溃 做好中转全麻的准备 – 中心静脉通路 – 有创动脉压监测
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天津医科大学总医院血管外科 解剖条件的选择与手术方式的转变
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天津医科大学总医院血管外科 解剖条件的选择与手术方式的转变
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天津医科大学总医院血管外科 解剖条件的选择与手术方式的转变 术后 3 月
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天津医科大学总医院血管外科 解剖条件的选择与手术方式的转变 术后 3 月
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天津医科大学总医院血管外科 EVAR 的困惑 --- 可疑的感染性动脉瘤 / 破裂如何处理？
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天津医科大学总医院血管外科 EVAR 的困惑 --- 可疑的感染性动脉瘤 / 破裂如何处理？ 术后 10 天术后 2 月
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天津医科大学总医院血管外科 EVAR 的困惑 --- 腹腔间隔室综合征的处理 腹室综合征 ( Abdominal Compartment Syndrome ， ACS) – 临床间接测量腹腔压的 “ 金标准 ”: 膀胱压的测量 Ⅰ级 :10 ～ 15mmHg(13.6 ～ 20.4cmH2O) Ⅱ级 :16 ～ 25mmHg(21.8 ～ 34.0cmH2O) Ⅲ级 :26 ～ 35mmHg (35.4 ～ 47.6cmH2O) Ⅳ级 : >35mmHg – 反映了已经发生的出血量很大造成了对腹腔脏器的压迫及对呼吸的限 制 – 或反映出破裂动脉瘤仍有自腰动脉及肠系膜下动脉等返流造成的继续 出血
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天津医科大学总医院血管外科 EVAR 的困惑 --- 腹腔间隔室综合征的处理 开腹减压术的适应证 – 存在Ⅰ、Ⅱ级腹腔高压和进行性高碳酸血症、肺功能衰 竭 – 存在Ⅰ、Ⅱ级腹腔高压和肠道缺血表现 – Ⅲ级：可试行穿刺引流或开腹减压术 – Ⅳ级：应开腹探查、清除血肿、彻底止血
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天津医科大学总医院血管外科 小结 腔内治疗可以作为 RAAA 的一线治疗手段 高度怀疑 RAAA 者不主张术前 CTA ，不管是否存在血流动力 学不稳定情况 应根据解剖条件进行手术方式的选择，不要强行腔内治疗 AUI 是控制 RAAA 出血的快速、有效方式 可疑的感染性动脉瘤破裂可先行 EVAR 挽救生命，如长期抗 生素治疗无法控制感染可行穿刺引流 / 切开引流，万不得已 时可切除动脉瘤、 Bypass 重建下肢血运 EVAR 术后必需加强对腹腔间隔室综合征的观察与处理
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