高血压的联合治疗策略 河北医科大学第一医院 夏 岳. 降压治疗与心血管危险控制的基本观点 长期有效降压治疗能显著减少心脑血管病发生率 长期有效降压治疗能显著减少心脑血管病发生率 降压治疗的益处主要来自血压降低（ 90% ） 降压治疗的益处主要来自血压降低（ 90% ） 获益大小受患者心血管危险程度,

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1 高血压的联合治疗策略 河北医科大学第一医院 夏 岳

2 降压治疗与心血管危险控制的基本观点 长期有效降压治疗能显著减少心脑血管病发生率 长期有效降压治疗能显著减少心脑血管病发生率 降压治疗的益处主要来自血压降低（ 90% ） 降压治疗的益处主要来自血压降低（ 90% ） 获益大小受患者心血管危险程度, 血压控制目标水平, 治 疗方案降压以外有利作用或不利作用的影响 获益大小受患者心血管危险程度, 血压控制目标水平, 治 疗方案降压以外有利作用或不利作用的影响

3 目前公认的降压目标 一般 <140/90mmHg 一般 <140/90mmHg 老年人 <150/90mmHg 老年人 <150/90mmHg 糖尿病 、心血管病、肾病 ＜ 1 30/80mmHg 糖尿病 、心血管病、肾病 ＜ 1 30/80mmHg

4 高血压为什么需要联合降压治疗 (1) 高血压是一种多因素疾病, 发病机制非常复杂 高血压是一种多因素疾病, 发病机制非常复杂 血容量过多、 RAAS 、交感神经、遗传因素等 血容量过多、 RAAS 、交感神经、遗传因素等 一类药物只针对一种发病机制, 难以对所有病人有效 一类药物只针对一种发病机制, 难以对所有病人有效 一种降压药降压达标率只有 40~50% 一种降压药降压达标率只有 40~50%

5 高血压为什么需要联合降压治疗（ 2 ） 单药治疗剂量倍增, 降压疗效并不相应倍增而副作用却明显 增加 单药治疗剂量倍增, 降压疗效并不相应倍增而副作用却明显 增加 不同作用机制降压药小剂量联合应用, 可增加降压疗效, 而 不增加副作用 不同作用机制降压药小剂量联合应用, 可增加降压疗效, 而 不增加副作用 两种降压药的有些副作用可能相互抵消或减轻 两种降压药的有些副作用可能相互抵消或减轻

6 高血压为什么需要联合降压治疗（ 3 ） 不同峰效应时间药物联合应用可以延长降压作用时间 不同峰效应时间药物联合应用可以延长降压作用时间 联合治疗可能会增加靶器官的保护作用 联合治疗可能会增加靶器官的保护作用

7 % ( 卡托普利 )( 非洛地平 )( 拜新同 ) 单一药物降压有效性

8 降压药物数量降压药物数量 控制血压要用多少种药物

9 联合治疗是高血压临床实践中 最广泛应用的治疗策略

10 高血压联合治疗的原则 不同作用机制降压药联合 ( 如 ACEI/ARB+ 利尿剂 /CCB) 不同作用机制降压药联合 ( 如 ACEI/ARB+ 利尿剂 /CCB) 副作用相互抵消或减轻的药物联合 ( 如 DHP-CCB+ ß B,CCB+ACEI) 副作用相互抵消或减轻的药物联合 ( 如 DHP-CCB+ ß B,CCB+ACEI)

11 根据不同作用机制选择联合用药 (1) CO SVR 利尿剂 CCB ACEI ACEI ß 受体阻滞剂 ARB

12 根据不同作用机制选择联合用药 (2) 减少血容量 RAAS 抑制 减少血容量 RAAS 抑制 D ACEI D ACEI ARB ARB CCB β-B CCB β-B

13 ESC/ESH 联合用药选择 利尿剂 α1Bα1B βBβB CCB ARB ACEI 红线为最值得推荐的联合 绿线为目前证据不足的联合

14 ABCD 联合治疗方案 ABCD 联合治疗方案 第三步 第二步 第一步 年龄 ≥55 岁 或黑人 A 或 B C 或 D A 或 B + C 或 D A 或 B + C + D 加 α 阻滞剂、螺内脂或其它利尿剂 第四步 年龄 <55 岁 和非黑人

15 NICE 联合治疗方案 NICE 联合治疗方案 年龄 ≥55 岁或 任何年龄黑人 C或DC或D 年龄 <55 岁 第三步 第二步 第一步 A +C 或 A+D A+C+D 加 a 阻滞剂 或其它利尿剂， 或 ß 阻滞剂 考虑专家会诊 第四步 A

16 老年收缩期高血压联合治疗方案 D A+D+C C+BA+D 老年收缩期高血压 C B+D 或 C+A 或 C+A+B D B+D+C

17 糖尿病伴高血压联合治疗方案 糖尿病伴高血压 ACEI ACEI +D ACEI+D+C ARB+C+B 螺内脂＋ C 肾素 （ >10mU/L) 肾素 （ ≤10mU/L) 螺内脂＋ C+ARB 螺内脂＋ C+ARB+ 多沙唑嗪

18 不宜联合应用的几种情况 疗效不互补 : 相同作用机制的不同种药物 疗效不互补 : 相同作用机制的不同种药物 如尼群地平和硝苯地平 如尼群地平和硝苯地平 卡托普利和依那普利 卡托普利和依那普利 副作用可能会叠加的药物 副作用可能会叠加的药物 如 ß 受体阻滞剂和 NDHP-CCB 如 ß 受体阻滞剂和 NDHP-CCB ACEI/ARB 和保钾利尿剂 ACEI/ARB 和保钾利尿剂

19 联合治疗方案 (1) ACEI/ARB+ 利尿剂 （ NICE 指南推荐的两种联合治疗方案之一） 降压疗效互补 : ACEI/ARB 抑制 RAAS, 利尿剂减少血容量 降压疗效互补 : ACEI/ARB 抑制 RAAS, 利尿剂减少血容量 利尿剂可以延长 ACEI/ARB 作用时间, 使降压更平稳 利尿剂可以延长 ACEI/ARB 作用时间, 使降压更平稳 不良反应抵消 : 利尿剂引起的低钾,RAAS 激活, 胰岛素抵 抗, 糖耐量异常, 血尿酸升高可被 ACEI/ARB 部分抵消 不良反应抵消 : 利尿剂引起的低钾,RAAS 激活, 胰岛素抵 抗, 糖耐量异常, 血尿酸升高可被 ACEI/ARB 部分抵消

20 联合治疗方案 (2) ACEI/ARB + CCB （ NICE 指南推荐的两种联合方案之一） 降压协同作用 : 两者都使 SVR 减小 降压协同作用 : 两者都使 SVR 减小 不良反应抵消 :CCB 引起的交感神经兴奋及踝部水肿可被 ACEI/ARB 抵消 不良反应抵消 :CCB 引起的交感神经兴奋及踝部水肿可被 ACEI/ARB 抵消 其它方面的作用 :ACEI/ARB 可抑制心肌重构, 保护肾功能, 减少蛋白尿,CCB 有抗心绞痛的作用 其它方面的作用 :ACEI/ARB 可抑制心肌重构, 保护肾功能, 减少蛋白尿,CCB 有抗心绞痛的作用 对血糖和脂质代谢无不良影响 对血糖和脂质代谢无不良影响

21 ASCOT-BPLA 病例数 19342 例 病例数 19342 例 治疗分组 培哚普利 + 氨氯地平 (A+C) 治疗分组 培哚普利 + 氨氯地平 (A+C) 阿替洛尔 + 苄氟噻嗪 (B+D) 阿替洛尔 + 苄氟噻嗪 (B+D) 血压平均差异 2.7/1.9 mmHg 血压平均差异 2.7/1.9 mmHg (A+C 优于 B+D) (A+C 优于 B+D)

22 ASCOT-BPLA 结果 (1) 致死和非致死卒中 23%(P=0.0003) (5) 新发糖尿病 30%(P<0.0001) (3) 心血管死亡 24%(P+0.001) (2) 总的心血管事件及血运重建 16%(P<0.0001) (4) 全因死亡 11%(P=0.0247)

23 ACCOMPLISH 研究 比较 CCB+ACEI 和 ACEI+HCTZ 比较 CCB+ACEI 和 ACEI+HCTZ 11462 名高危高血压患者 11462 名高危高血压患者 平均随诊 39 个月 平均随诊 39 个月 入选人群： 入选人群： - 年龄 ≥55 岁 - 年龄 ≥55 岁 -SBP≥160mmHg 或正服用降压药 -SBP≥160mmHg 或正服用降压药 - 有 心血管或肾脏病或靶器官损伤的临床证据 - 有 心血管或肾脏病或靶器官损伤的临床证据 （ Kenneth A et al.AJH2004,17:793-801) （ Kenneth A et al.AJH2004,17:793-801)

24 ACCOMPLISH 研究 氨氯地平 5mg 氨氯地平 5mg 氨氯地平 10mg 加用其他 氨氯地平 5mg 氨氯地平 5mg 氨氯地平 10mg 加用其他 贝那普利 20mg 贝那普利 40mg 贝那普利 40mg 降压药 贝那普利 20mg 贝那普利 40mg 贝那普利 40mg 降压药 （ n=5713) （ n=5713) 贝那普利 20mg 贝那普利 40mg 贝那普利 40mg 加用其他 贝那普利 20mg 贝那普利 40mg 贝那普利 40mg 加用其他 HCTZ12.5mg HCTZ12.5mg HCTZ25mg 降压药 HCTZ12.5mg HCTZ12.5mg HCTZ25mg 降压药 (n=5733) (n=5733) ( Kenneth A et al.ACC annual conference 2008 Chicago) ( Kenneth A et al.ACC annual conference 2008 Chicago)

25 ACCOMPLISH 研究 一级终点（心血管发病率和死亡率） 一级终点（心血管发病率和死亡率） - 心血管死亡 - 心血管死亡 - 非致死性心梗 - 非致死性心梗 - 非致死性卒中 - 非致死性卒中 - 因不稳定性心绞痛入院 - 因不稳定性心绞痛入院 - 冠脉重建操作（ PCI 或 CABG ） - 冠脉重建操作（ PCI 或 CABG ） - 猝死复苏 - 猝死复苏

26 ACCOMPLISH 研究 氨氯地平贝那普利HCTZ 贝那普利 差值 P 值 SBP （ mmHg) 129.3 130 0.7 ＜ 0.05 DBP (mmHg) 71.1 71.1 72.8 1.7 ＜ 0.05 72.8 1.7 ＜ 0.05

27 ACCOMPLISH 研究 血压差异 0.7/1.7 mmHg 血压差异 0.7/1.7 mmHg 一级终点（混合 CV 发病率 / 死亡率） ↓ 20% 一级终点（混合 CV 发病率 / 死亡率） ↓ 20% - 心血管死亡 ↓ 19% - 心血管死亡 ↓ 19% - 非致死性心梗 ↓ 19% - 非致死性心梗 ↓ 19% - 非致死性卒中 ↓ 13% - 非致死性卒中 ↓ 13% - 不稳定性心绞痛入院 ↓ 26% - 不稳定性心绞痛入院 ↓ 26% - 冠脉重建操作 ↓ 15% - 冠脉重建操作 ↓ 15%

28 ACCOMPLISH 研究 ACCOMPLISH 研究再一次证明： ACCOMPLISH 研究再一次证明： ACEI+CCB 可能是比较优越的联合 治疗方案 ACEI+CCB 可能是比较优越的联合 治疗方案

29 % ACEI+CCB 对蛋白尿的影 响 * * # Trandolapril (n=12) Verapamil (n=11) Trandolapril+ Verapamil ( n=14) * 与基线比较 P<0.05 # 组间比较 P<0.05 From:Bakris GL et al.Kidney Int 1998,54:1283-1289

30 与基线相比变化率%与基线相比变化率% ACEI+CCB 对血脂的影响 TRAVEND

31 血 糖 小 于 126 mg/ dl 病 人 (%) 0 周 24 周 Fnal/hydrochlor 0 周 24 周 Trando/verop ACEI+CCB 对血糖的影响 TRAVEND

32 蛋白尿变化率%蛋白尿变化率% ACEI+CCB 对蛋白尿影响 PROCOPA 非糖尿病肾病 1.000 0.009 0.001 0.018 0.002

33 CCB 引起踝部水肿机制 CCB 毛细血管静 水压降低 小动脉扩张 小静脉不扩张 CCB+ ACEI/ARB 组织水肿 小动脉扩张 小静脉扩张 毛细血管静 水压增高 组织水肿 消失

34 % 5/20mg 5/10mg (n=37) (n=138) 10mg 5mg (n=144) 踝部水肿 From:Conn’s Therapy.Philadelphia:WB Saunders 2003

35 42% 完 全消失 43% 改善 13% 无变化 2% 恶化 改善率%改善率% 氨氯地平 / 苯那普利联合治疗 4 周末踝部水肿改善率 From:Messerli FH,Grossman E.Am J Hypertens.2002,15:1019-1020

36 联合治疗方案 (3) CCB+β 受体阻滞剂 降压疗效互补 : CCB 减少 SVR 和血容量, β 受体阻滞剂减少 CO 降压疗效互补 : CCB 减少 SVR 和血容量, β 受体阻滞剂减少 CO 不良反应抵消 :CCB 可抵消 β 受体阻滞剂引起的 SVR 增高, β 受体阻滞剂可抵消 CCB 引起的交感神经兴奋 ( 心悸等 ) 不良反应抵消 :CCB 可抵消 β 受体阻滞剂引起的 SVR 增高, β 受体阻滞剂可抵消 CCB 引起的交感神经兴奋 ( 心悸等 ) 抗心绞痛作用增强 抗心绞痛作用增强

37 联合治疗方案 (4) NDHP-CCB+ 利尿剂 降压疗效互补 : CCB 减少 SVR, 利尿剂减少血容量 降压疗效互补 : CCB 减少 SVR, 利尿剂减少血容量 不良反应抵消 : 利尿剂激活交感神经和 RAAS 可被 NDHP- CCB 抵消 不良反应抵消 : 利尿剂激活交感神经和 RAAS 可被 NDHP- CCB 抵消 缺点 :CCB 引起的踝部水肿不能被利尿剂消除 (DHP-CCB 和利尿剂联合都有激活交感神经和 RAAS 作用, 因而不是最好 的联合 缺点 :CCB 引起的踝部水肿不能被利尿剂消除 (DHP-CCB 和利尿剂联合都有激活交感神经和 RAAS 作用, 因而不是最好 的联合

38 联合治疗方案 (5) β 受体阻滞剂 + 利尿剂 降压疗效协同 : β 受体阻滞剂使 CO 降低, 利尿剂使血容量降低 降压疗效协同 : β 受体阻滞剂使 CO 降低, 利尿剂使血容量降低 不良反应抵消 : 利尿剂引起的交感神经兴奋可被抵消 β 受体阻 滞剂 不良反应抵消 : 利尿剂引起的交感神经兴奋可被抵消 β 受体阻 滞剂 其它作用 : 利尿剂可缓解心衰症状, β 受体阻滞剂可改善心 衰预后 其它作用 : 利尿剂可缓解心衰症状, β 受体阻滞剂可改善心 衰预后 缺点 : 对血糖, 血脂, 血尿酸代谢有不利影响, 因而合并糖尿病, 痛风及高脂血症者不宜使用 缺点 : 对血糖, 血脂, 血尿酸代谢有不利影响, 因而合并糖尿病, 痛风及高脂血症者不宜使用

39 联合治疗的方案 (6) ACEI/ARB+ ß 受体阻滞剂 降压疗效 : 有待进一步积累经验 血管紧张素原 ßB 肾素 AⅠAⅠ AⅡAⅡ ACE ACEI 疗效 相互拮抗 血管紧张素原 ßB 肾素 AⅠAⅠ AⅡAⅡ 相互加强 ACEACEI

40 联合治疗的方案 (6) ACEI/ARB+ ß 受体阻滞剂 高血压合并心衰 : 已证明有效 COMET: а 1 ß 受体阻滞剂 +ACEI Val-HeFT: ARB+ ß 受体阻滞剂 三联治疗 : ß 受体阻滞剂 + ACEI+ ARB 未证明有效 (Val-HeFT)

41 联合治疗的方案 (7) ACEI+ARB 目前只用于重度高血压或合并心衰, 蛋白尿 病人的最后选择

42 ACEI+ARB 是否是一种合理的选择？ CHARM-added(2548 人）研究：对于已经服用 ACEI 或 β 受体阻滞剂的慢性心衰患者，加用坎地 沙坦可以进一步减少心血管死亡和住院治疗的危 险 15% CHARM-added(2548 人）研究：对于已经服用 ACEI 或 β 受体阻滞剂的慢性心衰患者，加用坎地 沙坦可以进一步减少心血管死亡和住院治疗的危 险 15% COOPERATE （ 336 人）试验：无糖尿病的肾病 患者， ACEI 联合氯沙坦与 ACEI 或 ARB 单用相比， 更有效的降低联合终点，改善尿蛋白的排泄 COOPERATE （ 336 人）试验：无糖尿病的肾病 患者， ACEI 联合氯沙坦与 ACEI 或 ARB 单用相比， 更有效的降低联合终点，改善尿蛋白的排泄

43 ACEI+ARB 是否是一种合理的选择？ ONTARGET 研究 ONTARGET 研究 雷米普利（ 10mg) vs 替米沙坦 (80mg)vs 雷米普利（ 10mg) vs 替米沙坦 (80mg)vs 雷米普利 (10mg)+ 替米沙坦 (80mg) 雷米普利 (10mg)+ 替米沙坦 (80mg) 40 个国家 733 个中心 25620 个病人 40 个国家 733 个中心 25620 个病人 随机、双盲、双模拟 随机、双盲、双模拟 随访 56 个月， 99.8% 的结果经过查证 随访 56 个月， 99.8% 的结果经过查证

44 ONTARGET 研究的结果 结果 替米 vs 雷米 联合用药 vs 雷米 结果 替米 vs 雷米 联合用药 vs 雷米 RR(95%CI) RR （ 95%CI ） RR(95%CI) RR （ 95%CI ） CV 死亡 /MI/ 卒中 /CHF 入院 1.01(0.94-1.09) 0.99(0.92- 1.07) CV 死亡 /MI/ 卒中 /CHF 入院 1.01(0.94-1.09) 0.99(0.92- 1.07) CV 死亡 /MI/ 卒中 0.99(0.91-1.07) 1.00(0.93- 1.09) CV 死亡 /MI/ 卒中 0.99(0.91-1.07) 1.00(0.93- 1.09) MI 1.07(0.94-1.22) 1.08(0.94-1.23) MI 1.07(0.94-1.22) 1.08(0.94-1.23) 卒中 0.91(0.79-1.05) 0.93(0.81-1.07) 卒中 0.91(0.79-1.05) 0.93(0.81-1.07) CHF 入院 1.12(0.97-1.29) 0.95(0.82-1.10) CHF 入院 1.12(0.97-1.29) 0.95(0.82-1.10) CV 死亡 1.00(0.89-1.12) 1.04(0.93-1.17) CV 死亡 1.00(0.89-1.12) 1.04(0.93-1.17) 非 CV 死亡 0.96(0.83-1.10) 1.10(0.96-1.26) 非 CV 死亡 0.96(0.83-1.10) 1.10(0.96-1.26) 任何死亡 0.98(0.90-1.07) 1.07(0.98-1.16) 任何死亡 0.98(0.90-1.07) 1.07(0.98-1.16)

45 ONTARGET 研究的结果 结果 雷米（ % ） 替米（ % ）联合用药（ % ）替米 vs 雷米 联合 vs 雷米 结果 雷米（ % ） 替米（ % ）联合用药（ % ）替米 vs 雷米 联合 vs 雷米 ( 10mg ) ( 80mg ） （ 10+80mg) P 值 P 值 ( 10mg ) ( 80mg ） （ 10+80mg) P 值 P 值 低血压 1.7 2.7 4.8 ＜ 0.001 ＜ 0.001 低血压 1.7 2.7 4.8 ＜ 0.001 ＜ 0.001 晕厥 0.2 0.2 0.3 0.49 0.03 晕厥 0.2 0.2 0.3 0.49 0.03 咳嗽 4.2 1.1 4.6 ＜ 0.001 0.19 咳嗽 4.2 1.1 4.6 ＜ 0.001 0.19 腹泻 0.1 0.2 0.5 0.20 ＜ 0.001 腹泻 0.1 0.2 0.5 0.20 ＜ 0.001 血管性水肿 0.3 0.1 0.2 0.01 0.30 血管性水肿 0.3 0.1 0.2 0.01 0.30 肾损伤 0.7 0.8 1.1 0.46 ＜ 0.001 肾损伤 0.7 0.8 1.1 0.46 ＜ 0.001 ACEI 组咳嗽、血管性水肿出现更多 ACEI 组咳嗽、血管性水肿出现更多 ARB 组低血压出现更多 ARB 组低血压出现更多 联合用药组低血压、晕厥、腹泻、肾损伤出现更多 联合用药组低血压、晕厥、腹泻、肾损伤出现更多

46 ONTARGET 研究的结论 与雷米普利和替米沙坦单用相比，联合疗法不能 进一步降低主要终点，反而会增加不良反应事件 与雷米普利和替米沙坦单用相比，联合疗法不能 进一步降低主要终点，反而会增加不良反应事件 Venkata Ram 医生评论： “ ACEI 和 ARB 没有必 要联合使用 ” Venkata Ram 医生评论： “ ACEI 和 ARB 没有必 要联合使用 ”

47 联合治疗的方案 (8) 抗交感神经药物 + 利尿剂 降压疗效互补 : 降低血管阻力 + 减少血容量 降压疗效互补 : 降低血管阻力 + 减少血容量 部分抵抗利尿剂的不良反应 ( 激活交感神经活性 ) 部分抵抗利尿剂的不良反应 ( 激活交感神经活性 ) 缺点 : 副作用较多 ( 中枢抑制, 代谢紊乱, 消化道溃疡等 ) 缺点 : 副作用较多 ( 中枢抑制, 代谢紊乱, 消化道溃疡等 ) 尚无循证医学证据 尚无循证医学证据

48 联合治疗的方案 (9) 保钾利尿剂 + 排钾利尿剂 降压协同 : 可增加降压疗效 降压协同 : 可增加降压疗效 减少低血钾或高血钾发生 减少低血钾或高血钾发生 缺点 : 可影响血糖、血脂、血尿酸 缺点 : 可影响血糖、血脂、血尿酸 可影响血钠, 氯等电解质 可影响血钠, 氯等电解质

49 临床上最值得推荐的联合治 疗方案 ACEI+ 利尿剂 NDHP-CCB+ 利尿剂 ß 受体阻滞剂 + 利尿剂 DHP-CCB+ ß 受体阻滞剂 ACEI/ARB+CCB(DHP/NDHP)

50 小剂量联合治疗方案的优点 不同作用机制的降压药有协同降压作用 不同作用机制的降压药有协同降压作用 小剂量副作用较小, 且有可能相互抵消 小剂量副作用较小, 且有可能相互抵消 适应人群较广, 相对禁忌症较少 适应人群较广, 相对禁忌症较少

51 单药增量方案的缺点 剂量倍增, 降压疗效不会倍增 剂量倍增, 降压疗效不会倍增 剂量倍增, 副作用肯定明显增加 剂量倍增, 副作用肯定明显增加 用药总量可能增加 用药总量可能增加

52 高血压合并糖尿病 ACEI 或 ARB 为首选 ACEI 或 ARB 为首选 可联合 CCB 或小剂量利尿剂 可联合 CCB 或小剂量利尿剂 避免大剂量利尿剂和 ß 受体阻滞剂 避免大剂量利尿剂和 ß 受体阻滞剂

53 高血压合并脑血管病 利尿剂 +ACEI 为首选 利尿剂 +ACEI 为首选 吲哒帕胺 + 培哚普利 (PROGRESS) 吲哒帕胺 + 培哚普利 (PROGRESS) 也可选用 CCB (ALLHAT) 也可选用 CCB (ALLHAT)

54 高血压伴左室肥大 ACEI 或 ARB 为首选 ACEI 或 ARB 为首选 可联合 CCB 或利尿剂 可联合 CCB 或利尿剂 β 受体阻滞剂效果较差 β 受体阻滞剂效果较差

55 高血压伴心肌梗死后 ACEI/ARB+ β 受体阻滞剂 为首选 ACEI/ARB+ β 受体阻滞剂 为首选 可加用醛固酮拮抗剂 可加用醛固酮拮抗剂

56 高血压伴心衰 ACEI,ARB, 利尿剂为首选 ACEI,ARB, 利尿剂为首选 如心衰症状已稳定, β 受体阻滞剂也可作为首选 ( 小剂量 开始, 滴定法加至靶剂量 ) 如心衰症状已稳定, β 受体阻滞剂也可作为首选 ( 小剂量 开始, 滴定法加至靶剂量 ) ACEI/ARB+ β 受体阻滞剂可使患者明显获益 ACEI/ARB+ β 受体阻滞剂可使患者明显获益 ACEI+ARB 也可能有效 ACEI+ARB 也可能有效 ACEI+ARB+ β 受体阻滞剂尚未证明有效 ACEI+ARB+ β 受体阻滞剂尚未证明有效 避免使用 CCB 避免使用 CCB

57 高血压伴稳定型心绞痛 ß 受体阻滞剂可作为首选 ß 受体阻滞剂可作为首选 亦可选择 CCB( ß 受体阻滞剂不能耐受或禁忌症时 ) 亦可选择 CCB( ß 受体阻滞剂不能耐受或禁忌症时 ) ß 受体阻滞剂 +CCB 可能是最好的联合治疗方案 ß 受体阻滞剂 +CCB 可能是最好的联合治疗方案

58 高血压伴高脂血症 ACEI,ARB,CCB, а 1 受体阻滞剂, а 1 ß 受体阻滞剂 对血脂没有明显影响, 有些甚至有好的影响 ACEI,ARB,CCB, а 1 受体阻滞剂, а 1 ß 受体阻滞剂 对血脂没有明显影响, 有些甚至有好的影响 利尿剂和 ß 受体阻滞剂对血脂有不利影响 利尿剂和 ß 受体阻滞剂对血脂有不利影响

59 高血压伴房颤 复发性房颤：首选 ACEI 或 ARB 复发性房颤：首选 ACEI 或 ARB 持续性房颤： βB 或 NDHP-CCB （控制心室率） 持续性房颤： βB 或 NDHP-CCB （控制心室率） 高血压伴 MBS 高血压伴 MBS 首选 ACEI ，或 ARB ，或 CCB 首选 ACEI ，或 ARB ，或 CCB

60 高血压伴妊娠 可选 CCB ， βB 或甲基多巴 可选 CCB ， βB 或甲基多巴 老年人单纯收缩期高血压（ ISH ） 老年人单纯收缩期高血压（ ISH ） 首选利尿剂，或 CCB 首选利尿剂，或 CCB 黑人高血压 黑人高血压 首选利尿剂，或 CCB 首选利尿剂，或 CCB

61 高血压伴无症状动脉粥样硬化 高血压伴无症状动脉粥样硬化 首选 CCB ，也可选 ACEI 首选 CCB ，也可选 ACEI 高血压伴微量白蛋白尿（ MAU ） 高血压伴微量白蛋白尿（ MAU ） 首选 ACEI ，或 ARB ，可联合 CCB 首选 ACEI ，或 ARB ，可联合 CCB 高血压伴肾功能不全 高血压伴肾功能不全 ACEI ， ARB ，或 CCB ，或联合治疗 ACEI ， ARB ，或 CCB ，或联合治疗

62 谢 谢谢 谢谢 谢谢 谢