Pre-Transplant Evaluation, Preparation to Transplant Course 移植前的評估, 準備到移植療程 李啟誠 醫師 台灣大學台成幹細胞治療中心.

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1 Pre-Transplant Evaluation, Preparation to Transplant Course 移植前的評估, 準備到移植療程 李啟誠 醫師 台灣大學台成幹細胞治療中心

2 終極目的 (1) 結合對 BMT 有熱情及興趣的醫護同志 (2) 建立安全可靠, 又令人喜愛的 BMT 團隊文化 (3) 協助病患有更高的治癒機會 (4) 膚慰仍然 BMT 失敗的親屬與家人朋友 (5) 經驗與知識與智慧的傳承, 豐富醫護同仁的生 命意義 !

3 了解基本資料及病史 住址, 電話 主要照顧群的聯絡方式 病患職業, 社經背景 過去病史, 過敏史 : 特別是藥物與輸血相關者 現病史 : present illness

4 現病史 (Present Illness) 血液癌患大都病情 ( 歷 ) 複雜, 醫護團隊願意在病患 入院前, 詳細了解過去的治療經過, 是協助病患邁 向 BMT 成功的第一步 ( 僅依賴所謂的 BMT protocol 並不足恃 ) 應由主治醫師或 BMT 專任 fellow, 帶領護理團隊事 先開會討論 :

5 現病史 疾病的診斷, 分期 用藥治療過程 功效與副作用 進入 BMT 前, 身體各重要器官 (vital organs) 有何弱 點 有那些用藥是病患需長期使用者, 如 DM, hypertension

6 基本配對資料 病患及捐贈者之年齡, 性別, 身高, 體重 血型 懷孕及生產次數 HLA 資料 : 親屬, 非親屬 Class I: A, B, C; Class II: DR, DQ, DP (6/6, 8/8, 10/10, 12/12 相合 ?) 傳染性病毒檢驗結果 : HBV, HCV, HIV, HTLV-1, CMV, syphilis, VZV & EBV (patient only)

7 Human Leukocyte Antigen Lymphocyte MHC –Major HLA (MHC) Class I: A, B, C, E, H, G, F Class II: DR, DQ, DP, DM, Class III: not so important –Minor HLA (mHC) Non-MHC –KIR –NOD

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9 基本用藥與處置 (General measurement & prophylactic order) On BMT diet On BMT routine Record I/O Q8h Record BW QD Record abdominal girth QD Record calorie intake QD N/S for oral gargling Beta-iodine for sitz bath # Allopurinol 1# TID PO on D-7---D-2 # Baktar 2# BID PO on D-7---D-2 # Maxipime 1g iv Q12h on D0---D+2 # Micafungin 50mg IVD QD from D-7 till ANC>1000 for 3 consecutive days # Valtrex 1# BID PO from D-7 until engraftment (Allo- 健保給付 ) # Folic acid 1# QD PO from D+1 until WBC > 4000 # G-CSF 5 ug/kg iv drip QD from D+1 till WBC > 4000

10 殲滅療法的選擇及用藥 (Conditioning Therapy) Myeloablative 清髓性 Non-myeloablative Reduced-intensity (RIST) 減低毒性 非清髓性

11 殲滅療法 ( 異體移植 ) Myeloablative: TBI/Cy: Total body irradiation + Cyclophosphamide BuCy: Busulfan (Busulfex) + Cyclophosphamide Reduced-intensity (RIST): FBC (Fludarabine, Busulfex, Cyclophosphamide) FBM (Fludarabine, BCNU, Melphalan) Non-myeloablative: Seattle protocol: TBI + Fludarabine FB: Fludarabine + Busulfex

12 殲滅療法 ( 自體移植 ) Myeloablative: Lymphoma: BEAM (BCNU, Etoposide, Ara-C, Melphalan) Multiple myeloma: high-dose Melphalan

13 認識特殊殲滅藥物的特性 TBI: 可能引起腦水腫, 腦壓升高致劇烈嘔吐, 需事先投與類固 醇 Busulfan (Busulfex): 可引起 seizure, 需事先投與 Dilantin High-dose cyclophosphamide: 可能引起出血性膀胱炎 (hemorrhagic cystitis), 除了給與解毒劑 Mesna 外, 需給予足 夠之 hydration (3000 ml/m 2 ), 並確保 urine output 達 2-3 ml/kg/hr until 24 hrs after last dose of cyclophosphamide, 若尿量不夠, 需考慮給予 NS (BW decrease, input 不足 ), 或相 反的注射 Lasix (BW increase, volume overload) 另需每兩小時起床排尿一次, 或乾脆 on Foley!

14 如何恰當決定病人的體重以計算藥物劑量 理想體重 = 身高 (m) 2 x 22 調整體重 = 理想體重 + ( 真實體重 - 理想體重 ) x 0.25 如真實體重 < 理想體重, 選擇真實體重 如真實體重 > 理想體重, 選擇調整體重 舉例 : BH: 165 cm, BW: 100 kg ideal BW: 1.65 2 x 22 = 60 kg adjusted BW = 60 + (100-60) x 0.25 = 70 kg

15 Schema D0D-1 D-7 TBI/Cy or BuCy2CsA MTX D1,3,6,11 親屬移植 ATG D-3 or -2 D-1D0 D-9 or -8 非親屬移植 ATG: anti-thymocyte globulin

16 骨髓幹細胞移植當日注意事項 輸血 set 不能再加裝白血球過濾器 (filter) 如是輸注骨髓, 速度一定要放慢, 並注意 acute lung edema (500 ml 的骨髓, 其吸水效應遠大於同體積的 whole blood 或 NS), 應按時聽診 breath sound, 有無 moist rales 應於輸注前確認幹細胞血品內所含的數量, 一般建議為 CD34+ cell: 2.0-8.0 x 10 6 /kg recipient BW 另需事先確認所輸的幹細胞血品, 是否需先移除紅血球或血 漿, 譬如 A 型捐者移植給 B 型病人時

17 排斥反應 (GVHD) 的預防用藥注意事項 Cyclosporine 需放置於 non-PVC bag, 並使用 NTG iv set Cyclosporine 因屬油性, 極易殘留於管路, 所以抽血測濃度時, 最好不要從 port-A 或 CVP line, 從週邊血管抽最準 病患已改服口服 cyclosporine 後, 應於晨起空腹抽血 Methotrexate 的第一劑, 應於輸完幹細胞 24 小時後才注射 下列三種情況應考慮 check MTX level: severe mucositis, large amount third space fluid accumulation, renal insufficiency 須使用到 ATG (anti-thymocyte globulin, Thymoglobulin or ATG-Fresenius) 時, 應給予 premedication: Solumedrol, Vena, Panadol 等, 輸注時間需大於六小時

18 移植前後輸血應注意事項 已確定欲接受移植的病人, 移植前應盡量避免含有白血球的 血品, 以避免 allo-immunization 血型不同仍可進行移植, 但應於開始接受 conditioning therapy 起, 即輸注捐病雙方皆相容的血品 含有細胞成份的血品皆應 ” 電 ” 血 ( 血漿製劑除外 ), 以避免 transfusion related GVHD 不同血型間移植該如何選擇血品, 不應只是照表操課, 仍應了 解其原理, 譬如 donor: “O”, recipient: “A”, 需要血小板時可選 擇 ”A” or “AB” 移植中到底需維持多少 Hb, Plt, 應預判趨勢, 以 Plt 為例 : 1 萬 vs 2 萬 vs 3 萬 vs 5 萬 vs 10 萬

19 捐者的行程安排 需關心捐者的健康情形 捐贈骨髓者, 應留意何時需自捐血 捐贈週邊血幹細胞者, 應留意何時需開始施打 G-CSF, 並告知 可能有骨頭酸痛的現象, 收集幹細胞之際, 常發生低血鈣症狀, 需補充 calcium gluconate

20 其它注意事項 接觸病人前後勤洗手 有感冒症狀應請假 口腔與肛門週圍的護理 止吐劑的使用 Morphine 的使用 TPN 的使用時機, 與注意血糖 CMV 的監測 for all patients EBV 的監測 for MUD or HLA-mismatch

21 What is the difference between “sympathy ( 同情心 )” and “empathy ( 同感心 )” ?

22 Sympathy vs Empathy Sympathy: 你得了血癌, 好可憐喔, 祝你骨髓移植成功 ! Empathy: 你得了血癌, 不用怕, 我陪你奮鬥到成功 !

23 感 恩 聆 聽 !感 恩 聆 聽 !

24 Coffee Break 休息時間