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糖尿病血脂管理 上海交通大学医学院附属新华医院 苏 青
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血脂管理的重要性 2013 CDS 指南之血脂管理 2015 ADA 指南之血脂管理 内 容
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中国成人糖尿病患病人数迅速增加 CDS, Chinese Diabetes Guideline 2009 Wenying Yang, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101. 患病率（ % ） 2008 年数据 中国成人糖尿病 人数已达 9200 万
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大血管并发症是糖尿病患者的首位死因 大血管并发症微血管并发症 卒中 冠心病 糖尿病足 糖尿病眼病 ( 视网膜病变 & 白内障 ) 肾脏疾病 周围神经病变 外周血管病 Meltzer et al. CMAJ 1998;20(Suppl 8):S1-S29. DIABETES CARE, 1998;21(7):1138-1145 勃起功能障碍 约 70% 死于 CVD
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糖尿病巨大经济负担：源于大血管病变 American Association of Clinical Endocrinologists. State of Diabetes Complications in America Report. Available at: http://www.aace.com/newsroom/press/2007/images/DiabetesComplicationsReport_FINAL.pdf. Accessed April 18, 2007 14 NA. 每个糖尿病患者每年对各并发症的费用支出 $1,785 $480 $4,687 $153 $6,062 $224 $7,806 $448 $510 $7,932 $439 $9,002 $574 $14,150
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心血管疾病的主要病理机制 —— 大血管动脉粥样硬化
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男性,62 岁,HBP16 年, 无 DM 男性,57 岁,DM 史 13 年 不同患者，动脉粥样硬化病变的比较
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糖尿病患者动脉粥样硬化特征 发生早，进展快 女性保护作用消失 病变弥漫，多支血管病变比例更高 远端病变更多，难于血管重建 即使血管重建，预后也更差
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糖尿病患者动脉粥样硬化特征 发生早，进展快 女性保护作用消失 病变弥漫，多支血管病变比例更高 远端病变更多，难于血管重建 即使血管重建，预后也更差 支架术后更容易发生再狭窄 ACBG 围术期与远期预后更差
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糖尿病如何加重动脉粥样硬化？ 常规因素（血脂等） 糖尿病相关的（高血糖、血脂谱）
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UKPDS ：调整多种危险因素后 LDL-C 与 CHD 风险相关性最强 相关性 排序 冠心病（ N=280 ）致死 / 非致死性 MI （ N=192 ） 危险因素 P值P值 P值P值 No.1 LDL-C LDL-C<0.0001LDL-C0.0022 ② HDL-C 0.0001 收缩压 0.0074 ③ 糖化血红蛋 白（ A 1C ） 0.0022 吸烟 0.025 ④ 收缩压 0.0065HDL-C0.026 ⑤ 吸烟 0.056 糖化血红蛋白 （ A 1C ） 0.053 Turner RC, et al. BMJ 1998;316:823-828.
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降低胆固醇是降低糖尿病患者 CVD 风险的核心 总 CVD 事件风险降低百分比（ % ） 血脂 收缩压 Gaede P, et al. Diabetes. 2004;53 Suppl 3:S39-47
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在糖尿病患者中，众多研究证实他汀显 著降低主要 ASCVD 事件 1.Pyŏrälä K, et al. Diabetes Care. 1997 Apr;20(4):614-20. 2.Collins R, et al. Lancet. 2003 Jun 14;361(9374):2005-16. 3.Goldberg RB, et al. Circulation. 1998 Dec 8;98(23):2513-9. 4.Ahmed S, et al. Eur Heart J. 2006 Oct;27(19):2323-9. 5.Shepherd J, et al. Diabetes Care. 2006 Jun;29(6):1220-6. 6.Athyros VG, et al. Angiology. 2003 Nov-Dec;54(6):679-90. 7.Colhoun HM, et al. Lancet. 2004 Aug 21-27;364(9435):685-96. 8.Sever PS, et al. Diabetes Care. 2005 May;28(5):1151-7. 研究名称 ASCVD 预防使用他汀与对照事件 4S-DM 1 二级预防辛伐他汀 20-40mgVS 安慰剂 HPS-DM 2 一级、二级预防辛伐他汀 40mgVS 安慰剂 CARE-DM 3 二级预防普伐他汀 40mgVS 安慰剂 PROVE IT-DM 4 二级预防阿托伐他汀 80mgVS 普伐他汀 40mg TNT-DM 5 二级预防阿托伐他汀 80mgVS10mg GREACE-DM 6 二级预防阿托伐他汀 10-80mg vs 常规治疗 CARDS 7 一级预防阿托伐他汀 10mgVS 安慰剂 ASCOT-LLA-DM 8 一级预防阿托伐他汀 10mgVS 安慰剂 主要 ASCVD 事件 显著下降
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CARDS 研究：唯一专门针对糖尿病合并 高胆固醇血症患者的他汀临床终点研究 入选患者 (n=2838): 2 型糖尿病患者 ≥1 个危险因素（高血压、蛋白 尿、吸烟、视网膜病变） 40-75 岁 无 CVD 病史 LDL-C≤4.14mmol/L (160mg/dL) 、 TG≤6.78 mmol/L (600mg/dL) 立普妥 ® 10mg/d(n=1428) 安慰剂 (n=1410) 预计收集 304 个主要终点事件 随机 主要终点事件包括：急性冠心病事件（心梗包括无症状型心梗、不稳定性心绞痛，急性冠 心病死亡、心脏骤停复苏）、冠脉血管重建术和卒中 ( 致死性和非致死性） Colhoun HM, et al. Lancet. 2004 Aug 21-27;364(9435):685-96.
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与安慰剂相比，立普妥 ® 显著改 善 LDL-C 水平 LDL-C （ mmol/L ） 安慰剂 立普妥 ® 随访时间（年） 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 平均 LDL-C -1.2 mmol/L -40 % （ P ＜ 0.0001 ） Colhoun HM, et al. Lancet. 2004 Aug 21-27;364(9435):685-96.
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与安慰剂相比，立普妥 ® 显著降低 主要 ASCVD 风险 随访时间（年） 安慰剂 立普妥 ® 累积危险 (%) 0 5 10 15 012344.75 由于疗效显著，研究比 预期提前 2 年结束 主要终点事件 * -37 % （ P=0.001 ） * 主要终点事件包括：急性冠心病事件（心梗包括无症状型心梗、不稳定性心绞痛，急性 冠心病死亡、心脏骤停复苏）、冠脉血管重建术和卒中 ( 致死性和非致死性） Colhoun HM, et al. Lancet. 2004 Aug 21-27;364(9435):685-96.
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与安慰剂相比，立普妥 ® 显著降低 卒中风险 随访时间（年） 安慰剂 累积危险 (%) 由于疗效显著，研究比 预期提前 2 年结束 卒中 -48 % （ P=0.016 ） 立普妥 ® Hitman GA, et al. Diabet Med. 2007 Dec;24(12):1313-21.
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立普妥 ® 降低主要 ASCVD 风险 不受基线时 LDL-C 水平的影响 LDL-C ＜ 3.1mmol/L (120mg/dL ） 主要终点事件 * -37 % LDL-C ≥3.1mmol/L (120mg/dL) 主要终点事件 * -38 % 主要 ASCVD 风险下降两 组间比较无显著差异 （ P=0.96 ） * 主要终点事件包括：急性冠心病事件（心梗包括无症状型心梗、不稳定性心绞痛，急性冠心病死亡、 心脏骤停复苏）、冠脉血管重建术和卒中 ( 致死性和非致死性） Colhoun HM, et al. Lancet. 2004 Aug 21-27;364(9435):685-96.
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CARDS 年龄亚组：立普妥 ® 降低主要 ASCVD 风险不受基线时年龄的影响 在 2 型糖尿病患者中，立普妥 ® 显著降低不同年龄组患者主要 ASCVD 风险 随访时间（年） 累积危险 (%) 立普妥 ® n=572 主要终点事件 * -38 % （ P=0.017 ） * 主要终点事件包括：急性冠心病事件（心梗包括无症状型心梗、不稳定性心绞痛，急性冠心病死亡、 心脏骤停复苏）、冠脉血管重建术和卒中 ( 致死性和非致死性） ≥65 岁 随访时间（年） 累积危险 (%) 立普妥 ® n=856 ＜ 65 岁 主要终点事件 * -37 % （ P=0.019 ） 安慰剂 n=557 安慰剂 n=865 Neil HA, et al. Diabetes Care. 2006 Nov;29(11):2378-84. SLD_LPT_150109_4502 有效期 : 2016 年 1 月 15 日
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CARDS 肾脏亚组：立普妥 ® 降低主要 ASCVD 风 险不受基线时肾功能的影响 CARDS 研究肾脏亚组分析比较立普妥 ® 与安慰剂对糖尿病患者主要心血管事件风险的影响 * 主要终点事件包括：急性冠心病事件（心梗包括无症状型心梗、不稳定性心绞痛，急性冠心病死亡、 心脏骤停复苏）、冠脉血管重建术和卒中 ( 致死性和非致死性） 有蛋白尿 主要终点事件 * -41 % （ P=0.04 ） 无蛋白尿 主要终点事件 * -36 % （ P=0.007 ） eGFR ≥60ml/min/1.73m 2 主要终点事件 * -35 % （ P=0.01 ） eGFR ＜ 60ml/min/1.73m 2 主要终点事件 * -42 % （ P=0.03 ） Colhoun HM, et al. Am J Kidney Dis. 2009 Nov;54(5):810-9.
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CARDS 肾脏亚组：立普妥 ® 肾脏安 全性良好 eGFR 自基线的人均年变化（ ml/min/1.73m 2 ） 伴正常蛋白尿的阿托伐他汀组 伴蛋白尿的阿托伐他汀组 伴正常蛋白尿的安慰剂组 伴蛋白尿的安慰剂组 CARDS 研究肾脏亚组分析比较立普妥 ® 与安慰剂对糖尿病患者 eGFR 的影响 Colhoun HM, et al. Am J Kidney Dis. 2009 Nov;54(5):810-9.
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CARDS 研究证实：立普妥 ® 安全性良好 不良事件 安慰剂组 n=1410 立普妥 ® 组 n=1428 出现 ≥1 个不良事件全因 97.6%97.3% 治疗相关 25.4%23.0% 因不良事件停药全因 10.3%8.5% 治疗相关 3.4%2.9% 出现严重不良事件全因 30.6%29.5% 治疗相关 1.1% 在 2 型糖尿病患者中，立普妥 ® 长期治疗安全性良好 Newman CB, et al. Diab Vasc Dis Res. 2008 Sep;5(3):177-83.
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3B 研究：胆固醇是中国糖尿病危险因素控制 的最薄弱环节 1 N Engl J Med 2010;362:1090-101; 2 CCMR-302-2B Prof, Ji Linong ； 3,National Diabetes Fact Sheet, 2011; 4. Kuznik and Mardekian Cardiovascular Diabetology 2011, 10:31 ； 5 3B 研究 纪立农 治疗人数 / 总人数达标人数 / 总人数 血糖（ HbA1c ＜ 7% ） 血压（＜ 140/90mmHg ） 血脂 (LDL-C ＜ 2.6mmol/L)
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糖尿病综合管理 ABC 胆固醇必须迎头赶上
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血脂管理的重要性 2013 CDS 指南之血脂管理 2015 ADA 指南之血脂管理 内 容
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糖尿病患者每年检测血脂 1 次 膳食管理：减少饱和脂肪、反式脂肪 和胆固醇；增加 n-3 脂肪酸、粘性纤 维和植物固醇 增加体力活动 减重 2013 CDS 指南血脂管理
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降低 LDL-C 为首要目标 2013 CDS 指南血脂管理
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有 CVD 者，使用且 LDL-C 目标为 <1.8mM 无 CVD 者，年龄超过 40 岁，有 1 个以上心血 管危险因素，使用且目标为 <2.6mM 低危者（无 CVD 且 年龄 2.6mM 或具有多项心血管危险因素，使用 他汀且目标为 <2.6mM 2013 CDS 他汀使用指征
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如果最大可耐受剂量的他汀未达到上 述目标， LDL-C 从基线降低 30%-40% 亦 可 2013 CDS 指南
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TG 控制目标为 <1.7mM TG >11.1mM 使用贝特以降低急性胰腺炎 HDL-C 控制目标：男 >1.0mM ；女 >1.3mM 2013 CDS 贝特使用指征
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无法达到降脂目标或不能耐受他汀或 贝特者，可采用其他药物 2013 CDS ：其他降脂药
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血脂管理的重要性 2013 CDS 指南之血脂管理 2015 ADA 指南之血脂管理 内 容
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新诊患者应检测血脂 糖尿病患者每年检测血脂 1 -2 次 2015 ADA 指南之血脂检测 E级E级
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膳食管理：减少饱和脂肪、反式脂肪 和胆固醇；增加 n-3 脂肪酸、粘性纤 维和植物固醇 增加体力活动 减重 2015 ADA 指南血脂管理 A级A级
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TG>1.7mM 和 / 或 HDL-C 低 ( 男 <1.0mM ； 女 <1.3mM) 应强化生活方式干预和血 糖管理 C 级 TG>5.7mM 者应评估继发性高 TG 可能 并考虑药物治疗 C 级 2015 ADA 指南血脂管理
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防治 ASCVD 对糖尿病具有重要意义 他汀是防治糖尿病患者 ASCVD 防治的基石 糖尿病患者他汀治疗逐渐由强调达标转为 分层分级使用 阿托伐他汀是糖尿病他汀治疗的合适选择 小 结
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谢
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