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1 糖尿病共同照護： 殘障的限制與復健 季瑋珠
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2 選取糖尿病為例 n 糖尿病是影響多重器官的全身性疾病 n 三段五級的預防在糖尿病均可應用 n 其他慢性疾病都有類似的性質 – 慢性病的治療可以減少個人的殘障減輕家庭 社會的負擔 – 傳染性疾病的治療還可保護社區不受感染
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3 疾病自然史與病態生理 –1. 胰臟的內分泌功能： 藍氏小島、 alpha-cell (glucagon), beta-cell (insulin) sugar metabolism and other effect –2. 糖尿病不只是糖份：由危險因子的出現到 發生各種合併症 –3. 第一型與第二型糖尿病
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4 糖尿病的合併症 – 糖尿病之所以可怕在於合併症 –1. 急性合併症：較早年治療效果不佳時常見 (1) 酮酸中毒 (diabetic ketoacidosis, DKA) (2) 高滲透壓昏迷 (hyperglycemic hyperosmolar non-ketotic coma) (3) 低血糖 (hypoglycemia) (4) 乳酸中毒 較少 – 在台灣因控制不佳者多 仍然十分常見
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5 糖尿病的合併症 –2. 慢性合併症：近代治療較佳，病人存活較 長，漸趨重要 (1) 大血管病變：心血管、腦血管、末稍血管 (2) 小血管病變：視網膜、腎臟、神經 (3) 其他相關病變及上述變化的綜合影響：感染、 壞疽 – 已開發家醫療發達國地區常見
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6 糖尿病的治療 / 生活形態 –0. 治療目標與整體健康評估： treat the patient, not the sugar –1. 生活型態 (1) 飲食：糖尿病飲食治療原則的變化；糖尿病 飲食是最健康的飲食！ – 原則： carbohydrate 40-55%, protein 12-24%, fat 25-35%; cholesterol <= 300-400 mg, saturated fat 1/3, water- soluble “fiber“. – 最大挑戰：外食、逢年過節、應酬
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7 糖尿病的治療 / 生活形態 (2) 運動及其它體能活動 (3) 日常活動與自我照顧： – 血糖監測、 – 體重控制、 – 足部護理、 – 居家設計、 – 外出與旅遊安全、 – 藥物及糖的攜帶與保存、 – 合併症知識與緊急身份認定（糖尿病項鍊）
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8 糖尿病的治療 / 藥物 –(1) 口服降糖劑： NIDDM (type 2 DM) a. 磺胺尿素劑 sulfonyl urea -- 刺激 beta-cell 分泌 更多胰島素, 減低末稍胰島素阻抗降低飯前血糖； – 新型藥物亦可改善高胰島素血症 hyperinsulinemia 。 – 肝毒性。 b. 雙瓜類 biguanide -- 降低小腸吸收和肝臟葡萄 糖新生, 改善末稍無氧分解和細胞對胰島素的敏 感性降低飯後血糖 – 腎毒性。
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9 糖尿病的治療 / 藥物 – 新開發藥物 c. alpha-glucosidase inhibitor – 抑制雙醣轉 化為單糖。 – 腸胃不適。 d. insulin sensitizers – 改善末稍對胰島素的 敏感性 – 肝毒性。
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10 糖尿病的治療 / 胰島素 –(2) 注射胰島素： IDDM & late NIDDM, gestational DM, surgery, DKA,... a. short-acting （清） b. medium or long-acting （濁） c. mixed d. insulin pump 發展及使用趨勢： human insulin, physiological use – 研究中的方法：胰島（藍氏小島）移植 臍 帶血幹細胞等
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11 合併症的篩檢與預防 / 大血管病變： – 心血管：冠心症 篩檢 — 症狀、運動心電圖（不一定有意義） 預防 — 控制血糖、嚴格血脂標準，控制血脂、血壓、禁菸 – 過去糖尿病僅被視為冠心症的一個危險因子， – 在 2001 年美國 National Cholesterol Educational Program （ NCEP ） Adult Treatment Panel （ ATP ） III 中，將糖尿 病患者歸類為冠心症患者等同危險組。 – 低密度脂蛋白 LDL 目標值降為 =100mg/dL 行為治療， >=130mg/dL 藥物治療。較嚴格 復健 — 心臟運動復健 牽涉專科 — 家醫、新陳代謝、心血管、復健
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12 合併症的篩檢與預防 / 大血管病變： – 腦血管：腦缺血或腦中風 篩檢 — 症狀、頸動脈超音波（不一定有意義） 預防 — 控制血糖、嚴格血脂標準，控制血脂、血壓、禁菸 復健 — 腦血管復健 牽涉專科 — 家醫、新陳代謝、心血管、復健 末稍血管：末稍血管疾病，間歇性跛行、壞疽 篩檢 — 症狀、肢體動脈超音波 » 預防 — 控制血糖、嚴格的血脂標準，控制血脂、 血壓、禁菸、足部護理與檢查 復健 — 義肢復健 » 牽涉專科 — 家醫、新陳代謝、心血管、復健
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13 合併症的篩檢與預防 / 小血管病變： – 視網膜：基礎性與增生性視網膜病變 篩檢 — 眼底檢查（散瞳） – 預防 — 控制血糖 復健 — 弱視及失明重建 牽涉專科 — 家醫、新陳代謝、眼科 – 腎臟：微蛋白尿（ microalbuminuria ）、蛋白尿、腎 功能（ BUN ， creatinine ， Ccr ） 篩檢 — 尿液檢查、腎功能抽血檢查 預防 — 控制血糖、減少腎臟負荷 復健 — 血液及腹膜透析 牽涉專科 — 家醫、新陳代謝、腎臟科
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14 合併症的篩檢與預防 / 小血管病變： – 神經：末稍神經與自主神經病變 篩檢 — 運動與感覺神經傳導速度、自主神經功能（心律） – 預防 — 控制血糖 復健 — 末稍及自主神經運動復健、義肢 牽涉專科 — 家醫、新陳代謝、神經科、復健 – 其他相關病變及上述變化的綜合影響：感染、壞疽 篩檢 — 症狀、足部檢查、尿液檢查 – 預防 — 控制血糖 復健 — 義肢復健 牽涉專科 — 家醫、新陳代謝、感染科、復健
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15 血糖控制的標準與基本品質要求 n 患病長短與血糖值，是糖尿病控制好壞 及併發症出現早晚的關鍵。 – 前者可藉延後發病壓縮殘障 – 後者則要在發病後善加控制 對於高危險群（肥胖、耐糖不良等）加強飲 食運動改變，或給予 metformin ，可延後（預 防）糖尿病的發生。
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16 Six components of preventive care/U.S. 1) self-management, any use of self-monitoring of blood glucose (SMBG); 2) continuing education, aware of the term glycoslylated hemoglobin" or hemoglobin A one C" (HbA1c); 3) regular visits for diabetes care, at least one visit to a health care provider for diabetes care in the last year 4) screening for diabetic retinopathy a dilated eye examination in the past year 5) monitoring for glycemic control, at least one HbA 1c test during the last year; 6) screening for foot disease, feet inspected at least once in the last year.
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17 美國 2010 年的國家目標： –The national health objectives for 2010 in USA include increasing the proportion of persons with diabetes who 1) have an annual dilated eye examination to 75%, 2) have an annual foot examination to 75%, 3) perform self-monitoring of their blood glucose (SMBG) at least once daily to 60%, 4) have a glycosylated hemoglobin (HbA1C) measurement at least once a year to 50%.
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18 共同照護 n 糖尿病護照，含記錄與衛教，病人保管 攜帶 n 結合不同專業，以病人為中心進行全面 照顧與衛教 n 團隊合作 – 試辦區域：宜蘭縣、嘉義縣市等 – 宜蘭縣已看到死亡率下降的成果
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