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妊娠期糖尿病 李儒芝 复旦大学附属妇产科医院
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前言 糖尿病是常见的内分泌疾病，发病率约为 3%. 该病的特征是血糖升高。 妊娠期糖尿病是妊娠期常见的疾病，根据 现在的诊断标准，其发病率约为 15%.
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定义 妊娠期发生或首次发现的任何糖耐量的异 常就称为妊娠期糖尿病. 根据定义， GDM 可能包括少数妊娠前发生 的糖尿病。
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妊娠期糖代谢特点 孕早期：血糖水平偏低 孕中晚期：容易出现高血糖
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高血糖发生机制 – 胎盘 (1) 胎盘能分泌多种激素，包括雌激素、孕激 素、皮质醇、胎盘泌乳素和 HCG 等. 这些激素都能拮抗胰岛素的作用。 据估计在孕晚期胰岛素的敏感性将降低 40% 。
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高血糖发生机制 - 胎盘 (2) 胰岛素敏感性下降使得血糖升高，这是 GDM 发生的关键因素. 对 GDM 来说, 产后没有了胎盘激素的分泌， 胰岛素敏感性和血糖水平多数会因此恢复 正常.
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糖尿病对妊娠的影响 对孕妇的影响 对胎儿的影响 对新生儿的影响
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对孕妇的影响 妊娠期高血压疾病的发生率增加 2-4 倍，糖尿病增 加高血压的控制难度。 感染 羊水过多和巨大儿导致的并发症 酮症酸中毒 远期并发症： 2 型糖尿病发生率增加 17-63% 。
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羊水过多 目前羊水过多的机制尚不清楚. 有人认为胎儿高血糖会导致胎儿多尿，这 可能与羊水过多有关.
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巨大儿 血糖能通过胎盘屏障. 孕妇高血糖会引起胎儿高血糖. 高血糖可刺激胎儿生长，从而出现巨大儿.
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妊娠期糖尿病对胎儿的影响 流产、早产、胎儿死亡 先天畸形 巨大儿 胎儿生长受限
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对妊娠前糖尿病来说，可能有 FGR ，这主 要与糖尿病导致的血管病变有关. 对妊娠期糖尿病来说，如果妊娠期不能获 得足够的能量，也会出现 FGR.
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对新生儿的影响 呼吸窘迫综合征发生率增加 新生儿低血糖
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呼吸窘迫综合征 新生儿 RDS 与胎肺发育不成熟有关. 高胰岛素血症会抑制胎肺的成熟. 因此妊娠期糖尿病会导致新生儿 RDS.
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新生儿低血糖 胎儿的血糖水平受胎儿自身分泌的胰岛素 的调控. 胎儿高血糖会造成胎儿胰岛素分泌增加. 出生后，母亲提供的高血糖环境消失，但 胎儿胰岛素分泌无明显减少，因此新生儿 容易发生低血糖.
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临床表现 三多症状 反复发作的外阴阴道真菌感染 孕妇肥胖 巨大儿和羊水过多 多数无明显的临床表现
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妊娠前糖尿病的诊断 妊娠前确诊 妊娠前有高危因素，首次产前检查满足以下一 条者： FPG≥7.0mmol/l GHbA1c ≥6.5% 典型的高血糖症状 + 随机血糖 ≥11.1mmol/l
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GDM 的诊断 对所有的未被诊断为糖尿病的孕 24-28w 妇 女做 OGTT. 禁食至少 8 小时以上 方法：口服 75g 葡萄糖，测 3 次血糖。
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The diagnosis criteria
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诊断标准的依据 2008 建立了新的诊断标准. 依据是 HAPO 研究的结果. 目前国际上主要采用该标准.
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孕晚期的诊断 孕晚期有以下高危因素则需重复 OGTT ： 孕妇有肥胖和 PCOS 有糖尿病家族史 不良孕产史 本次妊娠有羊水过多、巨大儿等
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治疗目的 治疗目标：控制血糖、防止巨大儿、避免 酮症酸中毒、和妊娠并发症。 措施包括：控制饮食、适当锻炼和胰岛素。
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血糖控制目标 餐前血糖： 3.3-5.3mmol/l 餐后 2h ： 4.4-6.7mmol/l 夜间： 4.4-6.7mmol/l
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一般治疗 包括控制饮食和适当活动 要求既能满足生理需要，又不发生高血糖和 低血糖
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药物治疗 多数患者不需要药物治疗 一般不选择口服降糖药 药物治疗时多选择胰岛素
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胰岛素治疗 绝大多数不需要胰岛素治疗 选用短效和中效胰岛素. 副作用：低血糖.
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酮症酸中毒的处理 监测血糖、血气和电解质 血糖 >13.9mmol/l ：胰岛素加入生理盐水中 0.1u/kg/h iv 血糖 <13.9mmol/l ：胰岛素加入 5%GNS 中 iv
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产科处理 分娩时机 分娩方式 分娩期处理
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分娩时机 不需要胰岛素治疗者：可期待至预产期 胰岛素治疗者：孕 38-39 周终止妊娠 有母儿并发症、血糖控制不良者：适时终 止妊娠
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分娩方式 GDM 不是剖宫产指证 剖宫产指证： 糖尿病伴血管病变者 有产科指证
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分娩期处理 一般处理：加强监护 阴道分娩：临床后采用糖尿病饮食，产程 中一般不用皮下注射胰岛素，产程不宜过 长。 剖宫产：产前晚上停中效胰岛素，当日早 晨停皮下胰岛素。
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产后处理 胰岛素减量或停用. 产后 6-12 周，约 1/3 的患者有糖耐量异常，因 此产后需随访糖耐量.
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新生儿处理 脐血检查 加强新生儿监护，重点预防低血糖。
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Questions To state the effects of diabetes on the pregnancy. To state the diagnosis criteria of GDM.
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